Kamica żółciowa przewodowa – rola endoskopii w diagnostyce i leczeniu

18.06.2021
ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis
J.L. Buxbaum, S.M. Abbas Fehmi, S. Sultan, D.S. Fishman, B.J. Qumseya, V.K. Cortessis, H. Schilperoort, L. Kysh, L. Matsuoka, P. Yachimski, D. Agrawal, S.R. Gurudu, L.H. Jamil, T.L. Jue, M.A. Khashab, J.K. Law, J.K. Lee, M. Naveed, M.S. Sawhney, N. Thosani, J. Yang, S.B. Wani
Gastrointestinal Endoscopy, 2019; 89: 1075–1105.e15

Opracował dr n. med. Szymon Pietruszka

Jak cytować: Pietruszka Sz.: Kamica żółciowa przewodowa – rola endoskopii w diagnostyce i leczeniu. Podsumowanie wytycznych American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Med. Prakt., 2021; 2: 97–104

Skróty: ASGE – American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, ES (endoscopic sphincterotomy) – endoskopowa sfinkterotomia, ES-LBD (endoscopic sphincterotomy followed by large balloon dilation) – sfinkterotomia uzupełniona poszerzaniem balonem, EUS – endoskopowa ultrasonografia, KŻP – kamica żółciowa przewodowa, LBD (large balloon dilation) – poszerzanie balonem o dużej średnicy, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, OZT – ostre zapalenie trzustki, PŻW – przewód żółciowy wspólny, USG – ultrasonografia

Wprowadzenie

Kamica żółciowa przewodowa (KŻP) jest najczęściej wynikiem przemieszczenia złogów z pęcherzyka żółciowego do dróg żółciowych, co się wiąże z ryzykiem takich powikłań jak niedrożność przewodów żółciowych, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki. Podstawowy zabieg w leczeniu KŻP, czyli endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), jest procedurą minimalnie inwazyjną, z częstością powikłań wynoszącą 6–15%. Z tego względu niezmiernie ważne jest właściwe postępowanie przy podejrzeniu KŻP oraz odpowiednia kwalifikacja do ECPW osób obciążonych największym ryzykiem KŻP.
Wytyczne American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) przedstawiono w formie odpowiedzi na 4 pytania kliniczne dotyczące endoskopowego leczenia KŻP1. Zalecenia sformułowano na podstawie analizy dostępnego piśmiennictwa, zgodnie z zasadami systemu GRADE. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu w nawiasach kwadratowych podano jego siłę (silne [S – większość pacjentów powinna być poddana interwencji] albo warunkowe [W – pacjentowi należy zaproponować możliwe w jego sytuacji opcje postępowania i pomóc mu podjąć decyzję zgodną z jego wartościami i preferencjami; daną interwencję można zaproponować większości pacjentów) oraz jakość danych naukowych, na których je oparto (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] albo bardzo niska [BN]).
W drugiej części opracowania przedstawiono zalecenia, które sformułowano na podstawie analizy piśmiennictwa, jednak bez oceny danych według systemu GRADE.

Zalecenia sformułowane na podstawie analizy danych zgodnie z systemem GRADE

Wartość diagnostyczna EUS w porównaniu z MRCP u osób obciążonych pośrednim ryzykiem kamicy żółciowej przewodowej

Zalecenie: U chorych z pośrednim (10–50%) prawdopodobieństwem występowania KŻP sugeruje się wykonanie ultrasonografii endoskopowej (EUS) lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) w celu potwierdzenia rozpoznania. Wybór należy uzależnić od preferencji chorego, doświadczenia ośrodka oraz dostępności sprzętu [W/N].
Komentarz:
Oceny ryzyka KŻP należy dokonać zgodnie klasyfikacją z wytycznych ASGE z 2010 roku,2 w której kryteria wskazujące na kamicę przewodową podzielono na:

