Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii

29.05.2020
lek. Mateusz Szmit1, dr n. med. Marek Bugajski1,3, dr hab. n. med. Michał F. Kamiński prof. CMKP i COI1-4
1 Klinika Onkologii Gastroenterologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa, 2 Centrum Profilaktyki Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa, 3 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, 4 Department of Health Management and Health Economics, University of Oslo, Oslo, Norwegia

Jak cytować: Szmit M., Bugajski M., Kamiński M.F.: Przygotowanie jelita grubego do kolonoskopii. Omówienie wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2019. Med. Prakt., 2020; 3: 68–77

Skróty: BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) – skala Boston oczyszczenia jelita, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, GFR (glomerular filtration rate) – przesączanie kłębuszkowe, MCSP (magnesium citrate and sodium picosulphate) – cytrynian magnezu i pikosiarczan sodu, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, NYHA – New York Heart Association, OSP (oral sodium phosphate) – doustny roztwór fosforanów sodu, OSS (oral sulfate solution) – doustny roztwór siarczanów, PEG (polyethylene glycol) – glikol polietylenowy, RCT (randomized controlled trials) – badanie z randomizacją

Wprowadzenie

Kolonoskopię uznaje się za złoty standard w diagnostyce chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto ma ona zastosowanie w profilaktyce raka jelita grubego (jest to obecnie najczęstsze wskazanie do kolonoskopii na świecie), a także jest uznaną metodą leczniczą, przede wszystkim w usuwaniu zmian prekursorowych raka jelita grubego oraz polipów z utkaniem raka. Aby badanie endoskopowe całego jelita grubego było wykonane prawidłowo, a jego wynik był wiarygodny, konieczne jest właściwe przygotowanie jelita. Badania wykazały, że nieodpowiednie przygotowanie prowadzi do przeoczenia gruczolaków (w tym nawet ≥1 cm),1 co zmniejsza skuteczność badania (szczególnie gdy przeprowadza się je w ramach badań przesiewowych).2 Znacznie częściej nie udaje się też w takim przypadku wykonać pełnej kolonoskopii (z osiągnięciem kątnicy), a pacjent podczas badania odczuwa większy dyskomfort.3,4 Ze względu na konieczność powtórzenia badania nieodpowiednie przygotowanie zwiększa koszty opieki medycznej.5 Z tych powodów European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) uznało odsetek kolonoskopii wykonanych przy odpowiednim oczyszczeniu jelita za jeden z parametrów jakości tego badania.6 Jakość przygotowania jelita ocenia się podczas badania, używając do tego zwalidowanych skal. Najbardziej rozpowszechniona jest skala Boston (BBPS), w której ocenia się stopień oczyszczenia każdego z 3 segmentów jelita w skali 0–3, a o odpowiednim przygotowaniu do badania świadczy uzyskanie ≥6 punktów (czyli ≥2 pkt za każdy segment) – rycina 1.


Ryc. 1. Oczyszczenie jelita w skali Boston: A – 0 pkt, B – 1 pkt, C – 2 pkt, D – 3 pkt

Wszystkie powyższe argumenty przemawiają za koniecznością ujednolicenia zaleceń dotyczących sposobu przygotowania pacjenta do badania przekazywanych przez lekarza kierującego (najczęściej lekarza podstawowej opieki zdrowotnej), czemu mają służyć omawiane wytyczne ESGE.7 Właściwe przygotowanie jelita grubego do badania nie ogranicza się przy tym do wyboru odpowiedniego środka oczyszczającego, ale obejmuje również udzielenie pacjentowi adekwatnej informacji o konieczności stosowania specjalnej diety i przyjmowania środka przeczyszczającego w odpowiednim schemacie. Te aspekty zostaną omówione poniżej.
Wytyczne opracowano, używając metodologii GRADE. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę (zalecenie silne [S] lub słabe [Sł]) i kategorię jakości danych (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] lub bardzo niska [BN]) według klasyfikacji GRADE.

Dieta

Zalecenie

ESGE zaleca stosowanie diety ubogoresztkowej w dniu poprzedzającym kolonoskopię [S/U].

