Jak cytować: Zajączkowska R.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Leczenie bólu u osób w podeszłym wieku. Med. Prakt., 2018; 5: 94–101
Skróty: NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalneWprowadzenie
Planując leczenie przeciwbólowe u osób w podeszłym wieku, należy mieć przede wszystkim świadomość większego ryzyka powikłań niż u osób młodszych. Składa się na to wiele czynników, w tym: postępujące z wiekiem pogorszenie wydolności organizmu, liczne choroby współistniejące, powszechna w tej grupie wiekowej polifarmakoterapia i wynikające z niej ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych, a także zaburzenia funkcji poznawczych i zespoły geriatryczne, w tym zespół kruchości, który definiuje się jako postępujące, wieloukładowe pogorszenie funkcji prowadzące do ograniczenia rezerw organizmu oraz upośledzenia możliwości adaptacji i reakcji kompensacyjnych w odpowiedzi na stres.
Ocena natężenia bólu
Starzenie się układu nerwowego powoduje wiele
zmian na poziomie strukturalnym, neurochemicznym i funkcjonalnym. Zmiany te mogą mieć
wpływ na procesy przewodnictwa i percepcji sygnału
bólowego, choć między osobami starszymi i młodszymi nie obserwuje się wyraźnych różnic
we wrażliwości na bodźce bólowe. Panuje powszechny
pogląd, że odczuwanie bólu związanego z chorobą jest u osób w wieku podeszłym znacznie
osłabione. Rzeczywiście, „bezbólowa” postać
zawału serca występuje częściej u starszych chorych. Podobnie dolegliwości bólowe spowodowane
zapaleniem otrzewnej, niedrożnością, skrętem
lub perforacją jelit mają często u osób starszych
mniejsze nasilenie i pojawiają się z opóźnieniem,
co bywa przyczyną trudności diagnostycznych.
Do obserwacji tych należy jednak podejść z dużą
ostrożnością, pamiętając o częstym w tej grupie
wiekowej współwystępowaniu innych chorób, co
może zaburzać zarówno czynność układu nocyceptywnego,
jak i zdolności werbalnego przekazu
doznań bólowych.
Niestety, w społeczeństwie, nierzadko także
wśród pracowników opieki zdrowotnej, nadal
pokutuje wiele mitów dotyczących bólu w wieku
podeszłym, na przykład ten, że ból jest w tym
okresie życia zjawiskiem normalnym, że osoby
starsze mają osłabione czucie bólu oraz że nie
należy stosować u nich analgetyków opioidowych.
Tymczasem okazuje się, że ból i jego niewłaściwe
leczenie u seniorów wiążą się, poza niepotrzebnym
cierpieniem, z wieloma niekorzystnymi następstwami, w tym z zaburzeniami codziennego
funkcjonowania, wahaniami nastroju, depresją,
zmniejszeniem aktywności, wolniejszym tempem
rehabilitacji, zaburzeniami snu i łaknienia, a także
wyższymi kosztami opieki zdrowotnej.
Właściwa ocena bólu u osób w wieku podeszłym
często jest wyzwaniem dla personelu medycznego,
gdyż dolegliwości bólowe mogą mieć wiele źródeł, a ich
ocenę mogą utrudniać zaburzenia funkcji poznawczych,
depresja i otępienie. Problemy z komunikacją i zaburzenia funkcji poznawczych mogą stanowić
barierę ograniczającą osobom starszym możliwość
relacjonowania doznań bólowych. Ocena natężenia
bólu jest bardzo ważna, ponieważ to od niej zależy
wybór, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia
przeciwbólowego. Do oceny natężenia bólu u pacjentów w wieku podeszłym, u których nie odnotowuje
się upośledzenia funkcji poznawczych lub jest ono
nieznaczne, przydatne mogą być powszechnie stosowane
narzędzia, wśród nich skale: numeryczna
(numerical rating scale – NRS), wzrokowa analogowa
(visual-analogue rating scale – VAS; p. Med. Prakt.
