Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Wypadanie odbytnicy i rectocele

28.06.2013
dr hab. n. med. Piotr Wałęga, lek. Michał Romaniszyn

1 III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
2 Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Skróty: BF – trening behawioralny (biofeedback); Es – elektrostymulacja; NS – nietrzymanie stolca; STARR – wycięcie części odbytnicy z użyciem staplera; WO – wypadanie odbytnicy

Defecatio matutina est tamquam medicina!
(Co dzień rano wypróżnienie tyle znaczy co leczenie.)
L. Aldani: Księżyc dwudziestu rąk. Warszawa, 1988

Pierwszy opis wypadania odbytnicy znaleziono na papirusach z 1500 r. p.n.e.

Wstęp

Masywne wypadnięcie jelita przez odbyt jest dość spektakularne, stąd wydawać by się mogło, że wypadanie odbytnicy generalnie łatwo rozpoznać. Okazuje się jednak, że nierzadko pełnościenne wypadanie odbytnicy (WO) jest brane za wypadające krwawnice odbytu i – o zgrozo – leczone stosownie do postawionego błędnego rozpoznania. Jeszcze więcej trudności – zarówno w rozpoznaniu jak i leczeniu – sprawiają bardziej dyskretne zaburzenia dna miednicy, takie jak wgłobienie czy uchyłek odbytnicy. Przykładowo, pacjentka potrafi długo i kwieciście opisywać przebieg swoich wypróżnień i trudności z tym związanych, przy braku ewidentnych zmian patologicznych w badaniu ogólnym czy podstawowych badaniach dodatkowych, co może niekiedy budzić wątpliwości lekarza, czy aby na pewno „problem jest zlokalizowany” w odbytnicy. Dlatego ważne jest, by pacjenta poddać szczegółowemu badaniu i diagnostyce, zanim ustali się rozpoznanie typu „hemoroidy”, „zaparcia nawykowe” czy też „nerwica natręctw”.

Wypadanie odbytnicy

Definicje i epidemiologia

Wypadanie odbytnicy (prolapsus recti, rectal procidentia) to przemieszczenie ściany jelita grubego poza kanał odbytu i odbyt. Kompletne, pełnościenne wypadanie to okrężne przemieszczenie wszystkich warstw ściany odbytnicy poza odbyt (ryc. 1). W zależności od zaawansowania wyróżnia się także wypadanie niepełnościenne oraz wypadanie samej błony śluzowej odbytnicy. Z kolei stan, gdy ściana odbytnicy ulega wgłobieniu, lecz bez przemieszczenia poza kanał odbytu określany jest jako wewnętrzne WO, wypadanie ukryte lub jako wgłobienie odbytniczo-odbytowe (rectal intussusception). Wgłobienie przedniej ściany górnej części odbytnicy może upośledzić ukrwienie błony śluzowej, prowadząc do powstania owrzodzenia (pojedyncze owrzodzenie odbytnicy, solitary rectal ulcer).1

Rzeczywista częstość występowania WO nie jest znana. Dotyczy ono osób w każdym wieku, także dzieci. Szczyt zapadalności przypada na 4.–7. dekady życia. Większość chorych to kobiety (wg różnych autorów chorują one 5–6 razy częściej niż mężczyźni). W populacjach zachodnich stanowią one 80–90% chorych.2 U dzieci wypadanie odbytnicy występuje najczęściej przed 3. rokiem życia. Odmiennie niż w populacji dorosłych, u dzieci nie obserwuje się różnic pod względem częstości występowania w zależności od płci.3,4


Ryc. 1. Pełnościenne wypadanie odbytnicy

Patogeneza

Dotychczas nie wykazano jednolitej przyczyny WO. Według Moschowitza rozluźniony aparat wieszadłowy przepony miednicznej oraz esicy współistniejący z ostrym kątem esiczo-odbytniczym, w wyniku nadmiernych parć prowadzi do powstania prawdziwej przepukliny ześlizgowej obwodowej części esicy i odbytnicy przez przeponę miedniczną. Według Parksa nadmierne rozciąganie przepony miednicznej w wyniku powtarzającego się przedłużonego parcia na stolec skutkuje uszkodzeniem nerwów sromowych. Rozluźnienie więzadeł bocznych odbytnicy powoduje stopniowo nadmierne rozciągnięcie mezorektum, co wraz z wyżej wymienionymi czynnikami prowadzi do WO.5,6

