Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.
Probiotyki w zapobieganiu biegunce związanej z Clostridium difficile
Profilaktyczne stosowanie probiotyków zapobiega biegunce związanej z Clostridium difficile (Clostridium difficile-associated diarrhea – CDAD) u pacjentów przyjmujących antybiotyki.
W tym obszernym przeglądzie analizowano wpływ probiotyków (różne rodzaje i dawki) na rozwój CDAD u dorosłych i dzieci. Badaniem objęto pacjentów hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie. Większość probiotyków występowała w formie gotowych preparatów, ale niektóre pochodziły z jogurtów lub zsiadłego mleka.
W najszerszej analizie obejmującej wszystkich pacjentów, którzy ukończyli oceniane w analizie badania, częstość występowania CDAD zmniejszyła się z 4% w grupie przyjmującej placebo lub nieotrzymującej leczenia do 1,5% w grupie przyjmującej probiotyki (ryzyko względne [RR]: 0,40; 95% CI: 0,30–0,52; średnia jakość danych), pomimo takiego samego prawdopodobieństwa wykrycia w stolcu Clostridium difficile (odpowiednio 17% i 15,5%).
Korzystny efekt stosowania probiotyków wydawał się najwyraźniejszy w populacjach obarczonych największym ryzykiem wystąpienia CDAD. U pacjentów z ryzykiem wyjściowym wynoszącym co najmniej 5% stosowanie probiotyków było związane z 70% zmniejszeniem liczby przypadków – z 11,6% do 3,1% (RR: 0,30; 95% CI: 0,21–0,42; średnia jakość danych), co przełożyło się na 81 mniej pacjentów, którzy zachorowali na CDAD na 1000 leczonych pacjentów. Zarówno względne, jak i bezwzględne efekty były mniejsze i nieistotne statystycznie w grupie z mniejszym wyjściowym ryzykiem wystąpienia CDAD. U pacjentów z wyjściowym ryzykiem wynoszącym od 3% do 5% ryzyko względne (RR) wynosiło 0,53 (95% CI: 0,16–1,77), natomiast u pacjentów z ryzykiem wyjściowym wynoszącym od 0% do 2% RR wynosiło 0,77 (95% CI: 0,45–1,32).
Autorzy nie znaleźli przekonujących dowodów na większą skuteczność jakiegokolwiek rodzaju probiotyku lub jego dawki albo szczepu stosowanego w probiotyku i uznali, że prawdopodobna przewaga efektu skojarzenia szczepów Lactobacillus acidophilus i Lactobacillus casei – w porównaniu ze szczepem Lactobacillus rhamnosus – była przypadkowa.
Najczęstsze zdarzenia niepożądane obejmowały: kurczowe bóle brzucha, wymioty, gorączkę, luźne stolce, wzdęcia oraz zaburzenia smaku, a ogólna liczba takich zdarzeń była mniejsza u pacjentów przyjmujących probiotyki (bardzo niska jakość danych).
Autorzy przypominają, że mimo dowodów na ogólną skuteczność probiotyków, badania dotyczące różnych preparatów i populacji są nadal w toku.
U pacjentów z zawałem serca i wstrząsem kardiogennym korzystniejsze jest wykonanie PCI tylko na naczyniu, którego zwężenie było bezpośrednią przyczyną zawału
Hochman J.S., Katz S.: Back to the Future in Cardiogenic Shock - Initial PCI of the Culprit Lesion Only. N. Engl. J. Med., 2017; 377 (25): 2486–2488. doi: 10.1056/NEJMe1713341. Epub 2017 Oct 30. PubMed PMID: 29083965
W przypadku zawału serca ze wstrząsem kardiogennym przeprowadzenie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) na naczyniu, które stanowiło bezpośrednią przyczynę zawału, było związane z mniejszą śmiertelnością niż przeprowadzenie PCI na wszystkich poważnie zwężonych naczyniach wieńcowych.