4/2018 – przyp. red.), słowna (verbal rating scale –
VRS) i obrazkowa (faces pain scale – FPS). W przypadku chorych z zaburzeniami funkcji
poznawczych o znacznym zaawansowaniu samoocena
natężenia bólu nie jest możliwa. Zastosowanie
znajdują w takich sytuacjach obserwacyjne
metody pomiaru natężenia bólu, m.in. GPM (Geriatric
Pain Measure); CNPI (Checklist of Nonverbal
Pain Indicators), PADE (Pain Assessment in
Dementing Elderly Scale), PAINAD (Pain Assessment
in Advanced Dementia), PACSLAC (Pain
Assessment Checklist for Seniors with Limited
Ability to Communicate), Doloplus-2. Tę ostatnią
proponuje International Association for the Study
of Pain (IASP). Ocenia się w niej 10 parametrów
zebranych w 3 grupach:
1) reakcje somatyczne (5 parametrów) – aktualne
skargi pacjenta, przyjmowanie postawy ciała
chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego
obszaru, wyraz twarzy (mimika), zaburzenia snu
2) reakcje psychomotoryczne (2 parametry) – mycie
się i/lub ubieranie, mobilność
3) reakcje psychospołeczne (3 parametry) – kontakt z otoczeniem, życie społeczne, problemy z zachowaniem.
Każdy z 10 parametrów ocenia się w skali od 0 do 3, tak więc liczba uzyskanych punktów może
wynosić od 0 do 30. Za próg wskazujący na występowanie
bólu przyjęto 5 punktów.
Farmakoterapia bólu
Zasady ogólne
U chorych z bólem przewlekłym niezależnie od wieku zaleca się postępowanie wielokierunkowe z uwzględnieniem farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii, neuromodulacji, psychoterapii oraz – w wybranych grupach – zabiegów inwazyjnych. U części osób w podeszłym wieku niektóre z tych metod są trudne do zastosowania, na przykład z powodu problemów z poruszaniem się i dotarciem na zabiegi do ośrodka, w którym się je wykonuje. Dlatego też najczęściej stosowaną i najłatwiej dostępną metodą leczenia bólu u pacjentów w podeszłym wieku jest farmakoterapia.
American Geriatrics Society (AGS) opracowało
zalecenia dotyczące terapii bólu w tej grupie wiekowej.
Najważniejsze to:
1) wybór analgetyku powinien zawsze zależeć
od bilansu korzyści i ryzyka dla danego pacjenta
2) chory powinien być regularnie monitorowany
pod kątem skuteczności prowadzonej terapii
oraz ewentualnych objawów niepożądanych
3) celem leczenia jest uzyskanie optymalnej i akceptowanej
jakości życia
4) oczekiwania pacjenta powinny być realistyczne,
tzn. nie powinien się on spodziewać zupełnej
ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat
5) należy wziąć pod uwagę zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków zachodzące wraz z procesem starzenia się, które mogą wpływać
na ich skuteczność, toksyczność i ryzyko wystąpienia
działań niepożądanych
6) stosowanie analgetyku u pacjenta w podeszłym
wieku należy rozpoczynać od małej dawki, którą
następnie powoli się zwiększa aż do uzyskania
optymalnej ulgi w bólu przy akceptowanych
objawach niepożądanych
7) należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podawania
leku
8) wybór leku przeciwbólowego powinien być uzależniony
od czasowej charakterystyki bólu – w przypadku bólu stałego analgetyki należy
podawać w stałych, zależnych od okresu półtrwania
leku odstępach czasowych, natomiast w przypadku bólu epizodycznego leki przeciwbólowe
można stosować „w razie potrzeby”, przy
czym najbardziej właściwy jest preparat o szybkim
uwalnianiu
9) zawsze należy rozważyć wielokierunkowe leczenie
bólu (farmakoterapię, metody medycyny
komplementarnej, fizykoterapię, psychoterapię
według wskazań).
