Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
25 listopada 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 25.01.2017

25.01.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Podjednostkowa szczepionka przeciwko półpaścowi u dorosłych w wieku ≥70 lat

Cunningham A.L., Lal H., Kovac M. i wsp., ZOE-70 Study Group: Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N. Engl. J. Med., 2016 Sep. 15; 375 (11): 1019–1032. doi: 10.1056/NEJMoa1603800. PubMed PMID: 27626517.

W badaniu wykazano około 90% skuteczność podjednostkowej szczepionki przeciwko półpaścowi (HZ/su; rekombinowana glikoproteina E wirusa ospy wietrznej połączona z systemem adiuwantowym) w zapobieganiu półpaścowi i neuralgii popółpaścowej u osób w wieku ≥70 lat.
Obecnie jest dostępna szczepionka przeciwko półpaścowi zawierająca żywe atenuowane szczepy wirusa (w Polsce szczepionka jest zarejestrowana, ale niedostępna – przyp. red). W omawianym artykule opisano efekt stosowania szczepionki HZ/su u osób w wieku ≥70 lat.
W badaniu wzięło udział >16 000 osób.

Szczepienie (2 dawki w odstępie 2 miesięcy) wpłynęło na zmniejszenie częstości występowania półpaśca z 9/1000 osobolat do 0,8/1000 osobolat. Średni czas obserwacji wynosił 3,7 roku. Częstość występowania neuralgii popółpaścowej zmniejszyła się z 1,2/1000 osobolat do 0,1/1000 osobolat. Miejscowe niepożądane odczyny poszczepienne (ból, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu podania) były częstsze u osób otrzymujących szczepionkę niż u otrzymujących placebo (74,1% vs 9,9%). Ogólnoustrojowe niepożądane odczyny poszczepienne (zmęczenie, bóle mięśni, bóle głowy, dreszcze) również występowały częściej u osób otrzymujących szczepionkę (53% vs 25,1%). Ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne z podobną częstością występowały w obu grupach.

Tlenoterapia na oddziale intensywnej opieki medycznej: kiedy tlenu jest za dużo?

Girardis M., Busani S., Damiani E. i wsp.: Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016 Oct 18; 316 (15): 1583–1589. doi: 10.1001/jama.2016.11993. PubMed PMID: 27706466.
Ferguson N.D.: Oxygen in the ICU: Too Much of a Good Thing? JAMA, 2016 Oct 18; 316 (15): 1553–1554. doi: 10.1001/jama.2016.13800. PubMed PMID: 27706469.

Stosowanie tlenu o dużym przepływie (do wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej [PaO2] 150 mm Hg lub wartości saturacji [SpO2] 97–100%), w porównaniu z mniejszymi wartościami utlenowania (PaO2 70–100 mm Hg lub SpO2 94–98%), wiązało się z mniejszymi odsetkami przeżyć na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej opieki medycznej, dla których szacowany czas hospitalizacji wynosił ≥72 godzin, przydzielano losowo do grup otrzymujących tlenoterapię uważaną przez autorów za standardową (wyższe docelowe wartości PaO2); drugą grupę stanowili leczeni tlenem w mniejszych dawkach.

Średnie dzienne PaO2 w trakcie pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej wynosiło 102 mm Hg (rozstęp międzykwartylowy [IQR]: 88–116) w grupie otrzymującej leczenie standardowe, w porównaniu z 87 mm Hg (IQR: 79–97) w grupie leczenia w mniejszych dawkach. Śmiertelność w grupie otrzymującej tlenoterapię w mniejszych dawkach, w porównaniu z grupą otrzymującą tlenoterapię standardową, była mniejsza (11,6% vs 20,2%; bezwzględne zmniejszenie ryzyka [ARR]: 8,6% [95% CI:1,7–15]). W grupie leczonej mniejszymi dawkami tlenu obserwowano również mniejszą częstość występowania wstrząsu, niewydolności wątroby i bakteriemii.

Zarówno autorzy badania, jak i autorzy komentarza redakcyjnego podkreślają jego pewne ograniczenia metodologiczne (brak ślepej próby, badanie jednoośrodkowe, krótki czas obserwacji, mała liczba zdarzeń).
Autorzy zwracają jednak uwagę, że w badaniu nie wykazano niekorzystnych następstw (i wykazano potencjalne korzyści) utrzymywania PaO2 w granicach względnie zbliżonych do wartości prawidłowych, w porównaniu ze zwiększonym poziomem utlenowania.

Wytyczne AABB: wskazania do przetaczania preparatów KKCz i zasady ich przechowywania

Carson J.L., Guyatt G., Heddle N.M. i wsp.: Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA, 2016 Oct 12; doi: 10.1001/jama.2016.9185. PubMed PMID: 27732721.

Kliniczne zasady przetaczania krwi ulegają ciągłym zmianom. W omawianym dokumencie, przygotowanym przez AABB (wcześniej znanej jako American Association of Blood Banks), utrzymuje się tendencja do ograniczania zakresu wskazań do przetaczania koncentratu krwinek czerwonych (KKCz).
W przeglądzie systematycznym danych uzasadniających różne stężenia hemoglobiny we krwi, stanowiące wskazanie do przetoczenia KKCz (7–8 d/dl vs 9–10 g/dl), autorzy przeanalizowali dane >12 000 pacjentów biorących udział w 31 badaniach klinicznych z randomizacją i stwierdzili, że ograniczenie wskazań do przetaczania KKCz nie wiązało się z większym odsetkiem zdarzeń niepożądanych, w tym krótkoterminowego współczynnika śmiertelności, zawału serca lub zdarzeń mózgowo-naczyniowych.

Inne opracowanie, w którym analizowano długość przechowywania KKCz, objęło 13 badań z randomizacją. Uczestniczyło w nim 5515 pacjentów, którzy otrzymywali świeżą (świeższą) krew (przechowywaną <10 dni) lub krew przechowywaną standardowo. W badaniu wykazano, że podawanie świeższej krwi nie było związane z lepszym efektem leczenia.
W związku z powyższymi wynikami autorzy zalecają ograniczenie wskazań do przetoczenia KKCz. U hospitalizowanych dorosłych stabilnych hemodynamicznie pacjentów, w tym także chorych w ciężkim stanie ogólnym, przetoczenie KKCz jest wskazane przy stężeniu hemoglobiny <7 g/dl, a nie <10 g/dl.

Autorzy zalecają też ograniczenie wskazań do przetoczenia KKCz do stężenia hemoglobiny <8 g/dl u pacjentów poddawanych operacjom ortopedycznym, kardiochirurgicznym oraz z rozpoznaną wcześniej chorobą układu sercowo-naczyniowego.
Autorzy przyjmują, że wartość graniczna 7 g/dl jest porównywalna z 8 g/dl. Zalecenia te nie dotyczą pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi czy pacjentów z ciężką małopłytkowością i obarczonych dużym ryzykiem krwawienia.
Autorzy zalecają także przechowywanie preparatów KKCz zgodnie z dotychczasowymi standardami, nie zaś przetaczanie tylko świeżej krwi (przechowywanej przez <10 dni).

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".

Errata

Errata do wydania książkowego „Interny Szczeklika 2017" oraz „Interny Szczeklika 2017/18 – mały podręcznik"