Komentarz

Dotychczas w ramach przygotowania do kolonoskopii zalecano dietę płynną lub ubogoresztkową. Ostatnie badania wskazują, że dieta płynna nie powoduje lepszego przygotowania jelita do badania niż dieta ubogoresztkowa, a przez to, że jest gorzej tolerowana przez pacjentów (zatem nieprzestrzegana), przynosi gorsze efekty. Osoby stosujące dietę ubogoresztkową chętniej deklarują ewentualne powtórzenie przygotowania oraz lepiej znoszą zarówno przygotowanie do badania, jak i samo badanie. Wszystko to przemawia za wyborem diety ubogoresztkowej.
Dietę ubogoresztkową należy stosować przez dobę przed planowanym badaniem (z wyłączeniem sytuacji szczególnych opisanych dalej). Do produktów dozwolonych zalicza się między innymi: obrane i pozbawione pestek owoce (np. jabłka), gotowane warzywa (np. marchew), sery, mięso, ryby i białe pieczywo. Produkty zakazane to: pełnoziarniste pieczywo, brązowy ryż, musli, siemię lniane, mak, grzyby, a także owoce pestkowe (kiwi, truskawki itp.).

Informacja o przygotowaniu do badania

Zalecenia


1. ESGE zaleca przekazywanie pacjentom rozszerzonych instrukcji przygotowania jelita do badania [S/U].
2. ESGE zaleca udzielanie szczegółowych ustnych lub pisemnych instrukcji pacjentom hospitalizowanym oraz opiekującemu się nimi personelowi [S/U].

Komentarz

Udzielenie pacjentom przed badaniem endoskopowym rozszerzonych instrukcji dotyczących przygotowania do badania – składających się z informacji pisemnych, w postaci ulotek, obrazków, informatorów, aplikacji telefonicznych, komunikatów SMS czy filmów – zwiększa gotowość pacjenta do powtórzenia przygotowania do kolonoskopii, poprawia jego jakość, a zarazem zwiększa skuteczność intubacji kątnicy i przekłada się na lepszą tolerancję badania. Ze strony internetowej Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego (http://pbp.org.pl/) można pobrać ulotki informacyjne dotyczące przygotowania do kolonoskopii, uwzględniające kilka najpopularniejszych preparatów stosowanych w tym celu. Z naszego doświadczenia wynika, że poza instrukcją pisemną/obrazkową zasadnicze znaczenie ma krótka rozmowa instruktażowa, przeprowadzona przez wykwalifikowany personel medyczny (niekoniecznie lekarza czy pielęgniarkę), podczas której omawia się z pacjentem zarówno sposób przygotowania do kolonoskopii, jak i możliwe reakcje pojawiające się w trakcie przyjmowania preparatu.

Sposób podawania preparatu

Zalecenia

1. ESGE zaleca przygotowanie jelita preparatem przeczyszczającym w dawce podzielonej [S/W].
2. ESGE zaleca rozpoczęcie przyjmowania 2. porcji preparatu w ciągu 5 godzin poprzedzających badanie, a zakończenie ≥2 godziny przed badaniem [S/U].
3. ESGE dopuszcza podanie pełnej dawki preparatu przeczyszczającego w dniu badania, jeśli planuje się je w godzinach popołudniowych [S/W].