  1. bardzo silne – stwierdzenie złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW) w USG przezbrzusznej, kliniczne cechy zapalenia dróg żółciowych, stężenie bilirubiny w surowicy >4 mg/dl
  2. silne – w USG przezbrzusznej u chorego posiadającego pęcherzyk żółciowy średnica PŻW >6 mm, stężenie bilirubiny 1,8–4 mg/dl
  3. umiarkowane – nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych oceniających funkcję wątroby innych niż stężenie bilirubiny, wiek >55 lat, objawy żółciopochodnego zapalenia trzustki.
Spełnienie ≥1 bardzo silnego lub 2 silnych kryteriów świadczy o dużym prawdopodobieństwie KŻP (>50%), niestwierdzenie żadnego kryterium wskazuje na małe prawdopodobieństwo (<10%), a w pozostałych sytuacjach prawdopodobieństwo ocenia się jako pośrednie (10–50%).
Zarówno EUS, jak i MRCP charakteryzują się dużą swoistością (90% vs 92%), jednak EUS ma większą czułość (97% vs 87%). Należy pamiętać, że w przypadku EUS konieczność znieczulenia oraz wymóg udziału wykwalifikowanego personelu zwiększają koszt badania. MRCP umożliwia dokładne zobrazowanie początkowego odcinka PŻW, którego właściwa ocena w EUS bywa utrudniona, co zdaniem ekspertów stanowi istotne ograniczenie EUS. Dostrzeżono natomiast niedostatki MRCP w obrazowaniu w PŻW złogów o średnicy <6 mm.
Mimo coraz większej dostępności EUS wykonuje się głównie w specjalistycznych ośrodkach endoskopowych. Eksperci podkreślają, że 25% szkolących się w tej procedurze nie osiąga po zakończeniu szkolenia oczekiwanego poziomu kompetencji, czego efektem jest mniejsza czułość EUS w codziennej praktyce niż w badaniach naukowych.
Na wybór badania diagnostycznego mogą wpłynąć preferencje i czynniki zależne od pacjenta. Należą do nich na przykład: klaustrofobia, obecność rozrusznika serca (w przypadku MRCP) lub stan po zabiegu chirurgicznym z konfiguracją zespolenia utrudniającą dostęp endoskopowy (w przypadku EUS).

Rola wczesnej ECPW u chorych z żółciopochodnym ostrym zapaleniem trzustki

Zalecenie: U chorych na żółciopochodne ostre zapalenie trzustki (OZT), u których nie stwierdza się zapalenia dróg żółciowych ani obturacji dróg żółciowych/KŻP, zaleca się, aby nie wykonywać wczesnej ECPW (do 48 h) [S/N].
Komentarz:
Pierwotna teoria rozwoju OZT w przebiegu KŻP postulowała istnienie czynnika wyzwalającego zapalenie trzustki w postaci złogów przedostających się przez kanał brodawki oraz zależność ciężkości choroby od wielkości złogów: drobne miałyby przemieszczać się przez kanał brodawki szybciej, natomiast dłuższy czas obturacji drogi żółciowej (spowodowanej większym złogiem) miałby powodować ciężką postać choroby.
Analiza dostępnych badań wskazuje tymczasem, że chociaż pasaż złogu inicjuje proces zapalny, jednak to manipulacje endoskopowe lub chirurgiczne w tej okolicy powodują zaostrzenie stanu zapalnego trzustki. Ponadto cholangiogramy wykonane podczas ECPW u większości osób z żółciopochodnym OZT nie wykazały obecności złogów w PŻW. U chorych bez zapalenia dróg żółciowych lub ich obturacji wczesne wykonanie ECPW nie zmniejsza śmiertelności ani ryzyka ciężkich powikłań OZT, w porównaniu z postępowaniem zachowawczym (leczenie przeciwbólowe, płynoterapia, ECPW w razie zapalenia dróg żółciowych, zwiększenia stężenia bilirubiny we krwi lub pogorszenia stanu klinicznego). W analizie podgrupy chorych z zapaleniem dróg żółciowych wczesne (do 48 h) wykonanie ECPW zmniejszało śmiertelność oraz częstość występowania powikłań OZT.