Unikanie skutków niepożądanych
Stosując farmakoterapię u osób w wieku podeszłym,
należy uwzględniać większe, w porównaniu z osobami młodszymi, ryzyko wystąpienia objawów
niepożądanych oraz interakcji lekowych, a także
mniejszą sumienność w przestrzeganiu zaleceń
lekarskich. Zalecenia dotyczące farmakoterapii
trzeba podać pacjentowi w sposób zwięzły i zrozumiały,
najlepiej – w związku z częstymi w tej
grupie wiekowej problemami z pamięcią – w formie
pisemnej.
Polifarmakoterapia jest istotnym problemem
chorych w podeszłym wieku. Statystyczny Polak
po 65. roku życia przyjmuje średnio 5 różnych
leków przepisanych przez lekarza i 2 leki lub suplementy
diety kupowane na własną rękę. Wraz z wiekiem rośnie ryzyko wystąpienia działań
niepożądanych przyjmowanych leków. Statystyki
pokazują, że po 80. roku życia zdarzają się one
4-krotnie częściej niż u osób przed 50. rokiem życia.
W celu zminimalizowania tego ryzyka w planowaniu
leczenia przeciwbólowego u pacjenta w podeszłym wieku należy brać pod uwagę:
1) działania niepożądane wybranego leku przeciwbólowego w populacji geriatrycznej, z uwzględnieniem
cech osobniczych i wywiadu odnośnie
do tolerancji leku (o ile był wcześniej stosowany)
oraz do wydolności narządów mających istotny
udział w metabolizowaniu i wydalaniu leków
2) ryzyko niekorzystnych interakcji lek–choroba –
wiele chorób zwiększa ryzyko wystąpienia działań
niepożądanych leków stosowanych w terapii
bólu, wiele leków przeciwbólowych może upośledzać
czynność określonych narządów i układów, a nawet je uszkadzać
3) ryzyko interakcji lekowych pomiędzy analgetykami a lekami stosowanymi w terapii chorób
współistniejących, które mogą być przyczyną
toksyczności stosowanego leczenia.
Wybór leku przeciwbólowego
Wybór konkretnego analgetyku u pacjenta w podeszłym wieku powinno się uzależniać od natężenia bólu, jego charakteru i lokalizacji oraz chorób współistniejących.
Analgetyki nieopioidowe
W przypadku bólu o niewielkim natężeniu (do 3–4 w skali NRS) podstawę farmakoterapii powinny
stanowić analgetyki nieopioidowe. Spośród nich u większości chorych w podeszłym wieku można
bezpiecznie stosować paracetamol i metamizol.
Leki te działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo,
nie wykazują natomiast działania przeciwzapalnego.
Metamizol ma dodatkowe działanie spazmolityczne i z tego względu zaleca się go w bólu
kolkowym i trzewnym. Maksymalna dawka metamizolu
to 5,0 g/d. W przypadku paracetamolu
należy pamiętać o jego potencjalnej hepatotoksyczności i unikać stosowania u chorych z upośledzoną
czynnością wątroby. Maksymalną dawkę dobową
paracetamolu (4,0 g) należy zredukować u osób
po 80. roku życia, wyniszczonych, z małą masą
ciała, z nadużywaniem alkoholu w wywiadzie oraz
ze współistniejącym uszkodzeniem nerek. Trzeba
także pamiętać o niekorzystnych interakcjach
między paracetamolem a warfaryną, których
skutkiem może być większe ryzyko krwawień.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NSLPZ) – z powodu ich niekorzystnego działania
na układ sercowo-naczyniowy (zaostrzenie niewydolności
serca, pogorszenie kontroli nadciśnienia
tętniczego, zwiększone ryzyko ostrych incydentów
naczyniowych), nerki (ryzyko uszkodzenia), przewód
pokarmowy (ryzyko owrzodzeń i krwawień)
oraz agregację płytek krwi – powinno się stosować u osób w podeszłym wieku tylko wtedy, gdy jest
to konieczne (np. w sytuacji dominującej składowej
zapalnej bólu), w najmniejszych skutecznych
dawkach i tak krótko, jak jest to możliwe. Sięgając
po nie, powinniśmy wybierać postaci o krótkim
okresie półtrwania. Aby zmaksymalizować korzyści
terapeutyczne i zminimalizować ryzyko wystąpienia
działań niepożądanych, wybór NSLPZ nie może być
przypadkowy. U chorych obciążonych zwiększonym
ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek nie należy stosować selektywnych
inhibitorów cyklooksygenazy 1 (COX-1) o długim
okresie półtrwania (indometacyna, acemetacyna). U osób z czynnikami ryzyka wystąpienia ostrych
incydentów naczyniowych zaleca się indywidualną
ocenę ryzyka stosowania selektywnych inhibitorów
cyklooksygenazy 2 (COX-2), aczkolwiek nowe badanie
kliniczne (PRECISION) wskazuje na możliwość stosowania celekoksybu w tej grupie. Osobom w podeszłym
wieku nie powinno się zalecać diklofenaku i aceklofenaku z uwagi na przeciwwskazania, którymi
są przebyte incydenty naczyniowe lub duże
ryzyko ich wystąpienia, a także niewydolność serca
>II klasy NYHA. Analgetyk nieopioidowy należy
dobierać indywidualnie w zależności od chorób
współistniejących i równocześnie stosowanych leków
– należy pamiętać o niekorzystnych interakcjach
NSLPZ z wieloma innymi lekami, w tym z lekami
hipotensyjnymi, moczopędnymi, przeciwpłytkowymi,
przeciwkrzepliwymi, hipoglikemizującymi,
przeciwdepresyjnymi oraz glikokortykosteroidami. U osób ze zlokalizowanym bólem nieneuropatycznym
należy rozważyć miejscowe stosowanie
NSLPZ w postaci maści, żeli, sprayów lub plastrów.
Są one tak samo skuteczne jak podawane
ogólnoustrojowo w leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej
stawów, natomiast przy stosowaniu
miejscowym ich profil bezpieczeństwa jest znacznie
lepszy (p. także: Choroba zwyrodnieniowa stawów – leki stosowne miejscowo – przyp. red.). Obecnie eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie
NSLPZ jako leczenie pierwszego wyboru, przed
NSLPZ podawanymi ogólnoustrojowo, u wszystkich
chorych w podeszłym wieku z chorobą zwyrodnieniową
stawów, szczególnie gdy ból jest słaby lub
umiarkowany i zmiany dotyczą niewielu stawów.
Analgetyki opioidowe
W przypadku bólu o natężeniu umiarkowanym
(4–6 w skali NRS) do farmakoterapii z zastosowaniem
nieopioidowych leków przeciwbólowych
należy dołączyć w razie potrzeby słaby lek opioidowy. W Polsce dostępne są 3 takie leki: tramadol,
kodeina i dihydrokodeina, jednakże istotnym
ograniczeniem w stosowaniu 2 ostatnich jest zaparcie,
które nierzadko ma bardzo duże nasilenie,
co skłania wielu pacjentów do przerwania terapii.
Dlatego też najczęściej stosowanym słabym opioidem
jest tramadol. Farmakokinetyka tego leku
nie zmienia się znacząco wraz z wiekiem chorego,
niemniej jednak zazwyczaj stosuje się mniejsze
dawki niż zalecane osobom młodszym. Tramadol
może obniżać próg drgawkowy i dlatego powinni
go unikać chorzy na padaczkę. Nie należy go
ponadto łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi o działaniu serotoninergicznym (TLPD, SNRI,
SSRI) ze względu na ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego. Lek dostępny jest w postaci tabletek o natychmiastowym albo kontrolowanym uwalnianiu, a także w kroplach – ta ostatnia umożliwia
precyzyjne miareczkowanie koniecznej dawki, stanowi
także dobry wybór w przypadku okresowych
nasileń dolegliwości bólowych.