Istnieje przypuszczenie, że za uszkodzenie włókien nerwowych miednicy może być odpowiedzialny uraz porodowy. Jednak 35% kobiet, u których dochodzi do WO, to nieródki, z kolei 30–50% przebyło operacje ginekologiczne.7 Ponadto u 10–25% kobiet WO towarzyszy wypadanie macicy, a u 35% współwystępuje także przepuklina pęcherza moczowego. Dane te wskazują, że pierwotną przyczyną WO mogą być nieprawidłowości budowy dna miednicy lub jej dysfunkcje w wyniku zmian hormonalnych.8,9

Przodująca część wgłobienia prowadzi do stymulacji odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego (rectoanal inhibitory reflex), co – w dużym uproszczeniu – skutkuje obniżeniem podstawowego ciśnienia, powodując stałe otwarcie kanału odbytu (ziejący odbyt) i kliniczne objawy nietrzymania stolca (NS). Rozpoznano również wiele nieprawidłowości towarzyszących WO. Można je podzielić na konstytucjonalne (zaparcia, biegunka, dieta bezresztkowa) oraz lokalne (np. zwężenie odbytnicy prowadzące do zaburzeń defekacji). Co do niektórych z nich, nie wiadomo, czy są przyczyną czy też skutkiem WO. Zgodnie z teorią Huntera pierwszym etapem rozwoju wypadania odbytnicy jest jej wgłobienie (intussusception) zlokalizowane 6–8 cm powyżej linea anocutanea, co potwierdzili w cinedefekografii Broden i Snellman.10 Często wymienianymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia WO są przewlekłe zaparcia z długotrwałym parciem na stolec, liczne ciąże, przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza ginekologiczne), choroby neurologiczne (wiąd rdzenia i uszkodzenie ogona końskiego), otępienie starcze, zespół drażliwego jelita (irritable bowel syndrome) oraz biegunki.

Objawy kliniczne i diagnostyka

Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy należy różnicować z wypadaniem błony śluzowej odbytnicy lub wypadającymi guzkami krwawniczymi odbytu. Wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy występuje początkowo podczas defekacji, lecz może także dojść do niego w czasie kaszlu, kichania, parcia na stolec czy chodzenia, lub też może się ono pojawiać spontanicznie. Innymi objawami WO są krwawienia, wyciek śluzowej wydzieliny, uczucie parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia oraz świąd odbytu związany z jego maceracją przez wydzielinę wypływającą z odbytu. W 35–80% przypadków WO towarzyszy NS, a 50% chorych cierpi na zaparcia.11 W badaniu fizykalnym u osób, u których dochodzi do WO, często stwierdza się zmniejszone napięcie zwieraczy odbytu, a w czasie parcia na stolec następuje wypadanie pełnej grubości ściany odbytnicy charakteryzujące się koncentrycznie układającymi się fałdami błony śluzowej. Za pomocą badania palpacyjnego można także wykryć zdwojenie ściany odbytnicy oraz rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita. Przy wypadaniu guzków krwawniczych fałdy błony śluzowej są ułożone promieniście, niewyczuwalny jest także rowek pomiędzy odbytem a wgłobionym fragmentem jelita. Podczas badania wziernikowego (rektoskopia) można uwidocznić czoło wgłobienia, lokalny odczyn zapalny lub owrzodzenie. W tym ostatnim przypadku zmianę należy poddać biopsji w celu wykluczenia zespołu pojedynczego owrzodzenia odbytnicy (solitary rectal ulcer syndrome) oraz colitis cystica profunda. Pojedyncze owrzodzenie odbytnicy występuje u 10–25% chorych, u  których stwierdzono pełne lub ukryte wypadanie odbytnicy.1 U dorosłych należy zawsze przed zabiegiem operacyjnym wykonać pełne badanie endoskopowe jelita grubego. Zalecane jest wykonanie całego panelu badań czynnościowych: manometrii, badań barostatycznych, badań elektro- i termowrażliwości ściany odbytnicy oraz elektrofizjologicznej oceny zwieraczy. Podstawowym badaniem wizualizacyjnym jest defekografia/ wideoproktografia. Pozwala ona uwidocznić WO, jego zaawansowanie a także często współistniejący uchyłek odbytnicy czy enterocele. Ocena czasu pasażu przez jelito grube (np. test Hintona) u chorych z silnymi zaparciami pozwala określić przyczynę zaparć (colonic inertia/pelvic floor disorders), a wynik testu ma wpływ na rodzaj wykonywanego zabiegu operacyjnego. Przydatny bywa także test retencji wlewu doodbytniczego. Badania te stosuje się zarówno podczas kwalifikacji do leczenia operacyjnego, jak i podczas oceny efektów leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Jedyną skuteczną metodą leczenia wypadania odbytnicy jest zabieg chirurgiczny, którego celem jest naprawa nieprawidłowości anatomicznych i przywrócenie prawidłowych funkcji struktur dna miednicy czyli kontroli defekacji i mikcji możliwie bez ryzyka pozabiegowego zaburzenia opróżniania. Często wiąże się z wycięciem wypadającego odcinka jelita. Rodzaj zabiegu wybiera się, biorąc pod uwagę wiek i stan ogólny, ryzyko ewentualnych powikłań oraz spodziewaną (i w danym przypadku możliwą do zaakceptowania) częstość nawrotów. Operacje naprawcze mogą być wykonywane z dostępu brzusznego (resekcyjne lub fiksacyjne) oraz kroczowego (resekcyjne lub zwężające), przy czym zabiegi z dostępu brzusznego mogą być wykonane techniką otwartą bądź laparoskopową.