Ponad 700 pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST lub bez niego, wstrząsem kardiogennym i zwężeniem >70% co najmniej dwóch głównych naczyń wieńcowych kwalifikowano do zabiegu PCI na wszystkich poważnie zwężonych naczyniach (w tym naczyniach przewlekle zwężonych) lub PCI tylko na naczyniu, które zidentyfikowano jako przyczynę zawału. Wstrząs kardiogenny definiowano jako utrzymywanie się skurczowego ciśnienia tętniczego <90 mm Hg przez ponad 30 minut lub konieczność zastosowania katecholamin w celu utrzymania skurczowego ciśnienia tętniczego na poziomie ≥90 mm Hg. Hipotensji musiały towarzyszyć objawy zastoju w krążeniu płucnym oraz co najmniej jeden z objawów hipoperfuzji (zaburzenia świadomości, chłodna i wilgotna skóra, oliguria lub stężenie mleczanów >2 mmol/l).
Najczęściej przyczyną zawału było zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (~40%), następnie prawej tętnicy wieńcowej (>25%), gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej (>20%) i lewej tętnicy wieńcowej (>5%). U większości pacjentów zabieg przeprowadzano z dostępu przez tętnicę udową. Około 95% pacjentom w obu grupach wszczepiono stent do tętnicy, której zwężenie było przyczyną zawału (u >90% zastosowano stent uwalniający lek).
W grupie, w której wykonano PCI tylko na naczyniu będącym przyczyną zawału, zmarło 43,3% pacjentów, w porównaniu z 51,6% z grupy poddanej PCI na wielu naczyniach (ryzyko względne [RR]: 0,84; 95% CI: 0,72–0,98). Konieczność zastosowania leczenia nerkozastępczego wystąpiła u 11,6% pacjentów z grupy poddanej interwencji na naczyniu będącym przyczyną zawału, w porównaniu z 16,4% w grupie poddanej interwencji na wielu naczyniach (RR: 0,71; 95% CI: 0,49–1,03). Wystąpienie co najmniej jednego z tych zdarzeń było zatem rzadsze u pacjentów z grupy poddanej PCI tylko na naczyniu będącym przyczyną zawału: 45,9% vs 55,4% (RR: 0,83; 95% CI: 0,71–0,96). Planową lub pilną powtórną rewaskularyzację przeprowadzono odpowiednio u 21,5% i 3,8% pacjentów w poszczególnych grupach. Wśród pacjentów, którzy przeżyli do momentu wypisu ze szpitala, około 98% otrzymywało kwas acetylosalicylowy, 93% statyny, 90% beta-blokery i >85% inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensynowego; u większości z nich, jeśli nie u wszystkich, stosowano podwójne leczenie przeciwpłytkowe.
Autorzy podkreślili, że ich wyniki różnią się od tych, które uzyskano wśród pacjentów z zawałem serca bez towarzyszącego wstrząsu kardiogennego, ale zauważyli, że w populacji pacjentów bez wstrząsu, odwrotnie niż w populacji włączonej do omawianego badania, powtórną rewaskularyzację zaliczano do zdarzeń niepożądanych.
Wytyczne SCCM/ESICM dotyczące diagnostyki i postępowania w niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (CIRCI). Część 1. Diagnostyka
Annane D., Pastores S.M., Rochwerg B. i wsp.: Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit. Care Med., 2017; 45 (12): 2078–2088. doi: 10.1097/CCM.0000000000002737. PubMed PMID: 28938253
Wytyczne zawierają zalecenia i sugestie (zalecenia warunkowe lub słabe) dotyczące diagnostyki niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (critical illness-related corticosteroid insufficiency – CIRCI) u chorych w ciężkim stanie klinicznym oraz stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu pacjentów w różnych ciężkich stanach, u których może dojść do CIRCI.
Silne zalecenia są wydawane, gdy większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, lekarz powinien zastosować je w większości przypadków, a zalecenia można uznać za obowiązujący standard postępowania i parametr oceny wyników leczenia. W przypadku słabszych zaleceń (sugestii) większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, ale wielu byłoby przeciwnego zdania, lekarz powinien dostosować swoje postępowanie do konkretnej sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta, a standardem może być raczej rozważenie danej interwencji niż jej zastosowanie. (Koncepcję słabych i silnych zaleceń przedstawiono zgodnie z metodologią GRADE; zobacz: wprowadzenie do systemu GRADE.)
W pierwszej części publikacji autorzy opisali dostępne dane (jakość większości danych była niska – low [L] lub bardzo niska – very low [VL], sporadycznie średnia – moderate [M] i – biorąc pod uwagę ogólny brak danych wysokiej jakości – sformułowali w większości słabe zalecenia [sugestie]). W diagnostyce CIRCI, obejmuje to:
