medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
|
Miejsce leczenia, nasilenie choroby |
Leczenie przeciwwirusowe (w fazie replikacji SARS-CoV-2) |
Leczenie immunomodulujące (w fazie immunologicznej COVID-19) |
Heparyna drobnocząsteczkowa |
|
leczenie ambulatoryjne – przebieg łagodny i umiarkowany, chorzy bez czynników ryzyka progresji do ciężkiej postaci choroby |
– |
– |
– |
|
leczenie ambulatoryjnea – przebieg łagodny i umiarkowany, chorzy z czynnikami ryzyka progresji do ciężkiej postaci chorobyc |
nirmatrelwir z rytonawirem albo remdesiwirb; jeśli nie są dostępne – molnupirawir |
– |
– |
|
leczenie szpitalne z powodów innych niż COVID-19 (przebieg COVID-19 łagodny lub umiarkowany) |
chorzy z czynnikami ryzyka progresji do ciężkiej postaci COVID-19c: nirmatrelwir z rytonawirem albo remdesiwir; jeśli nie są dostępne – molnupirawir |
– |
dawka profilaktyczna (o ile nie ma przeciwwskazań): – w ramach profilaktyki ŻChZZ u pacjentów bez wskazań do stosowania dawki terapeutycznej – u kobiet ciężarnych |
|
leczenie szpitalne z powodu COVID-19, chorzy niewymagający tlenoterapii |
chorzy z czynnikami ryzyka progresji do ciężkiej postaci COVID-19: remdesiwir |
nie stosuj deksametazonu ani innych GKS podawanych systemowod |
dawka profilaktyczna (o ile nie ma przeciwwskazań): – w ramach profilaktyki ŻChZZ u pacjentów bez wskazań do stosowania dawki terapeutycznej – u kobiet ciężarnych |
|
leczenie szpitalne z powodu COVID-19, chorzy wymagający konwencjonalnej tlenoterapiie |
remdesiwir w połączeniu z GKS |
deksametazon; dodaj barycytynib albo tocilizumab, jeśli szybko się zwiększa zapotrzebowanie na tlen oraz występują cechy zapalenia ogólnoustrojowego |
dawka terapeutycznaf: z wyjątkiem kobiet ciężarnych, gdy stężenie dimeru D >ggn i nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia
dawka profilaktyczna (o ile nie ma przeciwwskazań): – u pacjentów bez wskazań do stosowania dawki terapeutycznej – u kobiet ciężarnych |
|
leczenie szpitalne z powodu COVID-19, chorzy wymagający wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej |
remdesiwir u niektórych chorychg (nie stosuj remdesiwiru w monoterapii bez leków immunomodulujących) |
deksametazonh w połączeniu z barycytynibem albo tocilizumabemi |
u chorych bez wskazań do dawki terapeutycznej oraz u kobiet ciężarnych stosuj heparynę w dawce profilaktycznej (o ile nie ma przeciwwskazań) w ramach profilaktyki ŻChZZ jeśli podawanie dawki terapeutycznej rozpoczęto, zanim pacjent został przyjęty na OIT, eksperci NIH zalecają zmniejszenie dawki do profilaktycznej, o ile nie rozpoznano ŻChZZ |
|
leczenie szpitalne z powodu COVID-19, chorzy wymagający mechanicznej wentylacji lub ECMO |
–j |
jw. |
jw.k |
|
a Głównym celem postępowania terapeutycznego u chorych niehospitalizowanych jest zapobieganie progresji do ciężkiej postaci choroby, hospitalizacji i śmierci. b lek podawany i.v., w Polsce stosowany w warunkach szpitalnych c wiek >50 lat (zwłaszcza >65 lat), stan immunosupresji związany z ryzykiem braku odpowiedzi na szczepienie, brak szczepienia przeciwko COVID-19, >6 mies. od ostatniej dawki szczepienia, otyłość, cukrzyca, przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego lub nerek d Nie dotyczy kortykoterapii stosowanej z innych przyczyn niż COVID-19. e Tlenoterapia konwencjonalna – nie obejmuje tlenoterapii wysokoprzepływowej za pomocą cewnika donosowego, wentylacji nieinwazyjnej, wentylacji mechanicznej i ECMO. f Dawka terapeutyczna heparyny drobnocząsteczkowej jest przeciwwskazana u chorych z ≥1 z wymienionych czynników: liczbą płytek krwi <50 000/µl, Hb <8 g/dl, którzy wymagali zgłoszenia się na SOR z powodu krwawienia w ciągu ostatnich 30 dni, ze skazą krwotoczną, stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową. g Część ekspertów NIH opowiedziała się za stosowaniem remdesiwiru w leczeniu chorych z obniżoną odpornością, wymagających wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub wentylacji nieinwazyjnej, mimo że dotąd nie wykazano jednoznacznych korzyści takiego postępowania w badaniach klinicznych. h Podawanie deksametazonu należy rozpocząć natychmiast, nie czekając na sprowadzenie drugiego leku immunomodulacyjnego. i W wytycznych WHO dotyczących leczenia COVID-19 z 10.11.2023 r. eksperci dopuszczają łączne stosowanie tocilizumabu (lub sarilumabu) z barycytynibem oprócz GKS u pacjentów z ciężkim lub krytycznym przebiegiem COVID-19. j W badaniu Solidarity wśród pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej lub ECMO obserwowano tendencję do wzrostu śmiertelności w grupie chorych leczonych remdesiwirem. Eksperci NIH zalecają jednak, aby w przypadku chorych, u których rozpoczęto leczenie remdesiwirem, zanim wymagali wentylacji mechanicznej lub ECMO, kontynuować stosowanie remdesiwiru do czasu zakończenia cyklu leczenia. k U chorych wymagających ECMO najczęściej zamiast heparyny drobnocząsteczkowej stosuje się heparynę niefrakcjonowaną w dawce terapeutycznej w ciągłym wlewie i.v. w celu zapobiegania tworzeniu zakrzepów w obwodzie pozaustrojowym. ECMO – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, ggn – górna granica normy, GKS – glikokortykosteroid(y), OIT – oddział intensywnej terapii, SOR – szpitalny oddział ratunkowy, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa na podstawie wytycznych NIH (National Insitutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines. Nonhospitalized Adults: Therapeutic Management, Hospitalized Adults: Therapeutic Management, ostatnia aktualizacja: 20.04.2023 r., https://www.acpjournals.org/doi/suppl/10.7326/ANNALS-24-00464/suppl_file/annals-24-00464_supplement1.pdf |
|||