Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2018 - strona 2

04.10.2019
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Progresja nowotworowa następowała najczęściej w wieku 67 lat (mediana), a mediana czasu od włączenia do programu badań przesiewowych do rozpoznania PDAC wynosiła 4,8 roku (zakres od 1,6 do 6,9 lat). Większość bezobjawowych PDAC wykrytych w czasie rutynowych badań przesiewowych kwalifikowała się do całkowitej resekcji – 85% tych pacjentów przeżyło 3 lata. Dla porównania, w tych samych ośrodkach, wśród chorych nie objętych nadzorem, z objawami klinicznymi choroby przed operacją i niecałkowitą resekcją PDAC 3 lata przeżyło 25% pacjentów. W podsumowaniu wyników swojego badania autorzy stwierdzają, że w trakcie 5-letniej obserwacji rak trzustki lub HGD rozwinie się u 7% osób (u 1,6% rocznie) z genetycznie uwarunkowanym zwiększonym ryzykiem raka trzustki. Określone zmiany wykrywane za pomocą badań obrazowych mogą przewidywać progresję do raka. Niemal wszystkie wykryte w ramach badań przesiewowych guzy nowotworowe kwalifikują się do chirurgicznej resekcji, co poprawia przeżywalność pacjentów. Wyniki tego badania przemawiają za zasadnością nadzoru za pomocą EUS i MR u osób obciążonych większym ryzykiem wystąpienia raka trzustki. Warto kontynuować poszukiwania lepszych biomarkerów, aby zwiększyć szansę na wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszej fazie.

Jeszcze większym wyzwaniem jest leczenie chorych na raka trzustki z przerzutami. Ostatnio sugeruje się, że u takich pacjentów zastosowanie chemioterapii złożonej z fluorouracylu, leukoworyny, irynotekanu i oksaliplatyny (FOLFIRINOX) wiąże się z dłuższym przeżyciem niż w przypadku standardowego leczenia gemcytabiną. W jednym z najnowszych badań na ten temat porównano wyniki zmodyfikowanej (zmniejszona dawka irynotekanu) terapii FOLFIRINOX z gemcytabiną jako leczenia adjuwantowego u chorych po resekcji raka trzustki.4 W 77 szpitalach we Francji i w Kanadzie 493 chorych po resekcji raka trzustki (pN0 – bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych) przydzielono losowo do leczenia przez 24 tygodnie zmodyfikowanym zestawem leków FOLFIRINOX albo gemcytabiną. W ciągu 33,6 miesiąca obserwacji (mediana) czas przeżycia bez wznowy raka trzustki wyniósł 21,6 miesiąca (mediana) wśród chorych leczonych zgodnie ze zmodyfikowanym schematem FOLFIRINOX i 12,8 miesiąca (mediana) w grupie leczonych gemcytabiną, a ryzyko zdarzeń związanych z rakiem, wystąpienie kolejnego raka lub zgonu w pierwszej grupie było mniejsze (HR 0,58; 95% CI: 0,46–0,73). Po 3 latach odsetek chorych bez wznowy raka trzustki wyniósł 39,7% w grupie leczonych według zmodyfikowanego schematu FOLFIRINOX i 21,4% w grupie leczonych gemcytabiną. Łączny, również z przypadkami nawrotu raka, czas przeżycia w grupie leczonych zgodnie ze zmodyfikowanym schematem FOLFIRINOX wynosił 54,4 miesiąca (mediana), a w grupie otrzymujących gemcytabinę 35 miesięcy (mediana); ryzyko zgonu w pierwszej grupie było mniejsze (HR 0,64; 95% CI: 0,48–0,86). Po 3 latach łączny odsetek przeżyć wynosił odpowiednio 63,4% i 48,6%, objawy niepożądane (w stopniu 3 lub 4) wystąpiły u 75,9% i 52,9% chorych. Spośród leczonych gemcytabiną jeden chory zmarł w wyniku toksyczności terapii (śródmiąższowe zapalenie płuc). W podsumowaniu wyników badania autorzy stwierdzili, że zastosowanie zmodyfikowanego schematu FOLFIRINOX skutkowało znacznie dłuższym przeżyciem niż zastosowanie gemcytabiny, kosztem częstszego występowania objawów toksycznych. Opublikowanie wyników tego badania klinicznego w tak prestiżowym czasopiśmie jak „The New England Journal of Medicine”, jest kulminacją trwającej od ponad dekady pracy grupy klinicystów. Uzyskane wyniki można uznać za godne szczególnej uwagi i przełomowe, ponieważ zmieniają one standardy postępowania u chorych z resekcyjnym rakiem trzustki.

Aktualnie trwają badania kliniczne z przedoperacyjnym zastosowaniem terapii FOLFIRINOX u chorych na raka trzustki – w celu zmniejszenia stopnia zaawansowania choroby i leczenia ewentualnych mikroprzerzutów (niewykrywalnych w standardowych badaniach klinicznych). Oczekuje się, że zwiększy to szanse na resekcję R0 (resekcję doszczętną: zarówno w ocenie chirurga [makroskopowo], jak i patologa [mikroskopowo]) i – w połączeniu z zastosowaniem FOLFIRINOX również po leczeniu operacyjnym – w jeszcze większym stopniu wydłuży przeżycie chorych na raka trzustki.