Wybierając metodę leczenia operacyjnego, poza stanem chorego, stopniem zawansowania WO nie można pominąć stanu anatomicznego i czynnościowego mięśni zwieraczy odbytu i dna miednicy, a przede wszystkim doświadczenia, umiejętności i preferencji chirurga. W literaturze przedmiotu znanych jest ponad 100 opisów różnych technik operacyjnych stosowanych w przypadku WO. W dalszej części artykułu omówiono te najczęściej stosowane.

Zabiegi z dostępu brzusznego

Przednia resekcja odbytnicy to zabieg, który wykonywano w przypadku WO w  latach 70.–80. XX wieku. Obecnie nie jest popularny. Wykonuje się go po wypreparowaniu odbytnicy z oszczędzeniem tętnicy odbytniczej górnej oraz unerwienia autonomicznego. W zależności od wysokości czoła wgłobienia wycina się jej środkowy i górny odcinek wraz z nadmiarem esicy. W przeciwieństwie do zabiegów onkologicznych mezorektum pozostawia się nienaruszone. Kikuty zespala się jednoczasowo, a dobór typu zespolenia (szew ręczny czy mechaniczny) zależy od warunków anatomiczych i preferencji operatora. Do nawrotu wypadania odbytnicy dochodzi u 7–9% poddanych resekcji przedniej.

Operacja Frykmana i Goldberga opisana w 1955 roku polega na wypreparowaniu odbytnicy, wycięciu nadmiaru esicy oraz górnej części odbytnicy z pierwotnym zespoleniem i umocowanie odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Dodatkowo zaleca się zamknięcie zachyłku odbytniczo-macicznego u kobiet i odbytniczo-pęcherzowego u mężczyzn. Zabieg ten, wykonany przez doświadczonego chirurga, daje dobre efekty. Nawroty obserwuje się u 0–5% pacjentów. Objawy NS występujące u 28% chorych przed zabiegiem ulegają redukcji do 17%, a zaparć – z 37% do 19%.

Rektopeksja (ufiksowanie odbytnicy) opisana w 1959 roku przez Cutaita polega na umocowaniu odbytnicy do przedniej okostnej powierzchni kości krzyżowej za pomocą pojedynczych szwów. Obecnie używa się także niewchłanialnych siatek. Częstość nawrotów po zabiegach rektopeksji wynosi 2–10%. Powikłania po zabiegu fiksacji z użyciem sztucznego materiału to: sepsa (1% w przypadku zastosowania siatek, 2% w  przypadku użycia gąbki z Invalonu®), zwężenie odbytnicy i jej zatkanie przez masy kałowe (2%) oraz upośledzenie trzymania stolca (7%). Rektopeksja bez resekcji esicy okazała się metodą leczenia WO równie skuteczną jak resekcja przednia i inne zabiegi z dostępu brzusznego. W modyfikacji, którą opracował Loygue, wypreparowaną odbytnicę mocuje się, przyszywając więzadła boczne do powięzi przedkrzyżowej. Odsetek nawrotów nie przekracza 4%, a ze względu na brak resekcji esicy można uniknąć także powikłań septycznych. Ryzyko zaburzeń opróżniania po zabiegach fiksacyjnych wynosi 30–87% chorych w zależności od ośrodka. Wells w 1959 roku opisał ufiksowanie odbytnicy z użyciem siatki umieszczonej pomiędzy kością krzyżową i odbytnicą, wszywanej do okostnej promontorium i ściany odbytnicy. Masywna blizna pomiędzy odbytnicą i  kością krzyżową przywraca prawidłowy kąt odbytniczo-odbytowy. Technika ta jest szczególnie popularna w Wielkiej Brytanii. Odsetek nawrotów wynosi około 4%. Fiksacja z użyciem materiału sztucznego niezależnie od tego, czy jest on wchłanialny czy niewchłanialny, daje podobne rezultaty czynnościowe, a i ryzyko rozwoju powikłań jest podobne.

