Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem
23 listopada 2017 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 2.05.2017

02.05.2017

Nasi redaktorzy polecają lekturę trzech najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Rywaroksaban vs ASA w przedłużonym leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Weitz J.I., Lensing A.W., Prins M.H. i wsp.: EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N. Engl. J. Med., 2017 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1700518 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 28316279.

Rywaroksaban, nawet w dawce profilaktycznej, jest skuteczniejszy niż kwas acetylosalicylowy (ASA) w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.

U >3000 pacjentów poddanych 6–12-miesięcznemu leczeniu przeciwkrzepliwemu z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lekarze rozważali, czy w dalszym postępowaniu zastosować: ASA w dawce 100 mg na dobę, czy rywaroksaban w dawce małej (10 mg) lub większej (20 mg) raz na dobę.

Objawowa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa wystąpiła u 1,5% pacjentów otrzymujących większą dawkę rywaroksabanu, 1,2% stosujących mniejszą dawkę rywaroksabanu i u 2,2% otrzymujących ASA.
Ciężkie krwawienie stwierdzono odpowiednio u 0,5%, 0,4% oraz 0,3% pacjentów, a krwawienia inne niż ciężkie odpowiednio u 2,7%, 2,0% oraz 1,8% pacjentów.

W dyskusji autorzy zwracają uwagę, że we wcześniejszych badaniach ASA zmniejszał ryzyko wystąpienia nawracającej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o około 1/3, natomiast rywaroksaban w większej dawce (20 mg) o >2/3. Decyzja o rozpoczęciu leczenia, a także wyborze leku może zależeć od charakteru epizodu (zatorowość płucna vs zakrzepica żył głębokich), przyczyn wystąpienia epizodu – epizod samoistny czy wywołany innymi czynnikami – oraz obecności (lub braku) czynników ryzyka.

Leczenie bólu krzyża: nowe dowody i leki

Chou R., Deyo R., Friedly J. i wsp.: Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann. Intern. Med., 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2458 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 28192790.

Istnieją różne możliwości farmakologicznego leczenia bólu pleców. Spośród nich paracetamol jest prawdopodobnie nieskuteczny, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) cechuje niewielka skuteczność, natomiast pewne korzyści przynoszą leki rozluźniające mięśnie szkieletowe (ból ostry) i duloksetyna (ból przewlekły).

W przeglądzie piśmiennictwa, przeprowadzonym na zlecenie American College of Physicians, przeanalizowano skuteczność różnych grup leków w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu krzyża.
Autorzy przedstawili kryteria dla niewielkiej, średniej oraz dużej poprawy: w skali od 0 do 100 punktów – poprawa odpowiednio o 5–10, 10–20 i >20 punktów, a w skali oceniającej efekt w odchyleniach standardowych (standaryzowana średnia różnic, standardized mean difference – SMD), odpowiednio 0,2–0,5, 0,5–0,8 oraz >0,8 SMD.

U pacjentów z ostrym bólem pleców autorzy nie odnotowali jednoznacznej korzyści z regularnego przyjmowania paracetamolu (który jest obecnie zalecany jako lek pierwszego wyboru) i zaobserwowali niewielką korzyść ze stosowania NLPZ (średnia skuteczność wynosiła około 8 punktów w 100-stopniowej skali). Prawdopodobieństwo uzyskania znacznej poprawy w ostrym bólu było prawie dwukrotnie większe w przypadku stosowania leków rozluźniających mięśnie, w porównaniu z podawaniem placebo. Nie uzyskano przekonujących dowodów na korzyści ze stosowania pochodnych benzodiazepiny lub glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo, a także danych dotyczących skuteczności leków przeciwdrgawkowych.

Analizując skuteczność różnych leków w leczeniu bólu o różnej intensywności u pacjentów z przewlekłym bólem pleców, autorzy nie znaleźli dowodów na skuteczność paracetamolu, a także wykazali brak skuteczności trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny. Skuteczność NLPZ u pacjentów z przewlekłym bólem pleców była umiarkowana (12 punktów w 100-punktowej skali). Leki opioidowe stosowane w badaniach o krótkim okresie obserwacji u tych pacjentów wykazywały małą lub umiarkowaną skuteczność, podobne efekty obserwowano w przypadku tramadolu. Zgodnie z opisem korzystny efekt stosowania duloksetyny był mały.

Autorzy nie potwierdzili korzyści ze stosowania leków rozluźniających mięśnie, a także nie byli w stanie oszacować prawdopodobnej skuteczności stosowania gabapentyny i pregabaliny.

Porównanie przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVR) z leczeniem chirurgicznym u chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej z grupy umiarkowanego ryzyka

Reardon M.J., Van Mieghem N.M., Popma J.J. i wsp.; SURTAVI Investigators: Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N. Engl. J. Med., 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1700456 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 28304219.

Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej (TAVR) jest alternatywą dla leczenia chirurgicznego u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej z umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.

Ponad 1500 pacjentów w wieku średnio >79 lat z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej (powierzchnia zastawki ≤1 cm2 lub <0,6 cm2/m2 powierzchni ciała, średni gradient >40 mm Hg) uczestniczyło w badaniu z randomizacją, w którym oceniano skuteczność TAVR w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. Pacjentów zakwalifikowano do grupy umiarkowanego ryzyka operacyjnego (od 3% do 15% prawdopodobieństwa zgonu w ciągu 30 dni po zabiegu).

Prawdopodobieństwo zgonu lub wystąpienia udaru powodującego niepełnosprawność w ciągu 24 miesięcy od zabiegu wynosiło 12,6% w grupie leczonej TAVR oraz 14% w grupie leczonej chirurgicznie. Ostre uszkodzenie nerek (1,7% vs 4,4%) oraz migotanie przedsionków (12,9% vs 43,4%) notowano rzadziej u pacjentów leczonych TAVR, natomiast w tej grupie częściej występowały wskazania do wszczepienia rozrusznika serca (26% vs 6,6%) i poważne powikłania naczyniowe.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".

Errata

Errata do wydania książkowego „Interny Szczeklika 2017" oraz „Interny Szczeklika 2017/18 – mały podręcznik"