Leczenie chorych z dużymi złogami w przewodach żółciowych – czy sfinkterotomia endoskopowa powinna być uzupełniona poszerzaniem balonem?

Zalecenie: U chorych z dużymi kamieniami w przewodach żółciowych sugeruje się wykonanie sfinkterotomii endoskopowej (ES) uzupełnionej poszerzaniem balonem o dużej średnicy (LBD), a nie samej ES [W/U].
Komentarz:
Autorzy wytycznych przeanalizowali badania, w których określono wielkość złogów (za duże uznano złogi o średnicy ≥10 mm) oraz następujące punkty końcowe: całkowite usunięcie złogów, wystąpienie powikłań, konieczność wykonania mechanicznej litotrypsji. W grupie pacjentów, u których podczas ECPW wykonano ES-LBD, częściej usuwano wszystkie złogi bez konieczności stosowania mechanicznej litotrypsji. Nie stwierdzono różnicy pod względem powikłań w porównaniu z grupą, w której wykonano tylko nacięcie zwieracza.
Technikę ES-LBD rozwinięto jako modyfikację LBD zwieracza brodawki (bez ES), po tym jak zaobserwowano częstsze występowanie OZT w następstwie samego LBD. Nie sformułowano zaleceń odnośnie do techniki zabiegu. W analizowanych badaniach wykorzystywano balony do poszerzania o różnych średnicach (15–20 mm). Różny był także zakres sfinkterotomii przed poszerzeniem (pełna ES obejmuje odcinek od ujścia brodawki do fałdu poprzecznego; w badaniach wykonywano oprócz pełnej ES również częściową ES [33% lub 66% długości pełnej ES]).

Terapia wewnątrzprzewodowa a metody konwencjonalne u osób z dużymi lub trudnymi do usunięcia złogami

Zalecenie: Sugeruje się, by u chorych z KŻP i dużymi lub trudnymi do usunięcia złogami zastosować leczenie z wykorzystaniem metod wewnątrzprzewodowych lub konwencjonalnych z poszerzeniem kanału brodawki. Wybór metody zależy od doświadczenia, kosztów oraz preferencji pacjenta i lekarza. [W/BN]
Komentarz:
Metody wewnątrzprzewodowe to laserowa i elektrohydrauliczna litotrypsja pod kontrolą fluoroskopii lub cholangioskopii. Do metod konwencjonalnych należą: mechaniczna litotrypsja, ekstrakcja balonem i poszerzanie kanału brodawki balonem. W analizowanej grupie u 16% pacjentów zastosowano metody wewnątrzprzewodowe, a u 84% – konwencjonalne. Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem częstości całkowitego usunięcia złogów (92%) i częstości powikłań w zależności od zastosowanej metody. Eksperci zaznaczają jednak, że tak zwana trudna kamica często wymaga wykorzystania obu rodzajów terapii, jeśli są dostępne.

Zalecenia sformułowane bez oceny danych według systemu GRADE

Czas wykonania cholecystektomii u chorych na łagodne żółciopochodne ostre zapalenie trzustki

