W 2016 r. ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycy (EAS) dotyczące postępowania w dyslipidemiach. Ważną różnicą w porównaniu z poprzednią wersją wytycznych jest podanie zakresów wartości wyjściowych stężenia cholesterolu LDL (LDL-C), przy których zaleca się jego zmniejszenie o co najmniej 50%: 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl) w grupie bardzo dużego ryzyka i 2,6–5,2 mmol/l (100–200 mg/dl) w grupie dużego ryzyka.
Zmieniono też pewne zalecenia żywieniowe. Spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych przez osoby zdrowe powinno być mniejsze niż 10% całkowitego zapotrzebowania energetycznego, z kolei u osób z hipercholesterolemią (a nie u wszystkich, jak poprzednio) mniejsze niż 7%. Odstąpiono również od zalecania zmniejszenia spożycia cholesterolu <300 mg/d, z wyjątkiem chorych z hipercholesterolemią.
Zmodyfikowano zalecenia terapeutyczne poprzez:
1) zwiększenie pozycji ezetymibu w leczeniu hipercholesterolemii, który jest obecnie lekiem w pierwszej kolejności dodawanym do statyny, jeśli nie zostanie osiągnięty cel terapeutyczny dla LDL-C, oraz lekiem pierwszego wyboru w monoterapii, jeśli chory nie toleruje statyn
2) zmniejszenie roli stosowania żywic jonowymiennych w hipercholesterolemii w porównaniu z ezetymibem
3) poszerzenie wskazań dla inhibitorów PCSK9 (ewolokumab, alirokumab), które obecnie zaleca się w hipercholesterolemii rodzinnej oraz u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem, którzy nie osiągają docelowego stężenia LDL-C pomimo przyjmowania statyny w maksymalnej tolerowanej dawce w skojarzeniu z ezetymibem, oraz u tych, którzy nie tolerują statyn
4) usunięcie wskazania do stosowania kwasu nikotynowego w dyslipidemiach
5) zmniejszenie roli fibratów w leczeniu hipertriglicerydemii – aktualnie lekami pierwszego wyboru są statyny, chociaż zalecenie ich stosowania jest słabe. Jeśli pomimo leczenia statyną stężenie TG utrzymuje się >2,3 mmol/l (200 mg/dl), można rozważyć dodanie fenofibratu.
Zmieniono niektóre zasady monitorowania chorych w czasie leczenia statyną.
Nie zaleca się rutynowej kontroli aktywności ALT podczas leczenia hipolipemizującego, jeśli nie ma ku temu szczególnych powodów.
Zmieniono wartości progowe zwiększonej aktywności kinazy kreatynowej (CK) w osoczu, przy których konieczne jest podjęcie określonych działań, na ≥4 × ggn i dodatkowo ≥10 × ggn i <10 × ggn. Jeśli u chorego z objawami mięśniowymi aktywność CK wynosi ≥4 × ggn, należy natychmiast odstawić statynę i monitorować powrót CK do normy (jeśli CK jest ≥10 × ggn – trzeba oznaczać aktywność CK i stężenie kreatyniny co 2 tyg.) oraz występowanie dolegliwości mięśniowych przed ponownym zastosowaniem leku w maksymalnej tolerowanej dawce. Włączając ponownie statynę, można podjąć próbę zastosowania silnej statyny (atorwastatyna lub rozuwastatyna w małej dawce) co 2. dzień lub 1–2 ×/tydz. Jeśli nie osiągnięto docelowego stężenia LDL-C, można rozważyć terapię skojarzoną – dodanie do statyny ezetymibu, a w następnej kolejności, u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, jako trzeciego leku inhibitora PCSK9. Jeśli chory nie toleruje statyny nawet w małej dawce, należy zastosować ezetymib i ewentualnie inhibitor PCSK9.
U chorego z objawami mięśniowymi, ale z aktywnością CK <4 × ggn, należy monitorować objawy i aktywność CK (co 6 tyg.), a jeśli dolegliwości się utrzymują, odstawić statynę. Natomiast jeśli po 2–4 tyg. objawy ustąpiły, można wrócić do stosowania statyny, pod warunkiem kontrolowania występowania tych objawów i aktywności CK w surowicy.
Więcej informacji dotyczących dyslipidemii, zarówno na temat nowych zaleceń, jak i niezmienionych zasad postępowania, znajduje się w rozdziale Dyslipidemie.
