Przewodnik leczenia bólu: leki pochodzenia roślinnego w leczeniu bólu w świetle danych naukowych

Konsultowała prof. dr hab. n. farm. Halina Ekiert, Katedra Botaniki Farmaceutycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Goncerz G., Moćko K., Bagińska A., Studzińska Sroka E.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Leki pochodzenia roślinnego w leczeniu bólu w świetle danych naukowych. Med. Prakt., 2018; 9: 94–107

Skróty: ASU (avocado and soybean unsaponifiables) – niezmydlające się frakcje oleju z soi i awokado, ChZ(S) – choroba zwyrodnieniowa (stawów), COX–2 – cyklooksygenaza 2, EMA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Leków, EULAR – European League Against Rheumatism, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, RCT – badanie z randomizacją, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) – wolno działające leki objawowe stosowane w ChZS, WOMAC – Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis

Wprowadzenie

Substancje pochodzenia roślinnego stosuje się w leczeniu bólu od niepamiętnych czasów. Już papirus Ebersa z około 1550 r. p.n.e. zawierał blisko 700 mieszanek leczniczych, składających się w większości z surowców roślinnych. Wiele wymienionych w nim roślin stosuje się obecnie w tych samych wskazaniach. Dioskurydes, grecki lekarz służący w armii Nerona, w 5 tomowej De materia medica opisał (50–70 r. n.e.) około 600 roślin leczniczych stosowanych w rejonie Morza Śródziemnego. Leki roślinne stosuje się na całym świecie. Za rośliny lecznicze uznaje się 15 000–40 000 gatunków (w Polsce ok. 400), z których przebadano jedynie niewielką część. Substancjami czynnymi są związki o bardzo różnej budowie chemicznej, m.in. węglowodany, lipidy, flawonoidy, garbniki, kwasy fenolowe, terpeny, kumaryny i alkaloidy. Z roślin otrzymano wiele związków chemicznych, które obecnie są syntetyzowane i dzięki temu mogą być szeroko stosowane w lecznictwie (salicylany, morfina, kodeina, papaweryna, kwas askorbinowy, efedryna, rezerpina, winblastyna itd.).
Obecnie w Polsce tylko około 20% surowców pochodzi ze stanowisk naturalnych, reszta z upraw (ok. 30 000 ha), a 80% uprawianych ziół jest eksportowanych. Tylko nieliczne substancje otrzymywane z roślin wchodzą w skład leków dostępnych na receptę. Znacznie więcej, głównie jako wyciągi, rzadziej czyste związki, jest dostępnych w preparatach bez recepty, jako składniki suplementów diety, w wolnej sprzedaży oraz w kosmetykach. Związki czynne zawarte w roślinach leczniczych wykazują różną aktywność biologiczną. Niektóre z nich mogą wchodzić w interakcje ze stosowanymi lekami oraz wywoływać objawy niepożądane i powodować zatrucia, dlatego ich stosowanie powinno być nadzorowane przez lekarza. Dawki większości stosowanych leków roślinnych ustala się według tradycyjnego stosowania i niektóre z tych surowców zostały zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (EMA) wyłącznie na tej podstawie. Stężenie substancji czynnej w surowcu roślinnym zależy od wielu czynników i może się znacznie różnić, dlatego też w celach leczniczych najlepiej stosować preparaty standaryzowane. Pomimo długiej historii stosowania leków roślinnych mało jest dobrej jakości danych dotyczących ich dawkowania oraz skuteczności i bezpieczeństwa. W niniejszym artykule przedstawiono dane – pochodzące głównie z badań z randomizacją (RCT), przeglądów systematycznych oraz wytycznych postępowania opracowanych przez naukowe towarzystwa medyczne – dotyczące surowców i leków roślinnych stosowanych w leczeniu bólu, głównie układu kostno stawowego i głowy.

Arnika górska (Arnica montana)

Kwiat arniki górskiej zawiera laktony seskwiterpenowe (helenalinę i arnifolinę) i kwas kawowy, które wykazują działanie przeciwzapalne, flawonoidy (eupafolinę, hispidulinę, kemferol i kwercetynę), które poprawiają mikrokrążenie i działają przeciwobrzękowo oraz alkaloidy pirolizydynowe i olejek eteryczny (zawierający tymol i jego pochodne). Związki czynne kwiatów arniki górskiej są dobrze wchłaniane przez naskórek, wzmacniają ściany naczyń włosowatych, a w przypadku urazu zapobiegają przenikaniu osocza poza łożysko naczyniowe, dzięki czemu zmniejszają obrzęk i bolesność. Dlatego też kwiaty arniki wykorzystuje się w leczeniu miejscowym krwiaków, zwichnięć, stłuczeń, obrzęku po złamaniu, stanu zapalnego oraz w leczeniu chorób reumatycznych.^1–4
Na rynku dostępne są preparaty zarówno jedno-, jak i wieloskładnikowe, w postaci maści, żelu, płynu do okładów, kropli i nalewki. Do okładów, oprócz nalewki, którą przed użyciem należy rozcieńczyć 3–10 krotnie, można także wykorzystywać napary z surowca.⁵ Preparatów z kwiatów arniki nie należy stosować na uszkodzoną skórę (otwarte rany, oparzenia III stopnia, rozległe otarcia naskórka i ostre stany zapalne skóry) ani u kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią.^1,5
Możliwym objawem niepożądanym leczenia miejscowego arniką jest kontaktowe zapalenie skóry. Preparaty z arniki stosuje się tylko zewnętrznie. Przyjęte doustnie, mogą wywołać silne objawy niepożądane – nieżyt żołądkowo­jelitowy, częstoskurcz, duszność, wstrząs, porażenie mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego, a nawet zgon.¹ Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane wskazują na podobną skuteczność żelu zawierającego nalewkę ze świeżego kwiatu arniki (50 g nalewki/100 g żelu) i ibuprofenu stosowanego miejscowo (żel 5%) pod względem zmniejszenia natężenia bólu i poprawy sprawności stawów u chorych na chorobę zwyrodnieniową (ChZ) stawów rąk w okresie 3 tygodni obserwacji, przy podobnej częstości objawów niepożądanych (dane z 1 RCT, umiarkowana jakość danych).⁶ Pomimo powszechnego przekonania, że arnika zmniejsza ból mięśni, nie ma wiarygodnych danych naukowych, które by to potwierdzały. W jedynym opublikowanym RCT (próba podwójnie ślepa) stwierdzono, że stosowanie kremu z arniką po zakończeniu ekscentrycznych ćwiczeń łydki, w porównaniu ze stosowaniem placebo, zwiększyło natężenie bólu mięśni łydki oceniane po 24 godzinach, ale po 48 godzinach różnica między grupami nie była już znamienna.^1,7

Pieprzowiec (Capsicum spp.)

W lecznictwie stosuje się owoc pieprzowca rocznego (papryki rocznej, Capsicum annuum) lub pieprzowca owocowego (pieprzu Cayenne, Capsicum frutescens). Owoc pieprzowca zawiera kapsaicynę – wybiórczego agonistę receptora waniloidowego z grupy receptorów przejściowego potencjału 1 (TRPV1) – zmniejszającą wrażliwość nocyceptorów, niewpływającą natomiast na czucie z nerwów skórnych bez ekspresji tych receptorów. Tradycyjnie owoce pieprzowca stosuje się w bólu stawów, w tym w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), bólu mięśni, neuralgii i bólu korzeniowym.⁴ Leki roślinne zawierające wyciągi z owoców pieprzowca (obecnie także samą kapsaicynę otrzymywaną syntetycznie) są zwykle dostępne w postaci plastrów lub w postaci półstałej do stosowania na skórę (np. maść, krem). Według EMA owoc pieprzowca można stosować wyłącznie u osób dorosłych i nie dłużej niż przez 3 kolejne tygodnie (maksymalnie 1 plaster dziennie z zachowaniem odstępu ≥12 h między kolejnymi plastrami). Po tym czasie konieczna jest przerwa trwająca co najmniej 2 tygodnie.⁸ Plastry z kapsaicyną o dużym stężeniu wymagają innego stosowania. Możliwe skutki niepożądane owocu pieprzowca to zaczerwienienie i pieczenie skóry, a w przypadku skóry wrażliwej i dłuższego stosowania – pęcherze i owrzodzenia w miejscu użycia. Reakcje alergiczne skóry występują rzadko. W razie wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast odstawić szkodzący lek.⁸
Według zaleceń Komitetu ds. Produktów Leczniczych Roślinnych (Committee on Herbal Medicinal Products – HMPC; jeden z komitetów naukowych EMA) owoc pieprzowca można stosować w celu łagodzenia natężenia bólu odcinka lędźwiowo krzyżowego kręgosłupa.⁸
Oltean i wsp.⁹ w przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzili, że stosowanie przez 3 tygodnie kremu zawierającego 2,2–2,6 g ekstraktu z owoców pieprzowca (Capsicum frutescens) lub plastra leczniczego zawierającego 22 µg kapsaicyny/cm² lub 12 mg kapsacynoidów/plaster, w porównaniu z placebo, znamiennie zmniejsza natężenie przewlekłego nieswoistego bólu odcinka lędźwiowo krzyżowego kręgosłupa i tkanek miękkich (3 RCT, umiarkowana jakość danych). U osób z ostrym nieswoistym bólem krzyża stosowanie przez 14 dni kremu zawierającego salicylany i oleożywicę kapsaicyny (15,44 mg/g), w porównaniu z placebo, prawdopodobnie wiązało się ze zmniejszeniem natężenia tego bólu (1 RCT, bardzo niska jakość danych).
W innym przeglądzie systematycznym Cochrane⁶ stwierdzono, że u chorych na ChZ stawu kolanowego stosowanie przez 4 tygodnie żelu zawierającego kapsaicynę w stężeniu 0,0125%, w porównaniu z placebo, prawdopodobnie nie zmniejsza natężenia bólu i nie poprawia czynności stawu kolanowego. Ponadto wiąże się z 4 krotnie większym ryzykiem występowania objawów niepożądanych, głównie podrażnienia i pieczenia skóry. Liczba chorych, u których stosowanie żelu z kapsaicyną przez 4 tygodnie wiązało się z wystąpieniem 1 dodatkowego zdarzenia niepożądanego (NNH), wynosiła 2 (1 RCT, umiarkowana jakość danych).
Derry i wsp.¹⁰ opublikowani przegląd systematyczny Cochrane obejmujący 8 RCT, w którym ocenili skuteczność kapsaicyny stosowanej miejscowo w przewlekłym bólu neuropatycznym u dorosłych. Stwierdzono, że stosowanie plastrów zawierających kapsaicynę w dużym stężeniu (8%), w porównaniu z placebo lub plastrem zawierającym bardzo małe stężenie kapsaicyny (0,04%), może się wiązać ze zmniejszeniem natężenia bólu u chorych cierpiących na neuralgię popółpaścową, bolesną obwodową neuropatię cukrzycową oraz neuropatię spowodowaną zakażeniem wirusem HIV. U badanych występowały krótkotrwałe miejscowe objawy niepożądane, takie jak zaczerwienienie, pieczenie czy ból; poważne objawy niepożądane występowały rzadko, a ich częstość była podobna w obu grupach (umiarkowana lub bardzo niska jakość danych).
Według zaleceń European League Against Rheumatism (EULAR) kapsaicyna stosowana zewnętrznie jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu ChZ stawów rąk (wiarygodność danych Ia; siła zalecenia 75 [68–83]/100), zwłaszcza w przypadku bólu o małym lub umiarkowanym natężeniu i zajęcia tylko kilku stawów.¹¹ Kapsaicyna jest zalecana przez EULAR w ChZ stawu kolanowego (siła zalecenia A).¹² Preparaty kapsaicyny są dobrze tolerowane przez chorych, a właściwie stosowane nie powodują istotnych skutków niepożądanych.
Autorzy wytycznych American College of Physicians i American Pain Society stwierdzili, że stosowanie leków roślinnych, takich jak owoc pieprzowca (Capsicum frutescens), czarci pazur i kora wierzby – wydaje się bezpieczną opcją leczniczą w zaostrzeniach przewlekłego bólu krzyża, ale korzyści są małe lub umiarkowane.¹³
Według International Association for the Study of Pain (Special Interest Group on Neuropathic Pain – NeuPSIG) plaster z kapsaicyną o stężeniu 8% (przez 30–60 min co 3 mies.) jest lekiem drugiego rzutu w bólu spowodowanym neuropatią obwodową (zalecenie słabe).¹⁴

Ostryż długi, kurkuma (Curcuma longa)

W celach leczniczych wykorzystuje się kłącze ostryżu długiego. Zawiera ono 5% kurkuminoidów (z czego do 90% stanowi kurkumina), które nadają kurkumie żółtą barwę.¹⁵ Kurkumina hamuje aktywację czynnika transkrypcyjnego NF κB, wydzielanie wielu cytokin prozapalnych (IL 1, IL 6, IL 8) i chemokin oraz zmniejsza syntezę cyklooksygenazy 2 (COX 2) i lipooksygenazy 5 (LOX 5).¹⁶ Ostryż długi stosuje się w leczeniu dolegliwości bólowych spowodowanych ChZS, obrzęku stawów w RZS oraz w terapii łuszczycy.^1,17
EMA zaleca następujący schemat dawkowania ostryżu długiego (świeże kłącze) p.o. u dorosłych:
1) w leczeniu stanów zapalnych ostrych 5–30 g/d, przewlekłych 3–10 g/d
2) w leczeniu zapalenia stawów 8–60 g 3 × dz. (lub 400–600 mg kurkuminy 3 × dz.).
Nie zaleca się stosowania surowca u osób do 18. roku życia.
W RCT Kuptniratsaikul i wsp.¹⁸ stwierdzili, że u chorych na ChZ stawu kolanowego (wiek ≥50 lat, natężenie bólu ≥5 pkt w 11 stopniowej skali) stosowanie przez 4 tygodnie doustnie 1500 mg/d ekstraktu z ostryża długiego było nie mniej skuteczne pod względem zmniejszenia natężenia bólu, sztywności stawów i poprawy funkcjonowania (ocenianych za pomocą wskaźnika WOMAC; Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis) od przyjmowania ibuprofenu (p.o. 1200 mg/d). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami w zakresie dystansu 6 minutowego marszu. Częstość występowania objawów niepożądanych była podobna w obu grupach (29,7% vs 35,7%; p = 0,22), w grupie leczonych ekstraktem z ostryża długiego odnotowano jedynie znamiennie mniejszą częstość bólu i wzdęcia brzucha (10,8% vs 18,1%; p = 0,046).
Wyniki przeglądu systematycznego opublikowanego w 2017 r. wskazują, że w obserwacji krótkoterminowej u chorych na ChZ stawu kolanowego, stawu biodrowego lub stawów rąk stosowanie ekstraktu z kłącza ostryżu długiego, w porównaniu z placebo, pozwala uzyskać duży (standaryzowana średnia różnic [SMD] >0,8) i klinicznie istotny efekt w zakresie zmniejszenia natężenia bólu i poprawy sprawności fizycznej. Ze względu na to, że włączone do przeglądu badania były małe, jakość danych uznano za niską i konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań z dłuższym okresem obserwacji.¹⁹

Kadzidłowiec indyjski (Boswellia serrata)

Żywica z kadzidłowca indyjskiego zawiera kwasy bosweliowe, które wykazują działanie przeciwzapalne (prawdopodobnie przez hamowanie syntazy prostaglandyny E i katepsyny G). Ekstrakty z kadzidłowca stosuje się głównie w leczeniu chorób zapalnych stawów,² a sugerowana dawka ekstraktu z żywicy kadzidłowca wynosi 300–400 mg p.o (ekstraktu standaryzowanego na 60% kwasów bosweliowych) 3 × dz.²⁰ Stosowanie u chorych na ChZ stawu kolanowego przez 90 dni ekstraktu z kadzidłowca wzbogaconego 30% kwasem acetylo 11 keto beta bosweliowym (AKBA) w dawkach 100 mg/d i 250 mg/d p.o. wiązało się, w porównaniu z placebo, z mniejszym natężeniem bólu i poprawą funkcjonowania (umiarkowana jakość danych).²¹
Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że w obserwacji krótkoterminowej u chorych na ChZ stawu kolanowego, stawu biodrowego lub stawów rąk stosowanie ekstraktu z kadzidłowca, w porównaniu z placebo, pozwoliło uzyskać duży (SMD >0,8) i klinicznie istotny efekt w zakresie zmniejszenia natężenia bólu i poprawy sprawności fizycznej.¹⁹

Wrotycz (złocień) maruna (Tanacetum parthenium)

Wrotycz (złocień) maruna zawiera >30 laktonów seskwiterpenowych, głównie partenolid, który hamuje wydzielanie serotoniny, mediatora w dużym stopniu odpowiedzialnego za wywoływanie bólu głowy, oraz flawonoidy i olejek eteryczny. Ekstrakt z wrotycza maruny wykorzystuje się tradycyjnie w leczeniu migreny.¹ Stosuje się 50–140 g sproszkowanych lub granulowanych liści wrotycza maruny dziennie, w dawkach podzielonych, jednak nie dłużej niż przez 4 miesiące, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa długoterminowego. Wrotycza maruny nie należy stosować u osób do 18. roku życia oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Możliwe działania niepożądane to: reakcje alergiczne, kontaktowe zapalenie skóry, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, tzw. zespół powrotyczowy (nawrót migreny, niepokój, zawroty głowy, bezsenność, sztywność mięśni i stawów).
Wrotycz maruna może wchodzić w interakcje z lekami przeciwpłytkowymi (np. kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem) i przeciwkrzepliwymi (np. warfaryną).^1,22 Autorzy przeglądu systematycznego Cochrane stwierdzili, że nie ma wystarczających danych naukowych potwierdzających skuteczność wrotyczu maruny w zapobieganiu migrenie, w porównaniu z placebo.²³ Wniosek ten znajduje potwierdzenie w dokumentach opublikowanych przez EMA, w których wskazano, że pomimo przeprowadzenia kilku badań dotyczących stosowania wrotycza maruny (samego lub w połączeniu z innymi lekami) w leczeniu migreny nie można zarejestrować leku na podstawie zasady ugruntowanego stosowania medycznego i konieczne jest przeprowadzenie większych badań klinicznych.^1,24
W wytycznych American Academy of Neurology i American Headache Society (AAN/AHS) stwierdzono natomiast, że wyciąg z wrotycza maruny (MIG 99) jest prawdopodobnie skuteczny w zapobieganiu migrenie (siła zalecenia B).²⁵ W zaleceniach European Federation of Neurological Societies (EFNS) wrotycz maruna (6,25 mg 3 × dz.) uznano za lek trzeciego wyboru w leczeniu zapobiegawczym migreny (prawdopodobna skuteczność, siła zalecenia C).²⁶

Mięta pieprzowa (Mentha piperita)

Do celów farmaceutycznych wykorzystuje się liść mięty pieprzowej, z którego poprzez destylację z parą wodną otrzymuje się olejek miętowy zawierający m.in. mentol (30–55%), menton, limonen, mentofuran i izomenton. Stosuje się go miejscowo w celu łagodzenia dolegliwości bólowych mięśni oraz lekkiego napięciowego bólu głowy. Olejek zastosowany na skórę stymuluje receptory wrażliwe na zimno, wywołując uczucie zimna i dając efekt przeciwbólowy.
Olejku miętowego nie należy stosować doustnie ze względu na silne reakcje, jakie może wywołać po przedawkowaniu (ból brzucha, wymioty, a w dużych dawkach – zaburzenia równowagi i snu). Mentol otrzymywany z olejku miętowego jest natomiast składnikiem wielu leków przeznaczonych do użytku wewnętrznego i zewnętrznego, m.in. preparatów przeciwbólowych do wcierania. W migrenie i nerwo­bólu wykorzystuje się sztyft mentolowy do pocierania bolącego miejsca.^4,27 Miejscowo należy stosować olejek z mięty pieprzowej z ostrożnością, w małych ilościach. Ze względu na brak danych na temat bezpieczeństwa nie należy go stosować u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Nie zaleca się również miejscowego stosowania tego preparatu u niemowląt i małych dzieci z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkiej niewydolności oddechowej. W tej grupie odnotowano przypadki skurczu głośni, sinicy, silnego wycieku z nosa, a nawet zgonu z powodu zatrzymania oddechu i czynności serca po zastosowaniu kropli do nosa z 2% mentolu.^1,4,28
W małych RCT oceniono stosowanie miejscowe na skórę czoła 10% roztworu olejku eterycznego z mięty pieprzowej w etanolu, w porównaniu z placebo, i stwierdzono zmniejszenie natężenia napięciowego bólu głowy już po 15 minutach od aplikacji, a efekt utrzymywał się w godzinnej obserwacji. Ponadto zaobserwowano, że stosowanie olejku eterycznego z mięty pieprzowej było równie skuteczne pod względem zmniejszenia natężenia bólu jak stosowanie paracetamolu w jednorazowej dawce 1000 mg.^1,28

Wierzba (Salix spp.)

Przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe działanie kory wierzby jest znane od bardzo dawna. Jako surowiec zielarski kora wierzby – zwykle wierzby purpurowej (Salix purpurea), rzadziej białej (Salix alba) lub wawrzynkowatej (Salix daphnoides) – została opisana m.in. w polskiej i europejskiej farmakopei. Jej właściwości lecznicze wiążą się głównie z salicylanami (m.in. salicyna, salikortyna, salirepozyd, populina, saligenina), które stanowią jedną z ważniejszych grup związków czynnych występujących w korze.¹
Zawarta w niej salicyna w środowisku flory jelitowej ulega hydrolizie do saligeniny, która zostaje utleniona do kwasu salicylowego. Wyciąg z kory wierzby (wodny lub alkoholowy) ma więc działanie zbliżone do preparatów zawierających syntetyczne salicylany, a jednocześnie nie ma tak silnego działania niepożądanego na przewód pokarmowy.¹⁷ W porównaniu z preparatami syntetycznymi efekt działania surowca jest ograniczony przez mniejszą zawartość salicylanów. Kora wierzby zawiera także garbniki, które wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne, oraz flawonoidy działające moczopędnie.²⁷ Za surowiec farmaceutyczny uważa się wysuszoną korę z młodych pędów wierzby o zawartości związków salicylowych ≥1,5% w przeliczeniu na salicynę.²⁹ Kora wierzby (sama lub w połączeniu z innymi składnikami) jest dostępna w postaci rozdrobnionego surowca do przygotowania odwaru, płynnego wyciągu, tabletek lub kapsułek do stosowania doustnego oraz maści. Dawka terapeutyczna w chorobach reumatycznych wynosi 120–240 mg salicyny na dobę (przeciwgorączkowo 60–120 mg/d).^5,29
Przeciwwskazaniem do stosowania kory wierzby jest nadwrażliwość na salicylany lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), zwłaszcza astma aspirynowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz okres ciąży i karmienia piersią.^1,17,30 Nie zaleca się także równoczesnego stosowania kory wierzby z syntetycznymi salicylanami i innymi NSLPZ bez konsultacji z lekarzem.
Najczęstszymi skutkami niepożądanymi są reakcje alergiczne (osutka, pokrzywka, astma) oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, ból w podbrzuszu, biegunka, dyspepsja, zgaga).²⁹ W monografii opracowanej przez EMA kora wierzby została wskazana jako środek zarejestrowany na podstawie zasady ugruntowanego stosowania medycznego w łagodzeniu bólu odcinka lędźwiowo krzyżowego kręgosłupa, a także stosowany tradycyjnie w celu uśmierzania umiarkowanego bólu kostno stawowego, bólu głowy oraz w leczeniu gorączki towarzyszącej przeziębieniu.²⁹ Surowiec nie jest natomiast przeznaczony do leczenia ostrych stanów zapalnych stawów.³⁰
W przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzono, że u dorosłych chorych z nieswoistym przewlekłym bólem odcinka lędźwiowo­krzyżowego kręgosłupa stosowanie wyciągu kory wierzby białej (120 mg lub 240 mg salicyny na dobę w postaci tabletek powlekanych), w porównaniu ze stosowaniem placebo, zmniejsza natężenie bólu (dane umiarkowanej jakości).9 W tym samym przeglądzie wykazano, że działanie przeciwbólowe kory wierzby (240 mg salicyny/d) jest podobne do działania rofekoksybu (12,5 mg/d; dane bardzo niskiej jakości; rofekoksyb wycofano z rynku w 2004 r. z powodu zwiększania ryzyka incydentów zakrzepowo zatorowych).⁹ Natomiast wyniki przeprowadzonego przez Cameron i wsp. przeglądu systematycznego dotyczącego skuteczności standaryzowanego wyciągu z kory wierzby w łagodzeniu bólu u chorych na ChZS były sprzeczne.²¹ W pierwszym z włączonych RCT stosowanie alkoholowego wyciągu z kory wierzby (240 mg salicyny/d) w okresie 2 tygodni znamiennie zmniejszało, w porównaniu z placebo, natężenie bólu.³¹ W drugim RCT w okresie 6 tygodni zaobserwowano podobną do placebo oraz istotnie mniejszą od diklofenaku (100 mg/d) skuteczność alkoholowego wyciągu z kory wierzby (240 mg salicyny/d) pod względem zmniejszenia natężenia bólu.³² W małym RCT (n = 26) przeprowadzonym przez Biegerta i wsp. wpływ kory wierzby (240 mg salicyny/d) na natężenie bólu kostno stawowego u chorych na RZS był podobny jak w przypadku zastosowania placebo.³² Nie ma mocnych danych naukowych potwierdzających skuteczność kory wierzby w zmniejszaniu natężenia migrenowego bólu głowy. We wszystkich cytowanych badaniach kora wierzby była dobrze tolerowana przez chorych – ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych było podobne jak u chorych przyjmujących placebo lub rofekoksyb oraz mniejsze niż w przypadku stosowania diklofenaku.^9,21
Stosowane w lecznictwie surowce pochodzenia roślinnego zawierające w swoim składzie pochodne kwasu salicylowego pozyskuje się również z topoli (Populus; pączki przed pękaniem, niekiedy kora lub młode liście) oraz wiązówki błotnej (Filipendula ulmaria; kwiaty). Ponieważ zawierają mniej salicylanów niż kora wierzby, wykazują one słabsze działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe.^5,27,33 W medycynie tradycyjnej stosuje się je w połączeniu z innymi surowcami (w postaci naparu, odwaru lub tabletek) pomocniczo w chorobach reumatycznych w celu zmniejszenia bólu i obrzęku spowodowanych stanem zapalnym.^5,27 Nie znaleziono wysokiej jakości danych naukowych potwierdzających skuteczność powyższych surowców w zmniejszaniu natężenia bólu, w tym bólu kostno stawowego towarzyszącego chorobom reumatycznym, bólu krzyża czy migreny.

Hakorośl rozesłana (Harpagophytum procumbens)

Pochodzącą z Afryki Południowej hakorośl rozesłaną (czarci pazur, diabelski pazur) uważa się za surowiec roślinny o wielokierunkowym działaniu farmakologicznym. Do celów leczniczych zbiera się jej korzeń. Jego składnikami aktywnymi, wykazującymi działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, są glikozydy irydowe: harpagozyd, harpagenina, harpagid i prokumbid. Inne składniki farmakologiczne to glikozydy fenyloetanoidowe, oligosacharydy, triterpeny, fitosterole i flawonoidy.^5,17 Główna substancja aktywna wyciągu z hakorośli – harpagozyd – działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo poprzez hamowanie syntezy prozapalnej prostaglandyny PGE2 i tlenku azotu oraz hamowanie aktywności COX 2.^5,34 Powstałe w wyniku rozkładu harpagozydu harpagid i 8-p-kumaroiloharpagid również wykazują umiarkowane działanie przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.³⁴
Za surowiec farmaceutyczny uważa się korzeń hakorośli z zawartością glikozydów irydowych ≥1,5% w przeliczeniu na harpagozyd (Farmakopea Polska wymaga ≥1,2% harpagozydu w surowcu).³⁵ Na bazie sproszkowanego korzenia oraz ekstraktu płynnego i suchego wytwarza się nalewki, tabletki i kapsułki do przyjmowania doustnego oraz żele do stosowania na skórę.
Sugeruje się przyjmowanie 4,5 g surowca lub odpowiadającą tej dawce ilość preparatu albo odwaru sporządzonego z 1,5–4,5 g surowca i 300 ml wody (w 3 podzielonych porcjach) dziennie.^5,36 W przypadku ChZS zaleca się kontynuowanie terapii przez 2–3 miesięce.³⁶
Nie zaleca się stosowania wyciągu z korzenia hakorośli u chorych na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, kamicę żółciową oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Ponadto surowiec ten może nasilać działanie leków hipotensyjnych i antyarytmicznych.^5,17,36
Hakorośl rozesłana jest dobrze tolerowana przez chorych. W dotychczasowych badaniach stwierdzano występowanie jedynie pojedynczych, łagodnych objawów niepożądanych, głównie ze strony przewodu pokarmowego.^17,36
Hakorośl rozesłana jest zaliczana do wolno działających leków objawowych stosowanych w ChZS (SYSADOA – p. dalej). Korzeń hakorośli został wskazany przez EMA jako środek farmaceutyczny wykorzystywany tradycyjnie w celu łagodzenia bólu kostno stawowego u chorych na ChZS, bólu odcinka lędźwiowo krzyżowego kręgosłupa oraz w przypadku problemów z łaknieniem (głównie z uwagi na gorzki smak związków zawartych w surowcu).³⁶
Działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe korzenia hakorośli było przedmiotem niewielu badań klinicznych. W przeglądzie systematycznym Oltean i wsp. wykazano większą od placebo (2 RCT, niska jakość danych) oraz zbliżoną do rofekoksybu (12,5 mg/d; 1 RCT, bardzo niska jakość danych) skuteczność wodnego wyciągu z hakorośli (50–100 mg/d harpagozydu) w krótkotrwałym łagodzeniu bólu u osób z nieswoistym bólem odcinka lędźwiowo krzyżowego kręgosłupa.⁹ Nie ma danych dotyczących długotrwałej skuteczności wyciągu z hakorośli w tej populacji. Nie potwierdzono także zależności efektu od dawki harpagozydu.
U chorych na ChZS skuteczność i bezpieczeństwo stosowania hakorośli analizowano w 4 RCT włączonych do przeglądu systematycznego opublikowanego w 2014 roku przez Cochrane Collaboration.²¹ W 3 RCT porównywano wyciąg z korzenia hakorośli (tabl. [suchy wyciąg alkoholowy] 960 mg/d lub tabl. [suchy wyciąg wodny] 4290 mg/d) z placebo, a w czwartym badaniu – sproszkowany korzeń hakorośli (kapsułki 2610 mg, co odpowiada ok. 60 mg harpagozydu/d) z diacereiną (100 mg/d). Wyniki badań sugerują możliwą korzyść kliniczną (zmniejszenie bólu) płynącą ze stosowania wodnego wyciągu z hakorośli w porównaniu placebo (skuteczność alkoholowego wyciągu z korzenia hakorośli i placebo była podobna) oraz nie gorszą skuteczność niż diacereiny, ale dostępne są jedynie dane naukowe bardzo niskiej jakości.

Imbir lekarski (Zingiber officinale)

Surowcem leczniczym jest kłącze imbiru, a składnikami czynnymi biologicznie związki seskwiterpenowe (α-zingiberen, zingiberon, zingiberol, kurkumen, βbisabolen), monoterpenowe i fenolowe (nadające ostry, piekący smak gingerol, zingeron i szogaole).^1,17 Zawartemu w kłączu imbiru gingerolowi przypisuje się działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale jego mechanizm nie został do końca poznany. W badaniach in vitro i in vivo stwierdzono możliwe oddziaływanie na szlak przemian kwasu arachidonowego. Ponadto wykazano wpływ na hamowanie produkcji cytokin prozapalnych (zwłaszcza TNF-α i IL 8).⁵
W medycynie tradycyjnej imbir stosuje się m.in. w profilaktyce choroby lokomocyjnej, nudności i wymiotów (u kobiet w ciąży i polekowych) oraz w leczeniu dyspepsji i w łagodzeniu dolegliwości związanych z chorobami reumatycznymi.³⁷
Farmakopea amerykańska jako surowiec farmaceutyczny wskazuje kłącze imbiru o zawartości gingeroli ≥0,8%, olejku eterycznego ≥1,8 ml/100 g, skrobi ≥42% oraz szogaoli ≤0,18%.³⁸ Wspomagająco w łagodzeniu bólu kostno stawowego w chorobach reumatycznych stosuje się najczęściej wyciąg z kłącza imbiru doustnie w postaci kapsułek. W celu uzyskania działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego należy stosować ≥250 mg sproszkowanego kłącza imbiru 3 × dz., jako bezpieczną dawkę dobową wskazuje się 4 g sproszkowanego kłącza imbiru.^5,37 Nie zaleca się stosowania imbiru m.in. u chorych na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, kamicę żółciową, u osób z zaburzeniami krzepnięcia krwi i z niewydolnością serca.^1,17,37 Najczęstsze objawy niepożądane to zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (dyspepsja, biegunka, uszkodzenie błony śluzowej żołądka) oraz kontaktowe zapalenie skóry w przypadku stosowania powierzchniowego.^37,39
Wyniki przeglądów systematycznych opublikowanych przez Bartlesa i wsp.⁴⁰ oraz Del Grossi Moura i wsp.⁴¹ wskazują, że u chorych na ChZ stawu kolanowego lub stawu biodrowego imbir (500–1000 mg/d w zależności od badania) znamiennie zmniejsza, w porównaniu z placebo, natężenie bólu (SMD –0,30; 95% CI: od –0,50 do –0,09) oraz zgłaszane przez chorych ograniczenie sprawności (SMD –0,22; 95% CI: –0,39 do –0,04). W pojedynczych RCT zaobserwowano u takich osób mniejszą skuteczność imbiru w zmniejszeniu natężenia bólu w porównaniu z ibuprofenem (400–1200 mg/d; 2  RCT) i diklofenakiem (50 mg/d; 1 RCT). Wnioski sformułowano na podstawie danych naukowych umiarkowanej lub niskiej jakości. Stosowanie imbiru we wskazanych powyżej dawkach wiązało się z podobnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych jak w przypadku placebo. Co więcej, imbir cechował się korzystniejszym profilem bezpieczeństwa w porównaniu z NSLPZ.^40-42
Dostępne są skąpe dane naukowe dotyczące skuteczności imbiru w łagodzeniu bólu migrenowego oraz bólu menstruacyjnego u kobiet z zespołem bolesnego miesiączkowania. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez Chen i wsp. wskazują, że u kobiet z zespołem bolesnego miesiączkowania imbir (150–2000 mg/d przez 3–4 dni) jest skuteczniejszy od placebo oraz nie mniej skuteczny niż NSLPZ (kwas mefenamowy 750–1000 mg/d lub ibuprofen 1600 mg/d) pod względem zmniejszenia natężenia bólu menstruacyjnego.⁴³ Wyniki 1 RCT sugerują zmniejszenie natężenia migrenowego bólu głowy u chorych przyjmujących imbir łącznie z ketoprofenem (400 mg imbiru + 100 mg ketoprofenu) w porównaniu ze stosowaniem placebo łącznie z ketoprofenem (100 mg).⁴⁴

Żywokost lekarski (Symphytum officinale)

Surowcem leczniczym pozyskiwanym z żywokostu lekarskiego jest korzeń. Za jego działanie lecznicze odpowia-dają przede wszystkim alantoina (do 1,5%), garbniki (do 6,5%), triterpeny, poli­sacharydy (w tym śluzy 10–15%) i fruktany.⁴⁵
Komisja E (działający od 1978 roku w Niemczech zespół ekspertów publikujących monografie na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wybranych surowców zielarskich) zaleca wyłącznie miejscowe stosowanie wyciągu z żywokostu lekarskiego w leczeniu siniaków oraz w zwichnięciach.⁴⁵ W medycynie tradycyjnej spotyka się również stosowanie okładów zawierających wyciąg z żywokostu w celu: 1) przyspieszenia gojenia ran (ze względu na zawartość składników antyoksydacyjnych i alantoiny); 2) pobudzenia regeneracji kości w przypadku złamań (m.in. dzięki dużej zawartości wapnia); 3) łagodzenia bólu i przywrócenia ruchomości kończyn u chorych na choroby reumatyczne (dzięki zawartości kwasu rozmarynowego).^17,45 Ze względu na obecność w wyciągu z korzenia żywokostu hepatotoksycznych i rakotwórczych alkaloidów pirolizydynowych w monografii opublikowanej w 2011 roku EMA wskazuje na zasadność ograniczenia jego stosowania oraz używania wyłącznie standaryzowanego na zawartość alkaloidów pirolizydynowych wyciągu z korzenia żywokostu w postaci maści na skórę 2 × dz. (100 g maści zawiera 10 g ekstraktu z żywokostu).⁴⁵ W sprzedaży dostępne są maści i żele zawierające wyciąg z żywokostu.
W przeglądzie systematycznym Oltean i wsp. wskazano, że stosowanie maści z wyciągiem z korzenia żywokostu (4 g maści 3 × dz. przez 5 dni), w porównaniu z placebo, istotnie statystycznie i klinicznie zmniejsza natężenie bólu u chorych z ostrym bólem odcinka lędźwiowo­krzyżowego kręgosłupa (1 RCT, niska jakość danych).⁹ Inny przegląd Cochrane wskazuje, że u chorych na ChZ stawu kolanowego stosowanie maści zawierającej wyciąg z żywokostu (2 g maści 3 × dz. przez 21 dni), w porównaniu z placebo, zmniejsza natężenie bólu oceniane za pomocą wzrokowej skali analogowej (VAS) oraz wiąże się z poprawą w zakresie natężenia bólu, sztywności stawów i ogólnej sprawności ocenianych za pomocą wskaźnika WOMAC (1 RCT, umiarkowana jakość danych).⁶ Między grupami nie obserwowano różnic w częstości występowania objawów niepożądanych.⁶ Wyniki RCT opublikowanego przez Kolla i wsp. wskazują, że stosowanie maści z wyciągiem z żywokostu (2 g maści 4 × dz. przez 8 dni), w porównaniu ze stosowaniem placebo, może się wiązać ze zmniejszeniem bólu w zwichnięciu stawu skokowego, zmniejszeniem obrzęku okolicy kostki oraz zwiększeniem ruchomości stawu (niska jakość danych).⁴⁶

