Postępowanie w przełyku Barretta. Aktualne stanowisko American Gastroenterological Association

18.06.2012
Na podstawie: American Gastroenterological Association, Spechler S.J., Sharma P., Souza R.F., Inadomi J.M., Shaheen N.J. i wsp.: American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus
Gastroenterology, 2011; 140: 1084–1091

Opracował: lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował dr hab. med. Marcin Polkowski, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Od Redakcji: Przedstawiamy skrótowe opracowanie stanowiska American Gastroenterological Association, zawierające wszystkie zalecenia i stwierdzenia z oryginalnego artykułu (zaznaczone w niniejszym opracowaniu symbolem •) oraz wybrane komentarze.

Skróty: AGA – American Gastroenterological Association, ASA – kwas acetylosalicylowy, EMR – endoskopowa resekcja błony śluzowej, GERD – choroba refluksowa przełyku, IPP – inhibitory pompy protonowej, PDT – terapia fotodynamiczna, RFA – ablacja falami o częstotliwości radiowej

Wprowadzenie

Aktualne stanowisko American Gastroenterological Association (AGA) zostało opracowane na podstawie przeglądu piśmiennictwa przez zespół ekspertów, złożony z gastroenterologów, patologa, chirurga, przedstawiciela instytucji ubezpieczeniowej oraz chorego z przełykiem Barretta. Przy każdym zaleceniu dotyczącym postępowania i każdym stwierdzeniu niemającym charakteru zalecenia podano jakość danych (wysoka, umiarkowana, niska lub bardzo niska), na których zostało ono oparte. Zgodnie z systemem GRADE (p. Med. Prakt. 9/2004, s. 102) zalecenia sklasyfikowano jako słabe lub silne. Silne zalecenie oznacza, że dla większości pacjentów korzyści z określonego postępowania przewyższają ryzyko (wówczas autorzy piszą "zalecamy"). Zalecenie słabe oznacza, że bilans korzyści, ryzyka i obciążeń związanych z określonym postępowaniem jest niepewny (w takim przypadku autorzy piszą "sugerujemy").

Definicja i rozpoznanie

Przełyk Barretta to stan, w którym nabłonek wielowarstwowy płaski wyściełający dalszy odcinek przełyku zostaje zastąpiony na jakimkolwiek obszarze przez nabłonek jednowarstwowy walcowaty z metaplazją jelitową. Do rozpoznania przełyku Barretta wymagane jest stwierdzenie metaplazji jelitowej, ponieważ tylko nabłonek walcowaty z metaplazją jelitową niewątpliwie predysponuje do rozwoju raka.
Przełyk Barretta należy podejrzewać, gdy w badaniu endoskopowym stwierdza się nabłonek walcowaty powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Jako połączenie żołądkowo-przełykowe w endoskopii, z braku lepszych wyznaczników, przyjmuje się górną granicę fałdów żołądkowych. Na ostateczne rozpoznanie pozwala wynik badania histologicznego wycinka, ujawniający obecność nabłonka typu jelitowego. Najnowsze dane sugerują, że również nabłonek typowy dla wpustu żołądka stwierdzany w przełyku jest patologiczny i może predysponować do rozwoju raka, ale wielkość tego ryzyka nie jest znana. Nie zaleca się używania w takich przypadkach terminu "przełyk Barretta" ani prowadzenia nadzoru endoskopowego.

Badania przesiewowe w kierunku przełyku Barretta

  • Dobrze poznane czynniki ryzyka rozwoju przełyku Barretta to wiek >50 lat, płeć męska, rasa biała, przewlekła choroba refluksowa przełyku (GERD), przepuklina rozworu przełykowego, zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI) i otyłość typu brzusznego (jakość danych wysoka).
  • U chorych obciążonych licznymi wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka może być uzasadnione wykonywanie endoskopowych badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta (jakość danych umiarkowana).
  • Zalecamy, aby nie wykonywać badań przesiewowych w kierunku przełyku Barretta w ogólnej populacji chorych na GERD (jakość danych niska). Nie udowodniono bowiem wystarczająco korzyści z takich badań u chorych na GERD bez innych czynników ryzyka.
  • Ryzyko progresji przełyku Barretta