Rozwijanie strategii postępowania w celu wykrycia sporadycznego (bez dziedziczonego podłoża genetycznego) raka trzustki na jak najwcześniejszym etapie jest niezwykle ważne dla poprawy przeżywalności chorych na ten nowotwór. Jedyną znaną grupą obciążoną zwiększonym ryzykiem sporadycznego raka trzustki są osoby w wieku ≥50 lat ze świeżo rozpoznaną cukrzycą (new-onset diabetes – NOD). W porównaniu z populacją ogólną, tacy chorzy są obciążeni 3–8-krotnie większym ryzykiem raka trzustki w ciągu 3 lat od rozpoznania NOD (dotyczy to 1% chorych). Obecnie nie ma metody pozwalającej na odróżnienie NOD typu 2 od NOD związanej z rakiem trzustki. Niedawno przedstawiono model oceny ryzyka raka trzustki u chorych z NOD.5 Retrospektywnie zebrano wyniki 4 różnych kohort chorych (n = 1561) z NOD.

Do modelu włączono 3 parametry najsilniej skojarzone z rakiem trzustki: zmianę masy ciała, zmianę stężenia glukozy we krwi i wiek w momencie rozpoznania cukrzycy. Model nazwano Enriching New-Onset Diabetes for Pancreatic Cancer (ENDPAC). Wartości punktowe przyznaje się w każdej z 3 wymienionych powyżej kategorii, na przykład: w przypadku glikemii <100 mg/dl 1 punkt, a >160 mg/dl – 5 punktów; przy utracie masy ciała ≥6 kg – 6 punktów, a przy zwiększeniu masy ciała o ≥6 kg odejmuje się 6 punktów (odpowiednio punktuje się także pośrednie zmiany masy ciała, dodając lub odejmując 2 punkty za każde 2 kg); za wiek ≤59 lat odejmuje się 1 punkt, 0 punktów przyznaje się za wiek w przedziale 60–69 lat oraz dodaje się 1 punkt za wiek ≥70 lat. Model poddano walidacji na kohorcie 1096 chorych z cukrzycą. Wśród nich u 9 chorych (0,82%) rozpoznano raka trzustki w ciągu 3 lat od rozpoznania NOD. W walidowanej kohorcie wynik ≥3 punktów zidentyfikował 7 spośród 9 chorych na raka trzustki. Fałszywie dodatni wynik ENDPAC stwierdzano u pacjentów bez raka trzustki, lecz najczęściej po niedawno przebytej kortykoterapii lub chorych na inny nowotwór. Wynik ENDPAC ≤0 (u 49% chorych) oznaczał wyjątkowo małe ryzyko raka trzustki. Podsumowując wyniki tego badania, autorzy stwierdzili, że model ENDPAC pozwala ocenić ryzyko wystąpienia raka trzustki u chorych z NOD. Konieczna jest teraz jego walidacja w większej kohorcie pacjentów. W przypadku pozytywnej walidacji chorzy „wskazani” przez ten model będą wymagali starannej diagnostyki (głównie badań obrazowych – EUS i MR), aby jak najwcześniej wykryć u nich raka trzustki.

Zapamiętaj

• Śmiertelność z powodu niewydolności narządów w przebiegu OZT wynosi około 30%. U około 45% chorych z martwiczą postacią OZT rozwija się niewydolność co najmniej jednego narządu. U chorych z martwiczym OZT wczesna i przetrwała niewydolność narządowa nie wiąże się ze śmiertelnością większą niż przetrwała niewydolność narządowa rozwijająca się w późniejszym okresie choroby. Nie wykazano również związku między czasem trwania niewydolności narządowej w OZT a ryzykiem zgonu. Długotrwała niewydolność narządu nie zmniejsza szans chorych na przeżycie.
• Wykonywanie co 3–12 miesięcy (częstotliwość zależna od stwierdzanych zmian) EUS z MR i/lub TK u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na nowotwór trzustki zwiększa szanse na wczesne wykrycie nowotworu i jego leczenie operacyjne, co poprawia przeżywalność chorych.
• Chorzy w wieku ≥50 lat ze świeżo rozpoznaną cukrzycą są obciążeni 3–8-krotnie większym ryzykiem raka trzustki w ciągu 3 lat od rozpoznania. Model Enriching New-Onset Diabetes for Pancreatic Cancer (ENDPAC) pozwala ocenić ryzyko wystąpienia raka trzustki u takich chorych i wskazać osoby, które wymagają wykonania badań obrazowych (EUS, MR) w celu wczesnego wykrycia raka.

Piśmiennictwo:

1. Schepers N.J., Bakker O.J., Besselink M.G. i wsp.; Dutch Pancreatitis Study Group: Impact of characteristics of organ failure and infected necrosis on mortality in necrotising pancreatitis. Gut, 2018; doi: 10.1136/gutjnl-2017-314 657 [epub ahead of print]
2. Gaiser R.A., Halimi A., Alkharaan H. i wsp.: Enrichment of oral microbiota in early cystic precursors to invasive pancreatic cancer. Gut, 2019; doi: 10.1136/gutjnl-2018-317 458 [epub ahead of print]
3. Canto M.I., Almario J.A., Schulick R.D. i wsp.: Risk of neoplastic progression in individuals at high risk for pancreatic cancer undergoing long-term surveillance. Gastroenterology, 2018; 155: 740–751
4. Conroy T., Hammel P., Hebbar M. i wsp.; Canadian Cancer Trials Group and the Unicancer-GI–PRODIGE Group: FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. N. Engl. J. Med., 2018; 379: 2395–2406
5. Sharma A., Kandlakunta H., Nagpal S.J.S. i wsp.: Model to Determine Risk of Pancreatic Cancer in Patients With New-Onset Diabetes. Gastroenterology, 2018; 155: 730–739

strona 2 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.