Stosowanie silnych opioidów powinno się rozważyć u pacjentów z bólem o dużym natężeniu
(>6 w skali NRS), w istotnym stopniu obniżającym
jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie przyczynowe jest zakończone
lub aktualnie niemożliwe do przeprowadzenia.
Nadal istnieją obawy przed stosowaniem
leków opioidowych u osób w wieku podeszłym,
nawet w przypadku bólu pochodzenia nowotworowego, a dotyczą one przede wszystkim ryzyka
objawów niepożądanych oraz uzależnienia. Eksperci
sugerują jednak, że poważniejszym problemem
klinicznym w tej grupie pacjentów pozostaje
niedostateczne stosowanie opioidów i niewłaściwa
kontrola bólu. W badaniach obserwacyjnych wykazano
także, że osoby w wieku >65 lat odnoszą
więcej korzyści z leczenia opioidami niż młodsza
populacja, a częstość rozwoju uzależnienia u osób
nienadużywających wcześniej leków jest bardzo
mała (mniejsza niż u młodszych pacjentów).
Leczenie silnym opioidem należy prowadzić
według ściśle określonych zasad (p. Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – przyp. red.), a decyzję o rozpoczęciu takiej
terapii powinno się podjąć wspólnie z chorym i jego opiekunami. Osoby przyjmujące opioidy trzeba
poinformować o możliwych objawach niepożądanych i regularnie oceniać je pod kątem ich wystąpienia.
Powinny one także podlegać okresowej
ocenie realizacji celów terapeutycznych, a także
prawidłowości przyjmowania leków.
Planując leczenie silnymi opioidami, należy brać
pod uwagę naturalne zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leku zachodzące wraz z procesem
starzenia się organizmu oraz choroby współistniejące,
zwłaszcza nerek i wątroby. Niewydolność nerek
lub wątroby może powodować kumulację opioidu
lub jego aktywnego metabolitu i tym samym zwiększać
ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.
Spośród objawów niepożądanych w początkowej fazie
terapii opioidami najczęściej występują sedacja,
nudności, wymioty, dezorientacja i splątanie, ale
największe znaczenie z punktu widzenia przewlekłej terapii opioidami mają indukowane przez nie zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego
(opioid induced bowel dysfunction – OIBD), częstsze u osób starszych. Dlatego też włączając do terapii
silny opioid, należy wybierać w pierwszej kolejności
lek o małym potencjale wywoływania zaparcia i wdrażać postępowanie profilaktyczne.
Rozpoczynając leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy się kierować
następującymi zasadami:
1) należy wprowadzać tylko 1 lek opioidowy w małej
dawce początkowej, a następnie powoli ją zwiększać
2) droga podania leku powinna być najmniej inwazyjna
– doustna lub przezskórna
3) należy wybierać preparaty leku o kontrolowanym
uwalnianiu
4) leczenie powinno być monitorowane, a dawkę
leku należy modyfikować w celu poprawy skuteczności
leczenia i zmniejszania ryzyka wystąpienia
objawów niepożądanych
5) przy wyborze leku opioidowego należy brać pod
uwagę metabolizm opioidu oraz drogę wydalania
leku i metabolitów (funkcja wątroby i nerek)
6) należy brać pod uwagę polipragmazję i możliwe
interakcje lekowe
7) należy odstawić benzodiazepiny
8) należy pamiętać, że w przypadku nieskuteczności
leczenia i/lub wystąpienia nieakceptowalnych
objawów niepożądanych może być
konieczna zamiana opioidu na inny lek z tej
grupy
9) warunkiem prawidłowego stosowania opioidu
jest uświadomienie i edukacja pacjenta lub jego
opiekunów. Zwykle zaleca się, by rodzina i/lub
opiekunowie ściśle nadzorowali osobę w wieku
podeszłym przynajmniej w pierwszym tygodniu
stosowania silnego opioidu.