Komentarz

Aktualne metaanalizy jednoznacznie potwierdzają większą skuteczność preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej (w przeddzień i w dniu badania) w porównaniu z przyjmowaniem całej dawki w przeddzień badania, niezależnie od rodzaju środka przeczyszczającego. Skuteczność przekłada się nie tylko na stopień oczyszczenia jelita (dzięki zastosowaniu dawki podzielonej jest ono znamiennie częściej odpowiednio przygotowane niż w przypadku podania preparatu w dawce niepodzielonej), ale także na zwiększenie wskaźnika wykrywania gruczolaków czy wskaźnika wykrywania polipów, szczególnie w prawej połowie okrężnicy, oraz deklarowaną przez pacjenta gotowość do powtórzenia przygotowania. Dawka jednorazowa pozostaje akceptowalną alternatywą jedynie w przypadku kolonoskopii wykonywanej w godzinach popołudniowych – wówczas pełną dawkę preparatu przeczyszczającego można podać rano w dniu badania.
Poza sposobem podania preparatu do oczyszczenia jelita (w dawce pojedynczej lub podzielonej) zasadnicze znaczenie ma odstęp między zakończeniem jego przyjmowania a samym badaniem. Zbyt krótki skutkuje pozostawieniem istotnej objętości środka oczyszczającego i treści w jelicie; zbyt duży z kolei powoduje, że nowa treść zdąży napłynąć z jelita cienkiego, czego efektem również jest nieodpowiedni stopień oczyszczenia. Najlepsze przygotowanie jelita uzyskuje się, gdy odstęp między przyjęciem ostatniej dawki preparatu przeczyszczającego a badaniem wynosi 3–5 godzin (analiza 29 RCT wykazała, że optymalny jest dokładnie 3-godzinny odstęp). Także w przypadku badania wykonywanego w sedacji czy znieczuleniu ogólnym uznaje się za bezpieczne zalecenie co najmniej 2-godzinnego odstępu między zakończeniem przyjmowania preparatu przeczyszczającego (i jakichkolwiek płynów) a znieczuleniem ogólnym (zgodnie z zaleceniami American Society of Anesthesiologists).8
Zalecenia dotyczące diety, sposobu podania preparatu oraz ewentualnych środków pomocniczych podsumowano na rycinie 2.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 2. Schemat przygotowania jelita do badania z uwzględnieniem diety i stosowania preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej

Środki dodatkowe

Zalecenia

1. ESGE sugeruje dodanie doustnie simetykonu do przygotowania jelita do badania [Sł/U].
2. ESGE nie sugeruje rutynowego stosowania leków prokinetycznych w celu przygotowania jelita grubego do kolonoskopii [Sł/N].
3. ESGE zaleca niestosowanie rutynowo wlewek doodbytniczych w celu przygotowania jelita grubego do kolonoskopii [S/U].

Komentarz

Leki prokinetyczne nie mają istotnego wpływu na efekt przeczyszczający ani nie pozwalają zmniejszyć objętości środka przeczyszczającego. Podobne stanowisko dotyczy stosowania dodatkowych wlewek doodbytniczych podczas przygotowania do badania. Rozważyć można natomiast wykorzystanie preparatów zawierających simetykon, który wprawdzie nie wpływa istotnie na jakość przygotowania do badania i efektywność wykrywania zmian, ale zmniejsza ilość piany na powierzchni błony śluzowej jelita (co ogranicza potrzebę dodatkowych manewrów czyszczących w trakcie badania i ułatwia interpretację obrazu), a także (co wynika z niektórych badań) zmniejsza częstość występowania skutków niepożądanych przygotowania. Najczęściej podaje się simetykon według schematu: 80 mg wieczorem w dniu poprzedzającym badanie i 80 mg rano w dniu badania. Istnieją również preparaty złożone, zawierające środek przeczyszczający i simetykon.
Warto wspomnieć, że zarówno ESGE, jak i producenci endoskopów przestrzegają przed podawaniem podczas badania roztworu simetykonu przez kanał wodno-powietrzny endoskopu. Jeśli jest taka potrzeba – roztwór simetykonu o najmniejszym skutecznym stężeniu należy podawać przez kanał biopsyjny. Resztki simetykonu mogą się przyczyniać do powstawania biofilmu w kanale endoskopu (kanał wodno-powietrzny, w przeciwieństwie do biopsyjnego, nie podlega przed dezynfekcją mechanicznemu czyszczeniu szczotką).
RCT wykazały, że wlewki doodbytnicze nie poprawiają jakości przygotowania jelita do badania, zmniejszają natomiast akceptację procedury przygotowania do badania przez pacjenta.

Wybór środka przeczyszczającego

Zalecenia

1. ESGE zaleca stosowanie roztworów glikolu polietylenowego (PEG) o dużej lub małej objętości, jak również środków niezawierających PEG, ale o potwierdzonej klinicznie skuteczności oczyszczenia jelita. Dla pacjentów zagrożonych wystąpieniem zaburzeń wodno-elektrolitowych preparat powinno się dobierać indywidualnie [S/U]. 2. ESGE nie zaleca rutynowego stosowania doustnego roztworu fosforanu sodu w celu przygotowania jelita do badania [S/N].