Zalecenie: U chorych na łagodne żółciopochodne OZT zaleca się wykonanie cholecystektomii podczas tej samej hospitalizacji.
Komentarz:
W grupie chorych na żółciopochodne OZT koniecznym etapem leczenia jest cholecystektomia, dyskusyjny jest natomiast moment, w którym powinno się ją wykonać. Dotychczasowe obawy wynikały z faktu, że OZT zwiększa śmiertelność po każdej interwencji chirurgicznej, w tym po cholecystektomii. Wyniki analizowanych badań pokazują jednak, że wczesne usunięcie pęcherzyka żółciowego (do 48 h) u osób z łagodnym (<3 wg skali Ransona) żółciopochodnym OZT skraca czas pobytu w szpitalu (o 2 dni) bez wpływu na ryzyko powikłań i śmiertelność, a ponadto zmniejsza odsetek konwersji do zabiegu klasycznego (w porównaniu z cholecystektomią odroczoną). Takie podejście zmniejsza też ryzyko powikłań KŻP u chorych oczekujących na zabieg. W okresie między hospitalizacją z powodu OZT a wyznaczonym terminem zabiegu (mediana 40 dni) 18% pacjentów przyjęto do szpitala wcześniej z powodu: nawrotu OZT (8%), kolki żółciowej (7%) lub ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (3%). Należy zaznaczyć, że przebyta ECPW i ES znacząco zmniejszają częstość powikłań w okresie oczekiwania. Niemniej jednak eksperci są zgodni co do tego, że profilaktyczna ECPW nie zastępuje wczesnej cholecystektomii, chyba że istnieją poważne przeciwwskazania do operacji.
W omawianych wytycznych w kontekście leczenia zabiegowego poruszono kwestię oceny ryzyka występowania KŻP. Eksperci sugerują, by do czynników dużego ryzyka (>50%) KŻP uzasadniających wykonanie ECPW zaliczyć:

  1. złogi widoczne w USG lub innym badaniu obrazowym z zastosowaniem technik komputerowych
  2. stężenie bilirubiny całkowitej >4 mg/dl (>68,4 µmol/l) i poszerzony PŻW
  3. zapalenie dróg żółciowych.
Sugerują również, by w razie występowania takich czynników, jak zwiększona aktywność enzymów wątrobowych w surowicy, wiek >55 lat lub poszerzony PŻW w USG, wykonać: EUS, MRCP, śródoperacyjną laparoskopową cholangiografię lub śródoperacyjną laparoskopową USG.

Optymalny czas wykonania ECPW u chorych ze współistniejącą kamicą żółciową przewodową kwalifikowanych do cholecystektomii

Zalecenie: Sugeruje się, by u chorych obciążonych dużym ryzykiem KŻP lub z KŻP stwierdzoną w cholangiografii śródoperacyjnej wykonać odpowiednio przed- lub pooperacyjną ECPW, bądź jednoczasowe leczenie laparoskopowe, w zależności od dostępności procedur oraz doświadczenia ośrodka.
Komentarz:
W odniesieniu do optymalnego czasu wykonania ECPW u chorych ze współistniejącą KŻP kwalifikowanych do cholecystektomii jest kilka strategii postępowania. Strategia jednoetapowa obejmuje leczenie operacyjne z jednoczasową eksploracją i usunięciem złogów z dróg żółciowych (poprzez choledochotomię albo przez przewód pęcherzykowy). Strategie dwuetapowe obejmują leczenie operacyjne oraz ECPW z ewentualną EUS (przed zabiegiem u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem KŻP albo po cholecystektomii z dodatnim wynikiem śródoperacyjnej cholangiografii). Wyniki analizowanych badań wskazują, że wszystkie wymienione taktyki charakteryzują się podobną skutecznością oraz podobnym ryzykiem powikłań. Poszczególne sposoby leczenia wiążą się natomiast z ryzykiem różnego typu powikłań, wymagających odmiennego postępowania (np. przeciek żółci po choledochotomii laparoskopowej).

Wykorzystanie stentów w leczeniu kamicy żółciowej przewodowej

Zalecenie: W przypadku KŻP u osób z dużymi złogami postępowanie ułatwiają zarówno stenty plastikowe, jak i powlekane stenty metalowe, ale wymagają one planowej wymiany lub usunięcia.
Komentarz:
Wprowadzenie stentu do przewodu żółciowego jest pewnym rozwiązaniem w przypadku dużych złogów, ale wymaga zaplanowanej strategii dalszego leczenia. Przy wyborze tego typu postępowania konieczne jest zaplanowanie kolejnego zabiegu, którego celem jest usunięcie złogu lub wymiana stentu, z uwagi na duże ryzyko powikłań, zwłaszcza zapalenia dróg żółciowych. W trakcie drugiego zabiegu (w zależności od rodzaju stentu – w ciągu kolejnych 2–6 mies.) całkowite usunięcie złogów uzyskano w 65–93% przypadków.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.