Wybór silnego opioidu u pacjenta w wieku podeszłym
powinien się opierać na znajomości różnic
pomiędzy dostępnymi na rynku opioidami,
zwłaszcza pod względem ich farmakodynamiki i farmakokinetyki, a także ryzyka interakcji lekowych
oraz wpływu na układ immunologiczny,
endokrynologiczny i funkcje poznawcze.
Opioidami pierwszego wyboru u osób w podeszłym
wieku według zaleceń ekspertów mogą być oksykodon (sam lub z naloksonem), buprenorfina
lub tapentadol. Nie zaleca się natomiast morfiny
(choć jej farmakokinetyka była badana u osób w wieku podeszłym) ze względu na większe ryzyko
zaparcia, a także możliwość kumulacji metabolitów w organizmie w razie niewydolności nerek.
Fentanyl w plastrze zawiera za dużą dawkę leku,
by mógł być bezpiecznie miareczkowany u tych
chorych w podeszłym wieku, którzy nie przyjmowali
wcześniej opioidów.
Oksykodon jest łatwy w stosowaniu i nie wymaga
istotnej modyfikacji dawki u chorych w wieku
podeszłym, jeśli nie współistnieje niewydolność
wątroby lub nerek. Lek ten działa na różne rodzaje
bólu, zarówno na ból niedokrwienny, trzewny,
mięśniowo-szkieletowy,
jak i neuropatyczny.
Z uwagi na wpływ oksykodonu na receptory κ (szeroko reprezentowane w obszarze trzewnym)
stosuje się go jako lek z wyboru w uśmierzaniu
bólu trzewnego o znacznym natężeniu. W długoterminowych
badaniach obserwacyjnych wykazano
także skuteczność i bezpieczeństwo preparatu
oksykodonu z naloksonem u osób po 70. roku życia
cierpiących z powodu bólu przewlekłego o etiologii
nienowotworowej i niestosujących wcześniej silnych
leków opioidowych.
Buprenorfina ma korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny u osób w wieku
podeszłym. Brak kumulacji buprenorfiny przy
współistniejącej dysfunkcji nerek, małe ryzyko i efekt pułapowy w zakresie depresji oddychania
oraz mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w porównaniu z innymi
opioidami – to najważniejsze argumenty, które
przemawiają za wyborem tego leku w terapii seniorów.
Dodatkową zaletą buprenorfiny jest to,
że ma niewielki wpływ na funkcje poznawcze u osób starszych, pod warunkiem powolnego, stopniowego
zwiększania dawki leku.
Tapentadol to nowy analgetyk o podwójnym
działaniu ośrodkowym: przez receptor opioidowy µ
oraz poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego
noradrenaliny. Choć jego farmakokinetyka nie
była badana u osób w wieku podeszłym, ze względu
na korzystny profil bezpieczeństwa może być
dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów z tej grupy,
szczególnie jeśli występuje znacząca neuropatyczna
składowa bólu.
W praktyce klinicznej silne opioidy stosuje się u osób w wieku podeszłym metodą miareczkowania
za pomocą preparatów o kontrolowanym
uwalnianiu – na przykład podaje się oksykodon
(sam lub z naloksonem) w dawce początkowej 5 mg
co 12 godzin, buprenorfinę w początkowej dawce 1 najsłabszego plastra (uwalniającego 35 µg/h)
zmienianego co 4 dni. Dawki leku stopniowo zwiększamy,
obserwując efekt przeciwbólowy i tolerancję.
Ból neuropatyczny
W leczeniu zlokalizowanego bólu neuropatycznego
lekiem pierwszego wyboru bez względu na wiek
chorego jest 5% lidokaina w plastrze. Plastry są
zarejestrowane w Polsce do leczenia bólu popółpaścowego,
jednakże łatwość ich stosowania, brak
ogólnoustrojowych objawów niepożądanych oraz
brak ryzyka interakcji lekowych są powodem
szerszego stosowania tego leku także w zespołach
bólowych pochodzenia mięśniowo-szkieletowego.