  • Zalecamy, aby rozpoznanie dysplazji w przełyku Barretta było potwierdzone przez co najmniej jednego innego patologa, najlepiej eksperta w zakresie histopatologii przełyku (jakość danych umiarkowana).
  • Według opublikowanych danych częstość progresji dysplazji małego stopnia do dysplazji dużego stopnia albo do raka gruczołowego przełyku wynosi 0,5–13,4% rocznie i zależy od przyjętych kryteriów histopatologicznych (jakość danych niska).
  • Ogólne ryzyko progresji dysplazji dużego stopnia do raka gruczołowego przełyku oszacowano na 6% rocznie (jakość danych umiarkowana).
  • Nadzór endoskopowy u chorych z przełykiem Barretta

  • Sugerujemy prowadzenie nadzoru endoskopowego u chorych z przełykiem Barretta (jakość danych umiarkowana).
  • Sugerujemy następującą częstość badań w ramach nadzoru endoskopowego (jakość danych niska):
    1) bez dysplazji – co 3–5 lat
    2) dysplazja małego stopnia – co 6–12 miesięcy
    3) dysplazja dużego stopnia u chorych niepoddanych leczeniu eradykacyjnemu – co 3 miesiące.
  • Badanie histologiczne wycinków biopsyjnych pobranych w ramach nadzoru endoskopowego u chorych z przełykiem Barretta pozwala wykryć raka w stadium uleczalnym, natomiast nie wiadomo, czy nadzór endoskopowy prowadzi do zmniejszenia zapadalności na raka gruczołowego przełyku lub umieralności z nim związanej.

    Markery molekularne w postępowaniu w przełyku Barretta

  • Sugerujemy, aby obecnie nie wykorzystywać markerów molekularnych do potwierdzenia rozpoznania histologicznego dysplazji ani do oceny stopnia ryzyka u chorych z przełykiem Barretta (jakość danych niska).
  • Protokół biopsyjny w nadzorze endoskopowym przełyku Barretta

  • U chorych z przełykiem Barretta poddawanych nadzorowi endoskopowemu zalecamy:
    1) ocenę endoskopową w świetle białym (jakość danych umiarkowana)
    2) pobieranie wycinków z 4 kwadrantów co 2 cm u osób bez dysplazji i co 1 cm u osób z rozpoznaną wcześniej lub podejrzewaną dysplazją (jakość danych umiarkowana)
    3) dodatkowe pobranie wycinków ze wszystkich nieregularności błony śluzowej i przekazanie ich do oceny patologicznej w oddzielnym pojemniku (jakość danych umiarkowana).
  • Sugerujemy, aby obecnie nie używać chromoendoskopii ani zaawansowanych technik obrazowania w rutynowym nadzorze chorych z przełykiem Barretta (jakość danych niska).
  • Prewencja raka w przełyku Barretta

  • Zalecamy, aby w celu zapobiegania rakowi gruczołowemu przełyku nie podejmować prób ograniczenia ekspozycji przełyku na kwas solny poprzez stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w dawkach większych niż raz dziennie, wykonywanie pH-metrii przełykowej w celu dostosowania dawki IPP czy też chirurgiczne zabiegi antyrefluksowe (nie są one skuteczniejsze niż farmakologiczne leczenie GERD w aspekcie prewencji raka w przełyku Barretta) (jakość danych umiarkowana). U chorych z przełykiem Barretta leczenie GERD lekami skutecznymi w znoszeniu objawów GERD oraz w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku jest wskazane, podobnie jak u chorych bez przełyku Barretta (jakość danych wysoka).
  • Zalecamy badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, których obecność stanowi wskazanie do stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) (jakość danych wysoka).
  • Sugerujemy, aby nie stosować ASA wyłącznie w celu zapobiegania rakowi gruczołowemu przełyku, gdy nie ma innych wskazań (jakość danych umiarkowana).
  • Dostępne dane sugerują, że niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą zmniejszać zapadalność na raka przełyku, ale nie jest jasne, czy ta potencjalna korzyść przeważa ryzyko związane ze stosowaniem tych leków. Biorąc jednak pod uwagę to, że chorzy z przełykiem Barretta umierają częściej z przyczyn sercowo-naczyniowych niż z powodu raka przełyku, uzasadnione są badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i odpowiednie interwencje (jakość danych umiarkowana).
  • Rola endoskopowych metod leczenia u chorych z przełykiem Barretta

