Jak cytować: Kocot-Kępska M.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Ból jest objawem subiektywnym – jak go oceniać? Med. Prakt., 2018; 4: 97–102
Skróty: NRS (numerical rating scale) – skala numeryczna, VAS (visual analogue scale) – wzrokowa skala analogowa
Opis przypadku
55-letnia kobieta została skierowana do poradni leczenia bólu z powodu występujących od kilku lat dolegliwości bólowych pleców oraz kończyn dolnych i górnych. Ból miał charakter stały, nasilał się po wysiłku fizycznym, ulgę przynosiła ciepła kąpiel. Pacjentka opisywała ból jako gniotący, dokuczliwy, umiejscowiony głęboko w mięśniach i kościach. Ból utrudniał jej codzienne funkcjonowanie i pracę zawodową, pogarszał jakość snu, budziła się zmęczona. Dodatkowo skarżyła się na płaczliwość, kłopoty z pamięcią i obniżony nastrój. Okresowo pojawiały się zaparcie, dyspepsja oraz ból głowy. Chora oceniała natężenie bólu w skali numerycznej (numerical rating scale – NRS; ryc. A) na poziomie 8–9, a w chwili nasilenia na 10. Stosowała dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, ale nie zmniejszały one natężenia bólu. Znaczącej ulgi nie przynosiły również niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) zlecone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ani zabiegi fizjoterapeutyczne i blokady okołostawowe wykonywane przez ortopedę. Pacjentka oceniała dotychczasowe leczenie jako nieskuteczne.
Ryc. Skale oceny natężenia bólu. A – numeryczna (NRS), B – wzrokowa skala analogowa
(VAS)
Komentarz
Ból definiuje się jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z aktualnym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.1 Ból ostry
towarzyszy człowiekowi od najwcześniejszych lat i mimo że jest odczuciem nieprzyjemnym, spełnia
funkcję ostrzegawczo-obronną. Może być sygnałem
potencjalnego lub istniejącego zagrożenia, objawem
choroby, a także naturalną konsekwencją
urazu albo zabiegu operacyjnego. Ból przewlekły
traci charakter ostrzegawczo-obronny, staje się
chorobą samą w sobie i niesie cierpienie.2,3 Odczuwanie
bólu, próg bólu i tolerancja na ból są
indywidualnie zmienne i zależą od: czynników
genetycznych, wieku, płci, stanu hormonalnego, czynników środowiskowych, kulturowych i socjalnych,
poziomu stresu, rodzaju stymulacji bólowej
oraz miejsca uszkodzenia.2
Ból zawsze jest odczuciem wielowymiarowym i subiektywnym. Nie ogranicza się ono tylko do fizjologicznego
procesu przewodzenia impulsu nerwowego,
ale obejmuje także emocje, cierpienie, postawę
wobec bólu oraz jego ekspresję. Nie ma we współczesnej
praktyce klinicznej badania laboratoryjnego
ani obrazowego, które pozwoliłoby na stwierdzenie
bólu i obiektywną ocenę jego natężenia, dlatego
standardem pozostaje ocena subiektywna. Indywidualne
odczuwanie bólu nie musi się wiązać z widocznym
uszkodzeniem tkanek, nie musi też być
proporcjonalne do stopnia uszkodzenia.
U osób cierpiących z powodu bólu ostrego (pooperacyjnego,
pourazowego) obserwuje się charakterystyczne
objawy związane z aktywacją układu
współczulnego – przyspieszenie tętna i oddechu
oraz wzrost ciśnienia tętniczego. Objawy takie nie
występują w przypadku bólu przewlekłego, niezależnie
od jego nasilenia.3
Kliniczną ocenę bólu powinien przeprowadzić
każdy lekarz, ratownik medyczny i pielęgniarka, u których pacjent poszukuje pomocy; do nich również
należy wdrożenie odpowiedniego postępowania
przeciwbólowego.
Podstawowe narzędzia służące do rozpoznania i oceny bólu to:3
1) wywiad kliniczny
2) subiektywne skale natężenia bólu
3) badanie przedmiotowe
4) kwestionariusze.
Wywiad i subiektywne skale oceny bólu nadal
są podstawowym standardem w klinicznej ocenie
pacjenta z bólem, niezależnie od jego etiologii i rodzaju.
