Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zalecenia Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące opieki hepatologicznej w czasie pandemii COVID-19 - strona 2

26.06.2020
dr hab. n. med. Ewa Wunsch1, dr n. med. Marcin Krawczyk2,3, prof. dr hab. n. med. Tomasz Mach4, dr hab. n. med. Maciej Jabłkowski prof. UM5, prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz1,6, prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb7

Osoby z marskością wątroby należą do grupy zwiększonego ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu COVID-19.15 Z tego powodu należy z jednej strony dążyć u nich do zmniejszenia prawdopodobieństwa zakażenia SARS-CoV-2, zalecając chorym ograniczenie kontaktów społecznych, z drugiej zaś dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić im ciągłość opieki hepatologicznej z wykorzystaniem systemów telemedycyny. W razie wskazań należy wdrożyć profilaktykę spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej i encefalopatii wątrobowej.8

Rak wątrobowokomórkowy

Zaleca się utrzymanie dotychczasowego schematu postępowania, łącznie z onkologicznym leczeniem systemowym oraz kwalifikacją do przeszczepienia wątroby. Jeśli to możliwe, ambulatoryjne wizyty kontrolne należy zaplanować w systemie telemedycznym.8

Postępowanie w razie dekompensacji przewlekłej choroby wątroby

Pacjenci z przewlekłą zaawansowaną chorobą wątroby, u których dochodzi do dekompensacji jej czynności w postaci nasilonej encefalopatii, wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne w warunkach domowych lub krwotoku z żylaków przełyku/żołądka, wymagają hospitalizacji w trybie pilnym w celu zastosowania właściwego leczenia. Dotyczy to również pacjentów z PSC i objawami bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych, którzy wymagają szybkiego wdrożenia antybiotykoterapii i interwencji endoskopowej. W takich przypadkach zaleca się standardowe leczenie z ograniczeniem, w miarę możliwości, liczby procedur inwazyjnych. Zgodnie z ustawowymi zasadami organizacyjnymi pracy ośrodków medycznych w czasie pandemii leczy się takich chorych w szpitalach, które nie przyjmują pacjentów z potwierdzoną COVID-19. Organizatorzy opieki zdrowotnej powinni dołożyć starań, by po wypisie ze szpitala zapewnić chorym ciągłość opieki z wykorzystaniem systemów telemedycznych.

Przeszczepienie wątroby

Zalecenia dotyczące przeszczepiania narządów sformułowano w dokumencie „Stanowisko Poltransplantu dotyczące wykorzystania narządów, tkanek i komórek innych niż komórki krwiotwórcze do przeszczepienia w związku z zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2 (2020.03.22.)”.28 Dokument ten reguluje kwestie związane z wykonywaniem transplantacji wątroby w czasie pandemii SARS-CoV-2. Między innymi wyłącza on szpitale jednoimienne z pobierania narządów i tkanek oraz zaleca wykonanie testu RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (TKWR) płuc u wszystkich dawców. Dopuszcza się pobranie i przeszczepienie narządu od zmarłego dawcy o nieznanym statusie w zakresie SARS-CoV-2 pod warunkiem ujemnego wywiadu epidemiologicznego i klinicznego oraz nieobecności typowych zmian w TKWR płuc. Dokument zaleca wykonanie badania RT-PCR u biorcy, ale zakłada, że w wielu przypadkach wynik nie będzie dostępny przed przeszczepieniem i nie stanowi to przeciwwskazania do wykonania zabiegu.

Pacjenci po przeszczepieniu wątroby

Ogólne zalecenia opierają się na zdroworozsądkowym podejściu do funkcjonowania w okresie pandemii SARS-CoV-2 i obejmują częste i dokładne mycie rąk, unikanie większych zgromadzeń i kontaktów z osobami z objawami zakażenia, a także rezygnację z podróży. Należy zredukować do niezbędnego minimum liczbę konsultacji w poradni transplantacyjnej. Nie powinno się zmniejszać dawek ani odstawiać leków immunosupresyjnych u pacjentów o nieznanym statusie w zakresie SARS-CoV-2.27 U chorych z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 zaleca się podjęcie leczenia COVID-19. U tych chorych, którzy przyjmują duże dawki GKS, należy je zmniejszyć, ale w taki sposób, żeby nie wywołać objawowej niewydolności nadnerczy. W razie wystąpienia gorączki, pogorszenia czynności płuc oraz limfopenii można rozważyć zmniejszenie dawki (ale nie całkowite odstawienie) azatiopryny, mykofenolanu mofetylu i inhibitorów kalcyneuryny.27 Nie należy również odstępować od wdrażania terapii immunosupresyjnej w epizodach ostrego odrzucania narządu.

Manifestacje wątrobowe COVID-19

Wpływ SARS-CoV-2 na funkcje wątroby opisano po raz pierwszy w analizie chorych z Wuhanu, która wykazała nieprawidłowe wyniki badań oceniających czynność wątroby u 43 spośród 99 chorych na COVID-19.29 W innych dużych grupach chorych na COVID-19 obserwowano uszkodzenie wątroby podczas hospitalizacji (u 15–21,5% badanych), w szczególności w ciągu pierwszych 2 tygodni po przyjęciu,30,31 a nawet ostrą niewydolność wątroby (u 15,4%)32. Zaburzenia czynności wątroby występują u co najmniej 1/3 zakażonych SARS-CoV-2 leczonych na oddziale intensywnej terapii (OIT): u tych chorych odnotowywano wiele nieprawidłowości (m.in. zwiększoną aktywność aminotransferaz, GGT, LDH, kinazy kreatynowej oraz zwiększone stężenie bilirubiny i wydłużony czas protrombinowy).1,30,33 Wydaje się, że chorzy z nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby przy przyjęciu do szpitala są obarczeni większym ryzykiem progresji COVID-19 do ciężkiej postaci, dłuższego czasu hospitalizacji,30,34 a nawet pobytu na OIT lub zgonu35. Ponadto cięższa postać kliniczna COVID-19 jest czynnikiem predysponującym do uszkodzenia wątroby. Wrotami wnikania SARS-CoV-2 do komórki jest ACE2. Ekspresję ACE2 stwierdzono również w wątrobie, głównie w cholangiocytach, a w mniejszym stopniu w hepatocytach.6 Stwarza to możliwość bezpośredniego uszkodzenia tkanki wątroby w przebiegu COVID-19, chociaż ciężkie zmiany histopatologiczne są rzadkie.36 Obserwowane pogorszenie funkcji wątroby może być jednak również efektem złożonych reakcji ogólnoustrojowych wywoływanych przez zakażenie wirusowe, które obejmują zapalenie i uwalnianie cytokin, silną odpowiedź immunologiczną, zaburzenia w układzie krzepnięcia, niedokrwienie i niedotlenienie wątroby oraz sepsę.3 Uszkodzenie wątroby może być ponadto wynikiem przyjmowania leków stosowanych w leczeniu SARS-CoV-2: potencjalnie hepatotoksycznych leków przeciwwirusowych, a także antybiotyków wdrażanych w celu zapobiegania nadkażeniom bakteryjnym lub ich leczenia, leków przeciwgorączkowych i GKS. U chorych przyjętych do szpitala w Shenzhen w Chinach leczenie lopinawirem z rytonawirem zwiększało prawdopodobieństwo uszkodzenia wątroby.30 Obserwacja ta jest zbieżna z wynikami retrospektywnego badania, które wykazało, że nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby były częstsze wśród osób otrzymujących lopinawir z rytonawirem.34
W związku z tym zaleca się monitorowanie czynności wątroby u wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19, a szczególnie u chorych leczonych potencjalnie hepatotoksycznymi lekami przeciwwirusowymi. Ponadto u osób, u których stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 i nieprawidłowości w zakresie czynności wątroby, należy przeprowadzić badania w kierunku innych niż COVID-19 przyczyn takiego stanu, w tym współistniejącej przewlekłej choroby wątroby.