Komentarz

Charakterystykę wszystkich niżej omówionych preparatów przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Charakterystyka preparatów oczyszczających dostępnych w Polsce
PreparatSkuteczność Przeciwwskazania/środki ostrożności
roztwór PEG o dużej objętości preparat referencyjny
preferowany w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego i u kobiet w ciąży
duża objętość preparatu do wypicia wiąże się z częstszą nietolerancją
należy zachować szczególną ostrożność u osób przyjmujących leki moczopędne
roztwór PEG o małej objętości + askorbinianstopień oczyszczenia nie gorszy w porównaniu z roztworem PEG o dużej objętości, lepsza tolerancjaprzeciwwskazany u pacjentów z fenyloketonurią lub niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
należy zachować szczególną ostrożność u osób z chorobami serca lub nerek
roztwór PEG o małej objętości + cytrynian + simetykonstopień oczyszczenia jelita i bezpieczeństwo podobne jak w przypadku 4 l PEG, ale lepsza tolerancja przeciwwskazany w niewydolności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2), zastoinowej niewydolności serca (NYHA III i IV), niestabilnej dławicy piersiowej i ostrym zawale serca
MCSPskuteczność podobna w porównaniu z roztworem PEG o małej objętości z dodatkiem askorbinianu, lepsza tolerancjaprzeciwwskazane w zastoinowej niewydolności serca, rabdomiolizie, chorobie wrzodowej, hipermagnezemii, niewydolności nerek
należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia hiponatremii
OSS alternatywa dla innych preparatów o małej objętości, podobna skuteczność i tolerancja przeciwwskazany w zastoinowej niewydolności serca, niewydolności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2), u pacjentów z wodobrzuszem, a także w chorobach zapalnych jelit
OSP niezalecany przypadki ostrej ciężkiej niewydolności nerek
GFR – przesączanie kłębuszkowe, MCSP – cytrynian magnezu i pikosiarczan sodu, NYHA – New York Heart Association, OSP – doustny roztwór fosforanów sodu, OSS – doustny roztwór siarczanów, PEG – glikol polietylenowy

Roztwór glikolu polietylenowego (PEG) o dużej objętości. Ostatnie metaanalizy potwierdziły przewagę roztworów PEG o dużej objętości (≥3 l) nad roztworami PEG o małej objętości (<2 l) oraz roztworami PEG o małej objętości z dodatkiem środków wspomagających. Z drugiej strony, RCT porównujące bezpośrednio roztwór PEG o dużej objętości z roztworami o małej objętości wykazały, że preparaty te są nie gorsze od roztworu o dużej objętości. Przewagę tę obserwowano w przypadku stosowania dawek podzielonych. Mimo bezpośredniego działania preparatu na wchłanianie jelitowe wody i sodu nie odnotowano, aby preparaty PEG istotnie wpływały na stężenie elektrolitów w organizmie, dlatego uważa się je za bezpieczne u osób z upośledzeniem czynności nerek, marskością wątroby oraz z zaburzeniami elektrolitowymi w wywiadzie. Roztwory PEG o dużej objętości są natomiast gorzej tolerowane przez pacjentów niż roztwory o małej objętości.
Roztwór glikolu polietylenowego (PEG) o małej objętości z askorbinianem. W celu poprawy tolerancji roztworu PEG wprowadzono 2-litrowy roztwór PEG z dodatkiem askorbinianu. RCT porównujące skuteczność przygotowania z użyciem 4 l roztworu PEG wykazały, że skuteczność przygotowania jelita (w tym oczyszczenie prawej połowy okrężnicy) nie jest gorsza, przy istotnie mniejszych skutkach niepożądanych (nudnościach i wymiotach) i większej gotowości pacjenta do powtórzenia przygotowania jelita tym sposobem.
Preparatów tych nie zaleca się u osób z fenyloketonurią, niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, niewydolnością serca w klasie NYHA >II lub istotnie upośledzoną czynnością nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2).
Roztwór glikolu polietylenowego (PEG) o małej objętości z cytrynianem. Preparaty PEG zawierające cytrynian i simetykon cechują się lepszą tolerancją od roztworów PEG o dużej objętości i podobną skutecznością, bezpieczeństwem (także pod względem wpływu na stężenia elektrolitów), przestrzeganiem przez pacjenta procedury przygotowania jelita oraz taką samą gotowością do powtórzenia przygotowania tym preparatem jak w przypadku PEG z askorbinianem.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.