W przypadku chorych z bólem ostrym, na przykład
kolkowym, charakterystyczny wywiad, ocena
natężenia bólu oraz badanie przedmiotowe umożliwiają
rozpoznanie choroby, wdrożenie leczenia
przyczynowego oraz objawowego z zastosowaniem
indywidualnie dobranych analgetyków, co zwykle
pozwala na skuteczne uśmierzenie bólu. U chorych z bólem przewlekłym, na przykład w przebiegu
choroby zwyrodnieniowej stawów lub neuralgii
popółpaścowej, w wywiadzie powinno się zebrać
informacje o:2
1) aktualnym i maksymalnym natężeniu bólu
2) czasie trwania bólu i jego powtarzalności (stały,
napadowy, nawracający)
3) czynnikach nasilających i zmniejszających ból
4) lokalizacji i promieniowaniu bólu (opis lub oznaczenie
na diagramie z sylwetką ciała)
5) charakterze bólu (tępy, ostry, piekący, palący,
kłujący, jak rażenie prądem)
6) wpływie bólu na podstawowe aspekty jakości
życia (nastrój, sen, funkcjonowanie, praca
zawodowa)
7) stosowanych lekach przeciwbólowych i innych
metodach leczenia (np. fizjoterapia, blokady,
akupunktura)
8) skuteczności stosowanego leczenia przeciwbólowego
oraz objawach niepożądanych
9) innych objawach towarzyszących bólowi
(np. przeczulica na dotyk, drętwienie).
Obecnie najczęściej stosowaną i najbardziej
zrozumiałą dla większości pacjentów skalą natężenia
bólu jest NRS (ryc. A). Jest ona łatwa w zastosowaniu, a zarazem – w porównaniu z innymi
– bardzo czuła i miarodajna. Wyróżnia się w niej 11 stopni, gdzie 0 oznacza całkowity brak
bólu, a 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból. NRS
poleca się obecnie do stosowania w praktyce klinicznej
zarówno do oceny bólu ostrego, jak i przewlekłego.
Cyklicznie powtarzana ocena natężenia
bólu w skali NRS umożliwia ocenę skuteczności
leczenia przeciwbólowego. Ocena ta nie jest czasochłonna i może jej dokonać każdy pracownik
ochrony zdrowia.2,3
Rzadziej stosowana wzrokowa skala analogowa
(visual analogue scale – VAS; ryc. B) ma formę
graficzno-opisową. Pacjent wskazuje natężenie
bólu palcem lub suwakiem na skali w postaci
10-centymetrowej linijki, nadając mu – podobnie
jak w NRS – wartość od 0 (bez bólu) do 10 (najsilniejszy
wyobrażalny ból). 10–25% badanych w ten
sposób ma jednak problemy z oceną bólu.2,3
U osób, które mają kłopoty z oceną bólu w skali
NRS lub VAS, można zastosować 5-stopniową skalę
słowną, z użyciem prostych określeń – bez bólu,
ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia.3
W ocenie natężenia bólu u dzieci i osób z ograniczonymi
funkcjami poznawczymi można sięgnąć
po skale obrazkowe (przedstawiające różne wyrazy
twarzy), a u osób nieprzytomnych wykorzystać klasyfikacje oparte na zachowaniu (grymasy
twarzy, ułożenie ciała). Jeśli chory nie jest w stanie
sam ocenić bólu (np. chory z upośledzeniem
umysłowym lub otępieniem), natężenie bólu może
oceniać zespół sprawujący nad nim opiekę na podstawie
jego zachowania (tzw. behawioralna ocena
bólu).2,3
Natężenie bólu powinno się oceniać regularnie, w zależności od rodzaju bólu. W przypadku osób z bólem ostrym (pooperacyjny, pourazowy, kolkowy)
ocenę taką powinno się powtarzać co najmniej 4 razy w ciągu doby, a w przypadku chorych hospitalizowanych z bólem przewlekłym – przynajmniej 2 razy w ciągu doby. Wynik należy każdorazowo
odnotować w historii choroby, co pozwala również
na monitorowanie skuteczności zastosowanego leczenia
przeciwbólowego.3
Kolejnym elementem klinicznej oceny chorego z bólem jest badanie przedmiotowe. Przeprowadza
się je zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami
ze szczególnym uwzględnieniem:3
1) podstawowego badania układu mięśniowo-szkieletowego
(postawa ciała, zakres ruchomości
stawów, badanie punktów tkliwych)
2) badania neurologicznego (ocena zaburzeń czucia,
odruchy ścięgniste, siła mięśniowa)
3) oceny zachowań bólowych (grymasy, westchnienia,
drażliwość, utykanie, unieruchomienie).