U osób w podeszłym wieku jako leki pierwszego
wyboru można stosować pregabalinę i gabapentynę.
Są one skuteczne i dość dobrze tolerowane w tej grupie pacjentów pod warunkiem stopniowego,
powolnego zwiększania dawek. Stosowanie
pregabaliny w tej grupie wiekowej rozpoczyna się
od dawki początkowej 75 mg/d (przyjmowanej wieczorem),
którą następnie powoli, co 3–7 dni, się
zwiększa. Zazwyczaj dawka skuteczna u starszych
pacjentów to 150–300 mg/d. W przypadku gabapentyny
jej stosowanie rozpoczynamy od dawki
100–300 mg/d i stopniowo ją zwiększamy. Dawka
skuteczna u pacjentów w podeszłym wieku to zazwyczaj
900–2400 mg/d.
W leczeniu bólu neuropatycznego u chorych w podeszłym wieku można rozważyć stosowanie leków
przeciwdepresyjnych, szczególnie tych z grupy
selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (np. duloksetyny). Wykazano
skuteczność duloksetyny w zmniejszaniu bólu w przebiegu bolesnej polineuropatii cukrzycowej i choroby zwyrodnieniowej stawów u osób w podeszłym
wieku. Jej dawkowanie w tej grupie wiekowej
rozpoczyna się od 30 mg 1 × dz., następnie dawkę
stopniowo się zwiększa do 60 mg/d po 2 tygodniach.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne u pacjentów w wieku podeszłym nie są zalecane jako
leki pierwszego wyboru ze względu na duże ryzyko efektów antycholinergicznych, zaburzeń poznawczych i powikłań sercowo-naczyniowych.
Metody niefarmakologiczne
W terapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku
leczenie skojarzone zwykle pozwala na lepszą
kontrolę bólu i zmniejszenie dawek koniecznych
do stosowania leków przeciwbólowych, w tym opioidowych
leków przeciwbólowych. Poza farmakoterapią
należy zatem sięgać po inne metody leczenia,
takie jak:
1) przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) –
działa przeciwbólowo w bólu mięśniowo-szkieletowym i bólu neuropatycznym, może być
bezpiecznie stosowna w warunkach domowych
(uwaga na rozrusznik serca)
2) fizjoterapia, rehabilitacja
3) akupunktura – bardzo chętnie stosowana przez
osoby w wieku podeszłym ze względu na dobrą
skuteczność, małą inwazyjność i wysokie bezpieczeństwo
metody.
4) w wybranych grupach pacjentów metody interwencyjne,
m.in. blokady, termolezja
5) wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa.
Piśmiennictwo:
1. Abdulla A., Adams N., Bone M. i wsp.; British Geriatrics Society: Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing, 2013; 42: i1–i572. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J. Am. Geriatr. Soc., 2009; 57: 1331–1346
3. Gianni W., Madaio A.R., Ceci M. i wsp.: Transdermal buprenorphine for the treatment of chronic noncancer pain in the oldest old. J. Pain Symptom Manage., 2011; 41: 707–714
4. Helme R.D., Gibson S.J.: The epidemiology of pain in elderly people. Clin. Geriatr. Med., 2001; 17: 417–431
5. Kress H.G., Ahlbeck K., Aldington D. i wsp.: Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach. Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30: 1153–1164
6. Lussier D.: Pain pharmacotherapy in older patients. W: Sommer C.L., Wallace M.S., Cohen S.P., Kress K.: Pain 2016: Refresher Courses, 16th World Congress on Pain
7. Naples J.G., Gellad W.F., Hanlon J.T.: The role of opioid analgesics in geriatric pain management. Clin. Geriatr. Med., 2016; 32: 725–735
8. Pergolizzi J., Böger R., Budd K. i wsp.: Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an international expert panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract., 2008; 8: 287–313
9. Rastogi R., Meek B.D.: Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control. Clin. Interv. Aging, 2013; 8: 37–46
10. www.stat.gov.pl/gus