Zabieg Ripsteina (anterior sling rectopexy) opisany w  1952 roku polega na pełnym wypreparowaniu odbynicy i zawieszeniu na „nosidle” z powięzi szerokiej lub materiału sztucznego, obejmującym odbytnicę od przodu i umocowanego do promontorium. Założeniem zabiegu jest odtworzenie kąta odbytniczo-odbytowego z minimalizacją efektu wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, tym samym ograniczenia ryzyka zaburzeń opróżniania. Prospektywne badania z randomizacją porównujące rektopeksję za pomocą szwów i resekcję esicy oraz rektopeksję z użyciem siatki bez resekcji esicy wykazały mniejszą częstość występowania zaparć w przypadku pierwszej metody. Brazzelli na podstawie metaanalizy wyników leczenia WO zwraca uwagę, że nawroty rzadziej występują po przecięciu więzadeł bocznych, a zaburzenia opróżniania – gdy owe więzadła są oszczędzone.

Zabiegi laparoskopowe. Leczenie operacyjne z powodu WO można przeprowadzić laparoskopowo. Tą techniką wykonuje się rektopeksję za pomocą szwów z resekcją esicy bądź bez, albo rektopeksję z użyciem materiału obcego lub z przednią resekcją. Potencjalne zalety tej metody to: zmniejszenie bólu, skrócenie okresu hospitalizacji, mniejsze rany pooperacyjne, wcześniejszy powrót czynności jelita grubego oraz szybszy powrót do zdrowia. W fazie badań klinicznych pozostają małoinwazyjne zabiegi laparoskopowe z użyciem robota (da Vinci). Umożliwiają one precyzyjne preparowanie tkanek bez ryzyka uszkodzenia nerwów w miednicy małej.

Zabiegi z dostępu kroczowego

Rektosigmoidektomia z dostępu kroczowego – mimo że pierwszy raz przeprowadzona przez Mikulicza w 1889 roku, a znana jako operacja Altemeiera (ryc. 2) – jest stosunkowo łatwa do wykonania, skuteczna oraz dobrze tolerowana, nawet przez chorych w starszym wieku, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (śmiertelność ≤5%). Szczególnie popularna w USA, polega na wynicowaniu odbytnicy na zewnątrz przez odbyt i wycięciu jej wraz z nadmiarem esicy. Po wycięciu nadmiaru jelita wykonuje się jednoczasowe zespolenie przy użyciu szwów lub staplera, po czym umożliwia się samoistne cofnięcie się odbytnicy do miednicy. Ryzyko nawrotów wynosi 0–16%. Wykonanie jednoczesnej lewatoroplastyki, zwłaszcza u starszych kobiet, w znaczący sposób poprawia zdolność trzymania stolca. Do powikłań występujących po zabiegach tego typu należą krwawienia oraz rozejście się zespolenia.


Ryc. 2. Widok pola operacyjnego w trakcie procedury Altemeiera; widoczna uwolniona pętla esicy przygotowana do resekcji

Zabieg Delorme’a polega na wycięciu błony śluzowej i następowym wykonaniu plikacji pełnego obwodu błony mięśniowej wypadającego odcinka jelita. Korzyścią jest wycięcie ewentualnego owrzodzenia współistniejącego z WO, natomiast nie ma możliwości umocowania ściany do promontorium. Procedura może być wykonana w miejscowym znieczuleniu. Jest to idealne postępowanie dla niskiego, niewielkiego WO, szczególnie u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym. Ryzyko nawrotów waha się w granicach 4–38% (w zależności od autora doniesienia).

Wycięcie z użyciem staplera (stapled trans-anal rectal resection – STARR) to metoda opisana przez Longo w latach 80. ubiegłego wieku. W oparciu o instrumentarium do wycięcia guzków krwawniczych metodą Longo (stapled hemoroidectomy) dokonuje się wycięcia wypadającej części odbytnicy okrężnym staplerem. W modyfikacji metody używa się 2, czasami 3 staplerów okrężnych, co zdaniem autorów metody umożliwia jednoczesną redukcję współistniejącego uchyłku odbytnicy, dając dobre bądź bardzo dobre wyniki leczenia u ponad 88% chorych.