Opis przypadku cd.
W badaniu przedmiotowym u chorej stwierdzono
niewielkie ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinkach szyjnym i lędźwiowym, punkty tkliwe w mięśniach grzbietu, okolicy stawów łokciowych i kolanowych oraz tkliwość w nadbrzuszu.
Nie stwierdzono zaburzeń czucia powierzchniowego
ani głębokiego. Kobieta, pomimo znacznego
natężenia bólu (8–9 w NRS), spokojnie i logicznie
odpowiadała na zadane pytania, nie zaobserwowano u niej także nasilonych zachowań bólowych.
Charakterystyczny wywiad wraz z badaniem
przedmiotowym, w którym stwierdzono punkty
tkliwe, umożliwił rozpoznanie u kobiety fibromialgii.
Określony na podstawie aktualnych
kryteriów ACR 20164 wskaźnik rozległości bólu
(WPI) wynosił 8 (ból był występował w okolicy
stawów łokciowych i kolanowych, symetrycznie w odcinku piersiowym i lędźwiowym grzbietu), a wskaźnik nasilenia objawów (SSS) wynosił 7 (występowały zaburzenia poznawcze, zaburzenia
snu, depresja i ból głowy).
Komentarz
W wywiadzie u opisywanej chorej zwraca uwagę duże natężenie bólu (8–9 w NRS) przy braku zachowań bólowych. Sytuację taką można często obserwować u chorych z tzw. funkcjonalnymi zespołami bólowymi (np. atypowy ból twarzy, zespół jelita drażliwego, fibromialgia, nieswoisty ból krzyża). Przy niestwierdzeniu istotnych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym tak wysoka punktacja w skali NRS może być dla niedoświadczonego lekarza myląca i prowadzić do bagatelizowania dolegliwości chorego albo do przypisania mu nerwicy lub innych zaburzeń psychicznych. Należy pamiętać, że ból jest zawsze taki, jakim go opisuje chory. Jeżeli zachowanie chorego jest w ocenie lekarza nieadekwatne do natężenia bólu, należy się zastanowić, czy istnieją jakiekolwiek czynniki psychologiczne i emocjonalne, które mogą nasilać ból (np. obniżony nastrój, trudna sytuacja rodzinna, stres lub zmęczenie). U wszystkich cierpiących z powodu bólu przewlekłego dochodzi także do pogorszenia jakości życia, dlatego zawsze zaleca się ocenę wpływu bólu na nastrój, sen, czynności dnia codziennego i pracę zawodową oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia, na przykład włączenie leków przeciwdepresyjnych albo poprawiających jakość snu.3 Z myślą o chorych z bólem przewlekłym opracowano skale wielowymiarowe w postaci kwestionariuszy (np. Fibromyalgia Survey Questionnaire, Oswestry Disability Index, Brief Pain Inventory), które służą do oceny nie tylko natężenia bólu, ale również jego wpływu na funkcjonowanie chorego, aktywność fizyczną, samopoczucie i jakość życia zależną od stanu zdrowia. Wypełnienie szczegółowych kwestionariuszy wymaga znacznie więcej czasu niż opisane wcześniej skale, dlatego stosuje się je w poradniach leczenia bólu u wybranych chorych. Zwykle są one dostosowane do określonego rodzaju bólu (np. bólu w narządzie ruchu), a zawarte w nich pytania są ściśle ukierunkowane na rozpoznanie lub wykluczenie wybranego zespołu bólowego.3
Opis przypadku cd.
U chorej zlecono wykonanie badań laboratoryjnych w celu wykluczenia chorób przebiegających pod maską fibromialgii: badanie morfologii krwi oraz oznaczenie w surowicy stężeń białka C-reaktywnego, wapnia i tyreotropiny oraz aktywności kinazy kreatynowej. Nie zaleca się w takich przypadkach badań obrazowych ani rutynowego oznaczania autoprzeciwciał.