Lawenda lekarska (Lavandula officinalis)

Surowcem leczniczym jest kwiat lawendy, z którego otrzymuje się olejek lawendowy (Lavandulae aetheroleum) zawierający m.in. octan linalolu, linalol, ocymeny i lawandulol. Ponadto w surowcu znajdują się garbniki, związki trójterpenowe, pochodne kumarynowe, antocyjany, kwasy organiczne i fitosterole. Olejek eteryczny wykazuje działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, antyoksydacyjne, spazmolityczne i uspokajające, pobudza także aktywność wydzielniczą, m.in. żołądka i wątroby, a osłabiając wrażliwość nerwów czuciowych, zmniejsza natężenie bólu w chorobach reumatycznych.^27,47
W medycynie tradycyjnej lawendę stosuje się w stanach napięcia nerwowego i pobudzenia, w przypadku trudności z zasypianiem, psychogennych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń trawienia, jako środek rozkurczowy w lekkim bólu brzucha, powierzchniowo do smarowania ropiejących, trudno gojących się ran oraz w łagodzeniu bólu kostno stawowego w chorobach reumatycznych.^17,27 Farmakopea Polska wskazuje, że kwiat lawendy jako surowiec leczniczy powinien zawierać ≥1,7% olejku eterycznego.²⁷ Na rynku dostępny jest zarówno wysuszony surowiec leczniczy do sporządzania naparu, jak i olejek eteryczny (jako preparat jednoskładnikowy lub w połączeniu z innymi substancjami aktywnymi) do inhalacji, kąpieli, stosowania miejscowego (maść/żel) lub masażu w dolegliwościach bólowych stawów kręgosłupa, bólu mięśni i nerwobólu. Dawkowanie zależy od preparatu i drogi podania.
Olejek lawendowy cechuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa. W badaniach klinicznych preparaty z lawendy były dobrze tolerowane przez chorych. W przypadku stosowania wziewnego notowano wyłącznie pojedyncze objawy niepożądane. Przy stosowaniu powierzchniowym rzadko występuje osutka,⁴⁷ po przyjęciu doustnym w zbyt dużej dawce rozwija się stan zapalny błony śluzowej żołądka i jelit²⁷ EMA nie zaleca olejku lawendowego kobietom w ciąży ze względu na brak wystarczających danych naukowych potwierdzających bezpieczeństwo jego stosowania w tej populacji.⁴⁷
Dane naukowe dotyczące stosowania ekstraktu z lawendy w łagodzeniu bólu są skąpe. W RCT opublikowanym przez Yipa i Tse akupresura z użyciem olejku lawendowego (8 sesji w ciągu 3 tyg.), w porównaniu z leczeniem standardowym u chorych z nieswoistym ostrym lub przewlekłym bólem odcinka lędźwiowo­krzyżowego kręgosłupa, istotnie zmniejszała natężenie bólu (ocena za pomocą VAS), skracała czas, w jakim chory pokonywał dystans 15 metrów, oraz poprawiała ruchomość kręgosłupa.^9,48 Nie odnotowano istotnych objawów nie-pożądanych związanych ze stosowaniem olejku lawendowego. W innych RCT analizowano wpływ olejku lawendowego podawanego wziewnie (krople umieszczone na waciku lub wewnątrz maski tlenowej, z której korzystał chory, lub wtarte w skórę dłoni i wdychane) łącznie ze standardowymi lekami przeciwbólowymi na zużycie leków przeciwbólowych u osób otyłych po operacji laparoskopowego zmniejszenia żołądka,⁴⁹ natężenie bólu odczuwanego przy wkłuciu do przetoki tętniczo­żylnej u osób poddawanych hemodializie⁵⁰ oraz na dzienne zużycie paracetamolu u dzieci w wieku 6–12 lat po operacji usunięcia migdałków⁵¹. W badaniach tych obserwowano mniejsze deklarowane przez chorych natężenie odczuwanego bólu bądź mniejsze zużycie leków przeciwbólowych w grupach, w których stosowano olejek lawendowy, w porównaniu z grupami kontrolnymi, w których ze standardowym leczeniem przeciwbólowym łączono placebo.