Wnioski końcowe

Podstawowym problemem pacjentów w czasie pandemii COVID-19 jest utrudniony dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Istnieją uzasadnione obawy, że w razie długotrwałego ograniczenia realizacji planowych badań i zabiegów zwiększy się liczba powikłań, których można by uniknąć, gdyby chory otrzymał pomoc medyczną we właściwym czasie. Dlatego w najbliższym czasie, mimo prawdopodobnie nadal utrzymującego się zagrożenia epidemiologicznego, będzie konieczne przywrócenie pełnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. W związku z tym niezbędne jest opracowanie długoterminowej strategii organizacji systemu ochrony zdrowia w stanie utrzymującego się zagrożenia epidemiologicznego oraz wdrożenie ogólnych wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami w zakresie opieki ambulatoryjnej i lecznictwa szpitalnego, w tym opieki hepatologicznej, w przypadku konieczności czasowego zamknięcia poradni i oddziałów specjalistycznych z powodu pandemii COVID-19.

Zapamiętaj

Ambulatoryjna opieka hepatologiczna

  • Ograniczenie osobistych wizyt w placówkach ochrony zdrowia do sytuacji, które tego bezwzględnie wymagają.
  • Realizacja planowych wizyt poprzez konsultacje telemedyczne.
  • Współpraca z lekarzem POZ w zakresie kontynuacji leczenia specjalistycznego i realizacji kontrolnych badań laboratoryjnych.
Lecznictwo szpitalne
  • Ograniczenie przyjęć do przypadków ze wskazań pilnych i nagłych.
  • Skrócenie czasu hospitalizacji do niezbędnego minimum.
  • Przy przyjęciu ocena pod kątem ryzyka zakażenia, a w razie wątpliwości wykonanie testów w kierunku SARS-CoV-2.
Procedury medyczne
  • Preferowana realizacja procedur w warunkach ambulatoryjnych po uprzedniej ocenie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2.
  • Ograniczenie planowych procedur hepatologicznych do koniecznych przypadków:
    – ultrasonograficzne badania przesiewowe w kierunku raka wątrobowokomórkowego u chorych z marskością wątroby w klasie B i wczesnej C wg Childa i Pugha niezależnie od etiologii, a także w klasie A na podłożu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, hemochromatozy lub niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby ze współistniejącą cukrzycą typu 2 oraz u wszystkich chorych ze zwiększającym się stężeniem α-fetoproteiny w surowicy
    – rezonans magnetyczny u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych w razie podejrzenia raka dróg żółciowych, kamicy przewodowej lub ropnia wątroby
    – endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jako badanie przesiewowe w kierunku żylaków przełyku u chorych z dużym nadciśnieniem wrotnym (wodobrzusze, powiększenie śledziony, wynik elastografii ≥20 kPa lub liczba płytek krwi ≤150 000/µl) oraz u chorych po przebytym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego
    – zabiegi endoskopowe ze wskazań pilnych (krwawienia z przewodu pokarmowego, bakteryjne zapalenie dróg żółciowych, objawowa kamica przewodowa) i w ramach kontynuacji leczenia (np. usunięcie w zaplanowanym terminie samorozprężalnej protezy z dróg żółciowych)
    – badania i zabiegi w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego oraz kwalifikacji do przeszczepienia wątroby.
  • Preferowana farmakologiczna, a nie endoskopowa profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku i/lub żołądka u chorych z grupy małego ryzyka oraz dobrze tolerujących duże dawki ß-blokerów
  • Biopsję wątroby można odroczyć u chorych z podejrzeniem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) lub etiologicznie niejasną i nieco zwiększoną aktywnością aminotransferaz (ALT <200 IU/l) oraz w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby, gdy rozpoznanie tej choroby na podstawie interpretacji obrazu klinicznego i badań immunologicznych jest bardzo prawdopodobne.
Przewlekłe choroby wątroby
  • Chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby, szczególnie z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby z towarzyszącymi składowymi zespołu metabolicznego, niewyrównaną marskością wątroby oraz poddani leczeniu immunosupresyjnemu, zwłaszcza z zastosowaniem glikokortykosteroidów, należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.
  • Zaleca się kontynuowanie dotychczas stosowanego leczenia przeciwwirusowego u chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.
  • Zaleca się kontynuowanie dotychczasowego leczenia immunosupresyjnego u chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Transplantacja wątroby
  • W przypadku przeszczepienia wątroby zaleca się wykonanie testu RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 i TKWR płuc u wszystkich dawców.
  • Zaleca się wykonanie badania w kierunku SARS-CoV-2 u biorcy, ale brak wyniku badania przed przeszczepieniem nie stanowi przeciwwskazania do wykonania zabiegu.
  • U pacjentów po przeszczepieniu wątroby, którzy przyjmują duże dawki GKS, należy ostrożnie zmniejszyć dawkowanie.
Zakażenie SARS-CoV-2 a choroba wątroby
  • U wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 należy monitorować czynność wątroby, w szczególności u osób leczonych potencjalnie hepatotoksycznymi lekami przeciwwirusowymi.
  • U chorych na COVID-19, u których się stwierdza nieprawidłowości w zakresie czynności wątroby, należy przeprowadzić badania w kierunku innych niż SARS-CoV-2 przyczyn, w szczególności współistniejącej przewlekłej choroby wątroby.
  • W razie wystąpienia objawów zakażenia SARS-CoV-2 należy rozważyć zmniejszenie dawek leków immunosupresyjnych, w szczególności u pacjentów z limfopenią przyjmujących leki z grupy antymetabolitów (azatiopryna, 6-merkaptopuryna).
  • Leki biologiczne stosowane w COVID-19 o ciężkim przebiegu, takie jak tocilizumab lub baricytynib, mogą prowadzić do reaktywacji zakażenia HBV, dlatego należy ściśle monitorować stan czynnościowy wątroby w tej grupie pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 2020; 382: 1708–1720
2. Huang C., Wang Y., Li X. i wsp.: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 2020; 395: 497–506
3. Li J., Fan J.G.: Characteristics and mechanism of liver injury in 2019 coronavirus disease. J. Clin. Transl. Hepatol., 2020; 8: 13–17
4. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. i wsp.: COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet, 2020; 395: 1033–1034
5. Wang F., Wang H., Fan J. i wsp.: Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia. Gastroenterology, 2020; doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.055
6. Uhlén M., Fagerberg L., Hallström B.M. i wsp.: Proteomics. Tissue-based map of the human proteome. Science, 2015; 347: 1260419.
7. Centers for Disease Control and Prevention: What to Know About Liver Disease and COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/liver-disease. html (dostęp: 28.05.2020)
8. Boettler T., Newsome P.N., Mondelli M.U. i wsp.: Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper. JHEP Rep., 2020; 2: 100113
9. Agencja Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji: Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2. Warszawa, 24.04.2020. www.aotm.gov.pl/www/zalecenia-covid-19-2/(dostęp: 28.05.2020)
10. www.pzh.gov.pl (dostęp: 28.05.2020)
11. Wu Y., Guo C., Tang L. i wsp.: Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol. Hepatol., 2020; 5: 434–435
12. Marek T., Reguła J., Kamiński M., Rydzewska G.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii dotyczące wykonywania endoskopii przewodu pokarmowego w związku z epidemią COVID-19 (z dnia 16.03.2020). Gastroenterol. Klin., 2020; 12: 1–6
13. Lleo A., Invernizzi P., Lohse A.W. i wsp.: Highlights for management of patients with autoimmune liver disease during COVID-19 pandemia. J. Hepatol., 2020; doi: 10.1016/j. jhep.2020.04.002