Komentarz
Po wstępnym rozpoznaniu przyczyny bólu zawsze należy rozważyć, czy istnieją wskazania do wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych, a następnie dostosować ich zakres do sytuacji klinicznej danego pacjenta. Służą one raczej wykluczeniu poważnej, potencjalnie odwracalnej choroby organicznej (np. złamanie osteoporotyczne) niż potwierdzeniu występowania bólu przewlekłego. Badania obrazowe pozwalają na identyfikację źródła bólu, ale w praktyce klinicznej nie obserwuje się na przykład korelacji pomiędzy ocenianym na RTG zaawansowaniem zmian zwyrodnieniowych a natężeniem bólu.3 Końcowym etapem klinicznej oceny bólu jest ustalenie rozpoznania zespołu bólowego i w miarę możliwości identyfikacja przyczyny bólu. Ocena czynników psychologicznych wpływających na natężenie bólu umożliwia także ustalenie wskazań do ewentualnej konsultacji psychologicznej. Nawet jeżeli nie uda się ustalić przyczyny dolegliwości bólowych, należy niezwłocznie wdrożyć zindywidualizowane leczenie przeciwbólowe, a następnie monitorować jego skuteczność. Rozpoczynając farmakoterapię, trzeba się kierować nie tylko natężeniem bólu, patomechanizmem danego zespołu bólowego, ale również indywidualnym uwarunkowaniami pacjenta (m.in. chorobami współistniejącymi, przyjmowaniem innych leków, uczuleniem).
Opis przypadku cd.
Chorej zlecono leczenie skojarzone – ćwiczenia aerobowe, balneoterapię oraz farmakoterapię (amitryptylina 25 mg na noc). Pomimo dużego nasilenia bólu nie zastosowano silnych analgetyków opioidowych, gdyż są one nieskuteczne w tym zespole bólowym. Zalecono wizytę kontrolną za miesiąc.
Komentarz
Obecnie w medycynie bólu zaleca się stosowanie farmakoterapii opartej na patomechanizmie powstawania bólu i natężeniu bólu. Ból silny może występować zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów (ból receptorowy zapalny), w neuralgii popółpaścowej (ból neuropatyczny), jak i – jak w opisywanym przypadku – u osób z bólem funkcjonalnym (ból dysfunkcyjny). Natężenie bólu nie informuje więc o jego patomechanizmie. Jednocześnie należy pamiętać, że analgetyki nieopioidowe (paracetamol, NSLPZ) nie będą skuteczne w bólu o dużym natężeniu (>6–7 w NRS). Farmakoterapię trzeba więc dobrać indywidualnie do potrzeb danego pacjenta i do rodzaju zespołu bólowego.
Opis przypadku cd.
Kobieta zgłosiła się do poradni po miesiącu. Natężenie bólu w czasie wizyty oceniła na 6 w NRS, po wysiłku fizycznym ból się nasilał (ok. 7 w NRS). Ulgę w dolegliwościach oceniała jako małą. Poprawiły się jednak jakość snu i nastrój. Pojawiły się objawy niepożądane leczenia (zwroty głowy i senność), w ocenie chorej o akceptowalnie małym nasileniu. Zalecono kontynuację leczenia niefarmakologicznego, próbę zwiększenia dawki amitryptyliny do 50 mg na noc pod kontrolą objawów niepożądanych oraz konsultację psychologiczną w poradni leczenia bólu.
Komentarz
Skuteczność leczenia przeciwbólowego powinna
być monitorowana. Na przykład u chorych z bólem
ostrym należy każdorazowo odnotować w historii
choroby stopień ulgi po podaniu analgetyku oraz
ewentualne objawy niepożądane.
U chorych z bólem przewlekłym w trakcie wizyt
kontrolnych powinno się uwzględnić:3
1) aktualne natężenie bólu
2) natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia
3) ulgę w bólu osiągniętą w wyniku zastosowanego
leczenia (w skali słownej: całkowita, umiarkowana,
mała, brak ulgi w bólu)
4) stopień kontroli bólu między dawkami leku
przeciwbólowego
5) działania niepożądane leków przeciwbólowych.