  • U chorych z potwierdzoną dysplazją dużego stopnia w przełyku Barretta zalecamy raczej endoskopowe leczenie eradykacyjne z wykorzystaniem takich metod, jak ablacja falami o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation – RFA), terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy – PDT) lub endoskopowa resekcja błony śluzowej (endoscopic mucosal resection – EMR), aniżeli nadzór endoskopowy (jakość danych umiarkowana).
  • U chorych z dysplazją w przełyku Barretta stwierdzoną w obrębie widocznych endoskopowo nieregularności błony śluzowej zalecamy wykonanie EMR w celu ustalenia głębokości naciekania nowotworu (jakość danych umiarkowana).
  • Celem endoskopowej terapii eradykacyjnej jest usunięcie całego nabłonka Barretta, aby zapobiec rozwinięciu się raka. Całkowita eradykacja wydaje się skuteczniejsza niż usuwanie tylko ograniczonych obszarów dysplazji w nabłonku Barretta (jakość danych niska).
  • RFA i PDT nie porównywano bezpośrednio w badaniach z grupą kontrolną, ale wydaje się, że RFA jest co najmniej równie skuteczna i powoduje mniej poważnych skutków niepożądanych, niż PDT (jakość danych umiarkowana).
  • Drugim celem leczenia eradykacyjnego jest odtworzenie nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie na całej długości przełyku, bez wysp metaplazji jelitowej ukrytych pod powierzchnią błony śluzowej. RFA może prowadzić do osiągnięcia tego celu u dużego odsetka pacjentów w każdym stadium przełyku Barretta. Dane wskazują, że odtworzony nabłonek płaski może się utrzymywać do 5 lat (jakość danych wysoka).
  • Nie ma danych z badań z randomizacją, które wskazywałyby, że endoskopowe leczenie eradykacyjne, w tym RFA i krioterapia, skuteczniej zmniejsza ryzyko raka albo jest bardziej opłacalne niż długotrwały nadzór endoskopowy u chorych z przełykiem Barretta bez dysplazji (jakość danych bardzo niska).
  • U chorych z dysplazją małego stopnia RFA prowadzi do odtworzenia nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie w >90% przypadków (jakość danych wysoka).
  • U chorych z dysplazją dużego stopnia RFA zmniejsza ryzyko progresji do raka przełyku, co wykazano w badaniu z randomizacją, w którym w grupie kontrolnej wykonywano zabieg pozorowany. Również w kilku badaniach bez grupy kontrolnej stwierdzono u dużego odsetka chorych zmniejszenie częstości rozwoju raka oraz trwałe odtworzenie nabłonka płaskiego (jakość danych wysoka).
  • Na podstawie dostępnego piśmiennictwa nie można obecnie właściwie ocenić zdolności krioterapii do uzyskania trwałej regeneracji metaplastycznej błony śluzowej do nabłonka płaskiego o prawidłowym wyglądzie u pacjentów w którymkolwiek stadium przełyku Barretta. Potrzebne są dalsze badania z długim okresem obserwacji (jakość danych bardzo niska).
  • EMR jest zarówno wartościową procedurą diagnostyczną i oceniającą zaawansowanie nowotworu, jak i zabiegiem dającym szansę wyleczenia, który należy wykonywać u chorych z przełykiem Barretta z dysplazją w obrębie widocznych endoskopowo nieregularności błony śluzowej (jakość danych wysoka).
  • strona 1 z 2
    Wybrane treści dla pacjenta:
    Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.