Inna obecnie historyczna już metoda leczenia WO zasadzała się na założeniu pierścienia okołoodbytniczego (tzw. operacja Thierscha). W pierwotnej wersji polegała ona na założeniu wokół odbytu obręczy ze srebrnego drutu, która zmniejszała średnicę otworu i dawała podparcie odbytnicy, przeciwdziałając jej wypadaniu. Stopniowo wprowadzono inne materiały, jak teflon czy silastik. Zabieg ten można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Jest on prosty pod względem technicznym i dobrze tolerowany przez chorych, dlatego też zaleca się go u starszych osób obciążonych chorobami współistniejącymi. Wyniki są jednak niezadowalające z powodu częstych powikłań: dużego odsetka nawrotów WO, zalegania stolca, nasilenia zaparć, sekwestracji materiału obcego. Obecnie większość autorów nie zaleca więc wykonywania tego rodzaju zabiegów.

Zabiegi z dostępu przezodbytniczego

W ostatnich latach zaproponowano także umocowanie odbytnicy do powięzi przedkrzyżowej z dostępu przezodbytowego z wykorzystaniem przezodbytowej endoskopowej mikrochirurgii (transanal endoscopic microsurgery) wprowadzonej przez Buessa w 1982 roku. Metoda ta rozpoczyna inwazję technik operacyjnych z wykorzystaniem naturalnych otworów ciała także w chirurgii kolorektalnej.

Wybór najlepszej metody operacyjnej

Żadnej z wymienionych technik operacyjnych nie można uznać za idealną, mogącą mieć zastosowanie u wszystkich osób leczonych z powodu WO.12 Chorzy w starszym wieku obciążeni dużym ryzykiem związanym z operacją powinni być poddani zabiegom z dostępu kroczowego. Dobrze tolerowana przez tych chorych jest rektosigmoidektomia z dostępu kroczowego z plastyką mięśnia dźwigacza odbytu. Niedostatek w postaci większej częstości nawrotów po tym zabiegu jest równoważony przez minimalną śmiertelność oraz szybszy powrót do zdrowia. Chorych, u których WO można określić jako niewielkie (1–2 cm poniżej linea anocutanea), należy kwalifikować do zabiegu Delorme’a. Obiecujące wydają się techniki resekcyjne STARR z użyciem staplerów okrężnych, jednak wymagają dłuższych obserwacji większej liczby chorych. Bardziej kontrowersyjny jest wybór procedury, jaką zamierza się zastosować u młodego człowieka w dobrym stanie ogólnym. Obecnie zaleca się poddanie takich osób zabiegowi z dostępu kroczowego, ponieważ łatwiej go wykonać. Z  jednej strony, większa jest po nim częstość nawrotów. Z drugiej strony udokumentowano jednak, że poprawia się zdolność trzymania stolca i zmniejsza się częstość występowania zaparć. Osoby młode dobrze tolerują także zabiegi z dostępu brzusznego, które mogą zapewnić mniejszy odsetek nawrotów WO oraz redukcję problemów związanych z NS. Ze względu na to, że wszystkie operacje z dostępu brzusznego charakteryzują się podobną częstością występowania nawrotów oraz przywró- ceniem zdolności trzymania stolca, powinno się wybierać zabiegi najprostsze. Nie ma dowodów na to, że zastosowanie materiału sztucznego poprawia efekt fiksacji.13 Resekcja przednia z dostępu brzusznego może być wprawdzie efektywną metodą leczenia WO, jednak generuje ona większe ryzyko rozwoju powikłań septycznych związanych z nieszczelnością zespolenia, a  sam zabieg nie przynosi żadnych dodatkowych korzyści, które stanowiłyby o jego przewadze nad zabiegami podwieszająco-fiksacyjnymi. U chorych, u których nie występują zaparcia, wystarczającym zabiegiem powinna być rektopeksja, zaś osobom cierpiącym z powodu zaparć ulgę może przynieść rektopeksja z resekcją esicy. U chorych z ciężką postacią zaparć, udokumentowaną za pomocą badań z użyciem znaczników (slow transit constipation), powinno się wykonywać rektopeksję z subtotalną kolektomią, o ile czynność zwieraczy jest prawidłowa.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.