Róża dzika (Rosa canina)

Surowcem leczniczym są pseudoowoce z orzeszkami, mięsiste i czerwone pseudoowoce bez orzeszków oraz orzeszki róży.⁵ Głównymi składnikami aktywnymi zaś witamina C (1,8–6%), karoteny, flawonoidy, garbniki, kwasy organiczne, cukry i galaktolipid. Z orzeszków tłoczy się olej zawierający kwas linolowy i α-linolenowy. Owocom dzikiej róży przypisuje się działanie wzmacniające (ze względu na zawartość witaminy C), moczopędne, żółciopędne, antyoksydacyjne i stabilizujące ścianę naczyń włosowatych (ze względu na zawartość flawonoidów), a także przeciwzapalne i przeciwreumatyczne (ze względu na zawartość galaktolipidu).^1,5,17,27
W medycynie tradycyjnej owoc dzikiej róży stosuje się m.in. w celu uzupełnienia niedoboru witaminy C i zwiększenia odporności w stanach rekonwalescencji oraz ogólnego osłabienia, zmęczenia i stresu, a także pomocniczo w chorobach reumatycznych.^1,17,27
Pomocniczo w łagodzeniu dolegliwości związanych z ChZS stosuje się sproszkowany owoc dzikiej róży. Dzika róża jest również dostępna jako surowiec do przygotowywania odwarów i naparów, a także w postaci wyciągów jako składnik kropli, syropów i olejów. Dotychczas nie odnotowano objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem dzikiej róży w dawkach terapeutycznych.²⁷
W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2008 roku przez Christensena i wsp. wykazano, że w okresie średnio 3,3 miesiąca stosowanie sproszkowanego owocu dzikiej róży (5 g/d), w porównaniu ze stosowaniem placebo, znamiennie zmniejsza natężenie bólu oraz zużycie leków przeciwbólowych u chorych na ChZ stawu kolanowego lub stawu biodrowego.⁵²

Niezmydlające się oleje z soi i awokado

Niezmydlające się frakcje oleju z soi i awokado (avocado and soybean unsaponifiables – ASU) należą do leków z grupy SYSADOA. Zazwyczaj 1/3 ASU stanowi olej z awokado, a 2/3 – olej z soi. Głównym składnikiem wyciągu są fitosterole, a ponadto występują w nim witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, alkohole trójterpenowe i inne kwasy tłuszczowe. Za wpływ preparatów zawierających ASU na chondrocyty odpowiada komponent sterolowy. ASU hamują degradację chrząstki stawowej i wspomagają procesy regeneracyjne poprzez hamowanie wielu szlaków metabolicznych w ChZS.⁵³
W przeglądzie systematycznym Cochrane, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ASU u chorych na ChZ stawu kolanowego lub stawu biodrowego, stwierdzono, że doustny preparat zawierający 300 mg ASU (100 mg oleju z awokado i 200 mg oleju z soi), w porównaniu z placebo, zmniejsza natężenie bólu i poprawia funkcjonowanie w okresie 3–12 miesięcy (6 RCT, umiarkowana jakość danych).²¹ Autorzy zaznaczyli jednak, że zaobserwowany efekt był nieznaczny i wątpliwy klinicznie. Wyniki jednego z badań uwzględnionych w tym przeglądzie wskazują również na większą, w porównaniu z placebo, skuteczność ASU w większej dawce (600 mg/d), przy podobnej częstości objawów niepożądanych (umiarkowana jakość danych). Prawdopodobnie nie ma statystycznie istotnej różnicy między wpływem ASU (300 mg/d) i siarczanu chondroityny (3 × 400 mg) na natężenie bólu, funkcjonowanie i częstość objawów niepożądanych (1 RCT, niska jakość danych).
W 2016 r. opublikowano wyniki badania obserwacyjnego przeprowadzonego w Polsce, które wskazują na skuteczność stosowania ASU (p.o. 300 mg/d) u 4822 chorych na objawową ChZ stawu kolanowego.⁵⁴ Chorzy nie przyjmowali innych leków z grupy SYSADOA. W 6 miesięcznej obserwacji wykazano korzystny wpływ ASU na natężenie bólu i funkcjonowanie chorych. Odsetek pacjentów przyjmujących NSLPZ w celu uśmierzenia bólu zmniejszył się z 58,8% podczas pierwszej wizyty do 24,9% po 6 miesiącach. Nie odnotowano poważnych objawów niepożądanych.
Według wytycznych EULAR u chorych na ChZ stawów rąk leki z grupy SYSADOA, takie jak siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, ASU, diacereina oraz kwas hialuronowy (wstrzykiwany dostawowo), wykazują działanie objawowe przy małym ryzyku skutków niepożądanych, ale korzystny efekt jest niewielki; nie określono, u których chorych należy je stosować (wiarygodność danych: Ib–IV dla różnych leków z grupy SYSADOA; siła zalecenia: 63 [48–76]/100).¹¹ Natomiast u chorych na ChZ stawu kolanowego siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, ASU, diacereina i kwas hialuronowy wykazują działanie objawowe i mogą wpływać na zmiany strukturalne w stawie.¹² W ChZ stawu biodrowego siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, ASU, diacereina i kwas hialuronowy wykazują działanie objawowe przy małym ryzyku skutków niepożądanych, ale korzystny efekt jest niewielki i nie określono, u których chorych należy te leki stosować. Dostępne dane dotyczące wpływu ASU na nasilenie dolegliwości nie pozwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Nie ustalono, czy i jak SYSADOA zmieniają strukturę stawu, ani efektywności kosztowej tych leków.⁵⁵

Śpioszyn lekarski (Withania somnifera)

Surowcem leczniczym śpioszynu lekarskiego jest korzeń. Za jego aktywność biologiczną odpowiadają przede wszystkim witanolidy – związki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i przeciwnowotworowym. W korzeniu śpioszynu występują także alkaloidy, fitosterole (β-sitosterol), kumaryny i fenolokwasy. Działanie przeciwzapalne tej rośliny wykorzystuje się w chorobach reumatycznych.^1,56 Dane naukowe na temat jej skuteczności są jednak skąpe.
W 2016 roku opublikowano wyniki RCT wskazujące na skuteczność suchego wyciągu wodnego ze śpioszynu lekarskiego (kapsułka 125–250 mg 2 × dz.), w porównaniu z placebo, u 60 chorych z przewlekłym bólem stawu kolanowego. Zaobserwowano zmniejszenie natężenia bólu i sztywności stawów oraz poprawę funkcjonowania (ocenianych za pomocą wskaźnika WOMAC) u chorych przyjmujących śpioszyn lekarski, zarówno w porównaniu ze stanem wyjściowym, jak i z grupą kontrolną.⁵⁷ Krótkotrwałe stosowanie śpioszynu lekarskiego doustnie wydaje się bezpieczne, nie ma natomiast danych dotyczących bezpieczeństwa długoterminowego.^1,56,57 Nie zaleca się stosowania tego surowca leczniczego u kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u chorych na choroby autoimmunologiczne.¹