Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
25 listopada 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Co nowego w rozpoznawaniu i leczeniu ostrych zespołów wieńcowych?

23.12.2016

W 2015 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS). Zmieniono niektóre zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia w NSTE-ACS w porównaniu z poprzednimi dokumentami – ESC z 2011 (postępowanie w NSTE-ACS) i z 2014 r. (rewaskularyzacja wieńcowa).

Zaproponowano m.in. nowy algorytm diagnostyczny z oznaczeniem stężenia troponiny sercowej (cTn) I lub T za pomocą wysoko czułych testów przy przyjęciu do szpitala (0) i po upływie 1 h. Dla ocenianych w badaniach klinicznych zestawów (Elecsys, Architect i Dimension Vista) wartość predykcyjna wyniku ujemnego dla wykluczenia zawału serca wyniosła ponad 98%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego dla potwierdzenia zawału – 75–80%. W razie wątpliwości zaleca się powtórzenie badania po upływie 3–6 h. Dotychczasowy algorytm „0–3 h” (oznaczenie przy przyjęciu i po 3 h) jest nadal aktualny i również można z niego korzystać. Oba algorytmy mają służyć do rozpoznania lub wykluczenia zawału serca. Decydująca o rozpoznaniu świeżego zawału serca jest dynamika zmian stężenia troponin. Dla algorytmu „0–1 h” podano w wytycznych wartości graniczne dla sprawdzonych w badaniach klinicznych powyższych 3 testów. Korzystanie z nowego algorytmu może przyspieszyć decyzje dotyczące przyjęcia lub nieprzyjęcia chorego do szpitala.
Aby właściwie zakwalifikować chorego z ostrym zespołem wieńcowym do leczenia inwazyjnego, dobrać odpowiednie leki przeciwkrzepliwe oraz zaplanować opiekę poszpitalną, zgodnie z wytycznymi zaleca się ocenę ryzyka przy przyjęciu i przy wypisie ze szpitala na podstawie kryteriów klinicznych, EKG i badania stężenia biomarkerów oraz korzystanie z punktowych skal ryzyka. Nowy kalkulator opracowany na podstawie rejestru Global Registry of Acute Coronary Events GRACE 2.0 dostępny jest na urządzenia mobilne i komputery na stronie www.gracescore.org.

Nowa wersja uwzględnia podobne kryteria jak poprzednia GRACE 1.0, ale pozwala dodatkowo na:
1) kalkulację ryzyka, gdy nie jest znana skala Killipa i/lub stężenie kreatyniny
2) ocenę ryzyka zgonu w okresie 1 roku i 3 lat oraz zgonu i zawału serca niezakończonego zgonem w ciągu 1 roku
3) ocenę histogramów indywidualnego ryzyka chorego.
Obok oceny ryzyka zdarzeń niedokrwiennych można rozważyć ocenę ryzyka powikłań krwotocznych z zastosowaniem CRUSADE Bleeding Risk Score, co jednak ze względu na ograniczenia tej skali jest zaleceniem słabszym.
Kolejną nowością w wytycznych jest zalecenie monitorowania EKG w okresie diagnozowania NSTE-ACS i oczekiwania na potwierdzenie rozpoznania, ponieważ u takich chorych mogą wystąpić groźne zaburzenia rytmu lub przewodzenia bądź zmiany odcinka ST.

W wytycznych odniesiono się do problemu skracania lub wydłużania czasu prowadzenia podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (kwas acetylosalicylowy [ASA] razem z inhibitorem P2Y12 [tikagrelor lub prasugrel – preferowane] albo klopidogrelem) i ustalono, że można rozważyć (słabe zalecenia):
1) skrócenie czasu stosowania inhibitora P2Y12 do 3–6 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES), jeśli chory jest obciążony dużym ryzykiem powikłań krwotocznych
2) przerwanie podawania inhibitora P2Y12 po PCI po upływie co najmniej 1 miesiąca od wszczepienia stentu metalowego (BMS) lub 3 miesięcy w przypadku DES w razie konieczności przeprowadzenia operacji pozasercowej lub wystąpienia powikłania krwotocznego
3) przedłużenie do ponad 12 miesięcy stosowania inhibitora P2Y12 w razie dużego ryzyka powikłań niedokrwiennych.

U chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi leczonych za pomocą PCI zaleca się preferowanie DES nowej generacji, zwłaszcza jeśli są oni obciążeni zwiększonym ryzykiem powikłań z powodu cukrzycy, niewydolności nerek lub konieczności stosowania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie zaleca się podawania 2 leków przeciwpłytkowych przed wykonaniem koronarografii u chorych przyjmujących doustne antykoagulanty.
Ważne nowe wskazówki dotyczą stosowania pozajelitowego i doustnego leków przeciwkrzepliwych u chorych poddawanych PCI. U chorych leczonych przewlekle za pomocą tych leków, u których wystąpi ostry zespół wieńcowy, PCI należy wykonać bez przerywania podawania tych leków. Chorym otrzymującym antagonistę witaminy K (warfarynę, acenokumarol) nie należy podawać heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w czasie PCI, jeśli INR wynosi >2,5. Chorzy leczeni doustnym antykoagulantem niebędącym antagonistą witaminy K (dabigatranem, rywaroksabanem, apiksabanem), niezależnie od czasu, który upłynął od przyjęcia leku, powinni otrzymać w czasie PCI dożylnie małą dawkę enoksaparyny (0,5 mg/kg) lub HNF (60 IU/kg). Najwyższą klasę zalecenia uzyskało obecnie wykonywanie koronarografii/PCI z dojścia promieniowego, pod warunkiem że operator ma doświadczenie w tym zakresie. Zaleca się, aby coraz częściej stosować dojście promieniowe, ale jednocześnie utrzymać wprawę operatorów w uzyskiwaniu dojścia udowego, które w różnych sytuacjach klinicznych może być niezbędne.
W prewencji wtórnej nowością jest szczególne potraktowanie leczenia hipolipemizującego. W przypadku zawału serca bez uniesienia odcinka ST należy podawać silnie działającą statynę w dużej dawce (atorwastatyna 80–40 mg/d, rosuwastatyna 40–20 mg/d), a leczenie zacząć jak najwcześniej, bez względu na wynik lipidogramu. W razie utrzymywania się stężenia cholesterolu LDL >1,8 mmol/l (70 mg/dl) zaleca się rozważenie dodania innego leku (w wytycznych wymieniono ezetymib), aby osiągnąć cel terapeutyczny. Jeśli to również nie spowoduje osiągnięcia tego celu, to według wytycznych ESC dotyczących leczenia dyslipidemii z 2016 r. można rozważyć dołączenie leku z grupy inhibitorów PCSK9 (w Polsce dostępny ewolokumab).

Więcej informacji dotyczących ostrych zespołów wieńcowych, zarówno na temat nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania, znajduje się w rozdziale Ostre zespoły wieńcowe.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".

Errata

Errata do wydania książkowego „Interny Szczeklika 2017" oraz „Interny Szczeklika 2017/18 – mały podręcznik"