Zmniejszenie natężenia bólu ostrego i przewlekłego
jest miarą skuteczności leczenia choroby
– optymalne jest uzyskanie zmniejszenia bólu
do 2–3 w NRS, zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. U niektórych chorych zbyt duża dawka analgetyku
(np. opioidowego) może oczywiście zmniejszyć
natężenie bólu do 0, ale wówczas należy się
liczyć z wystąpieniem objawów niepożądanych
(np. senności, sedacji). W leczeniu bólu optymalnym
wynikiem jest uzyskanie ulgi w bólu przy
minimalnych, akceptowanych przez chorego objawach
niepożądanych.
Szczególną sytuacją kliniczną jest ocena chorego z bólem neuropatycznym. W celu identyfikacji
komponentu neuropatycznego proponuje się stosowanie
prostego przesiewowego kwestionariusza
DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions;
tab.). Jeśli liczba odpowiedzi twierdzących jest
większa niż 4 na 10, oznacza to, że ból ma charakter
głównie neuropatyczny.5
• Ocena natężenia bólu umożliwia:
– stwierdzenie obecności bólu jako objawu choroby (ostrej lub przewlekłej)
– podjęcie decyzji o konieczności dalszej diagnostyki przyczyny bólu (u chorego z bólem przewlekłym lub ostrym – gdy zachodzi zmiana charakteru
bólu lub jego nagłe nasilenie albo gdy pojawia się nowy zespół bólowy).
• Do zastosowania odpowiedniego leczenia bólu niezbędna jest odpowiednia
komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem.
• Sposób leczenia bólu zależy od jego natężenia i patomechanizmu.
• Indywidualne dobranie rodzaju i siły analgetyku pozwala na utrzymanie
korzystnego bilansu pomiędzy efektem przeciwbólowym a objawami niepożądanymi.
• Zmniejszenie natężenia bólu jest miarą skuteczności leczenia choroby – optymalne
jest uzyskanie zmniejszenia bólu do poziomu 2–3 w skali numerycznej
(NR S), zarówno w spoczynku, jak i w ruchu.
• Błędami popełnianymi w ocenie bólu są:
– brak regularnej oceny natężenia bólu
– brak czasu
– nadmierne skupianie się na samej chorobie będącej przyczyną bólu
– bagatelizowanie dolegliwości bólowych pacjenta lub brak wiary w ich
prawdziwość.
Tabela. Kwestionariusz bólu neuropatycznego DN45 | ||
---|---|---|
Pytanie | Tak | Nie |
wywiad | ||
Czy ból charakteryzuje się 1 lub kilkoma cechami podanymi poniżej? | ||
1 pieczenie | ||
2 bolesne uczucie zimna | ||
3 wrażenie porażenia prądem | ||
Czy ból wiąże się z 1 lub kilkoma objawami podanymi poniżej, występującymi na tym samym obszarze? | ||
4 mrowienie | ||
5 kłucie | ||
6 drętwienie | ||
7 swędzenie | ||
badanie przedmiotowe | ||
Czy ból jest zlokalizowany na obszarze, w którym badanie wykazuje? | ||
8 osłabienie czucia dotyku | ||
9 osłabienie czucia przy ukłuciu | ||
Czy ból pojawia się lub ulega nasileniu pod wpływem | ||
10 potarcia pędzelkiem |
Zgodnie z nowelizacją Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta od maja 2017 roku „1. Pacjent ma prawo do leczenia bólu. 2. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia” (art. 20a). Wszyscy lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni powinni więc posiadać podstawową wiedzę na temat klinicznej oceny bólu oraz podstawowych metod leczenia bólu ostrego i przewlekłego.
Piśmiennictwo:
1. Merskey H., Bogduk N.: Klasyfikacja bólu przewlekłego. Red. wyd. pol. J. Dobrogowski, J. Wordliczek, J. Bromboszcz, Kraków, Wyd. Rehabilitacja Medyczna, 19992. McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.: Wall & Melzack’s Textbook of Pain, 6th Edition. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013
3. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Kołłątaj M.: Kliniczna ocena chorego z bólem. W: Leczenie bólu. Red. J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Warszawa, Wyd. Lek. PZWL, 2017: 301–328
4. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. i wsp.: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin. Arthritis. Rheum., 2016; 46: 319–329
5. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. i wsp.: Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 2005; 114: 29–36