14. Zhou F., Yu T., Du R. i wsp.: Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020; 395: 1054–1062
15. Singh S., Khan A.: Clinical characteristics and outcomes of COVID-19 among patients with pre-existing liver disease in United States: a multi-center research network study. Gastroenterology, 2020; doi: 10.1053/j.gastro.2020.04.064
16. Lippi G., de Oliveira M.H.S., Henry B.M.: Chronic liver disease is not associated with severity or mortality in Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pooled analysis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2020; doi: 10.1097/MEG.0000000000001742
17. Sun J., Aghemo A., Forner A., Valenti L.: COVID-19 and liver disease. Liver Int., 2020; doi: 10.1111/liv.14470
18. Ji D., Qin E., Xu J. i wsp.: Non-alcoholic fatty liver diseases in patients with COVID-19: a retrospective study. J. Hepatol., 2020; doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.044
19. Hussain A., Vasas P., El-Hasani S.: Obesity as a risk factor for greater severity of COVID-19 in patients with metabolic associated fatty liver disease. Metabolism, 2020; 108: 154–256
20. Zheng K.I., Gao F., Wang X.B. i wsp.: Obesity as a risk factor for greater severity of COVID-19 in patients with metabolic associated fatty liver disease. Metabolism, 2020; 108: 154–244
21. Boeckmans J., Rodrigues R.M., Demuyser T. i wsp.: COVID-19 and drug-induced liver injury: a problem of plenty or a petty point? Arch. Toxicol., 2020; 94: 1367–1369
22. Da B.L., Im G.Y., Schiano T.D.: COVID-19 hangover: a rising tide of alcohol use disorder and alcohol-associated liver disease. Hepatology, 2020; doi: 10.1002/hep.31307
23. D’Antiga L.: Coronaviruses and immunosuppressed patients: the facts during the third epidemic. Liver Transpl., 2020; doi: 10.1002/lt.25756
24. Qin J., Wang H., Qin X. i wsp.: Perioperative presentation of COVID-19 disease in a liver transplant recipient. Hepatology, 2020; doi: 10.1002/hep.31257
25. https://www.myast.org/sites/default/files/COVID19%20FAQ%20Tx%20Centers%20 03.20.2020-FINAL.pdf
26. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk. html
27. Fix O.K., Hameed B., Fontana R.J. i wsp.: Clinical Best practice advice for hepatology and liver transplant providers during the COVID-19 pandemic: AASLD expert panel consensus statement. Hepatology, 2020; doi: 10.1002/hep.31281
28. https://p-t-t.org/index.php/lekarze/aktualnosci/coronavirus_zalecenia
29. Chen N., Zhou M., Dong X. i wsp.: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 2020; 395: 507–513
30. Cai Q., Huang D., Yu H. i wsp.: COVID-19: abnormal liver function tests. J. Hepatol., 2020; doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.006
31. Sultan S., Altayar O., Siddique S.M. i wsp.: AGA Institute rapid review of the GI and liver manifestations of COVID-19, meta-analysis of international data, and recommendations for the consultative management of patients with COVID-19. Gastroenterology, 2020; https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.001
32. Guo T., Fan Y., Chen M. i wsp.: Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol., 2020; doi: 10.1001/ jamacardio.2020.1017
33. Wang D., Hu B., Hu C. i wsp.: Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020; 323: 1061–1069
34. Fan Z., Chen L., Li J. i wsp.: Clinical features of COVID-19-related liver damage. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2020; 18: 1561–1566
35. Hajifathalian K., Krisko T., Mehta A. i wsp.: Gastrointestinal and hepatic manifestations of 2019 novel coronavirus disease in a large cohort of infected patients from New York: clinical implications. Gastroenterology, 2020; doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.0105
36. Xu Z., Shi L., Wang Y. i wsp.: Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med., 2020; 8: 420–422

strona 2 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.