Przewodnik leczenia bólu. Leczenie bólu u osób w podeszłym wieku

Jak cytować: Zajączkowska R.: Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Leczenie bólu u osób w podeszłym wieku. Med. Prakt., 2018; 5: 94–101

Wprowadzenie

Planując leczenie przeciwbólowe u osób w podeszłym wieku, należy mieć przede wszystkim świadomość większego ryzyka powikłań niż u osób młodszych. Składa się na to wiele czynników, w tym: postępujące z wiekiem pogorszenie wydolności organizmu, liczne choroby współistniejące, powszechna w tej grupie wiekowej polifarmakoterapia i wynikające z niej ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji lekowych, a także zaburzenia funkcji poznawczych i zespoły geriatryczne, w tym zespół kruchości, który definiuje się jako postępujące, wieloukładowe pogorszenie funkcji prowadzące do ograniczenia rezerw organizmu oraz upośledzenia możliwości adaptacji i reakcji kompensacyjnych w odpowiedzi na stres.

Ocena natężenia bólu

Starzenie się układu nerwowego powoduje wiele zmian na poziomie strukturalnym, neurochemicznym i funkcjonalnym. Zmiany te mogą mieć wpływ na procesy przewodnictwa i percepcji sygnału bólowego, choć między osobami starszymi i młodszymi nie obserwuje się wyraźnych różnic we wrażliwości na bodźce bólowe. Panuje powszechny pogląd, że odczuwanie bólu związanego z chorobą jest u osób w wieku podeszłym znacznie osłabione. Rzeczywiście, „bezbólowa” postać zawału serca występuje częściej u starszych chorych. Podobnie dolegliwości bólowe spowodowane zapaleniem otrzewnej, niedrożnością, skrętem lub perforacją jelit mają często u osób starszych mniejsze nasilenie i pojawiają się z opóźnieniem, co bywa przyczyną trudności diagnostycznych. Do obserwacji tych należy jednak podejść z dużą ostrożnością, pamiętając o częstym w tej grupie wiekowej współwystępowaniu innych chorób, co może zaburzać zarówno czynność układu nocyceptywnego, jak i zdolności werbalnego przekazu doznań bólowych.
Niestety, w społeczeństwie, nierzadko także wśród pracowników opieki zdrowotnej, nadal pokutuje wiele mitów dotyczących bólu w wieku podeszłym, na przykład ten, że ból jest w tym okresie życia zjawiskiem normalnym, że osoby starsze mają osłabione czucie bólu oraz że nie należy stosować u nich analgetyków opioidowych. Tymczasem okazuje się, że ból i jego niewłaściwe leczenie u seniorów wiążą się, poza niepotrzebnym cierpieniem, z wieloma niekorzystnymi następstwami, w tym z zaburzeniami codziennego funkcjonowania, wahaniami nastroju, depresją, zmniejszeniem aktywności, wolniejszym tempem rehabilitacji, zaburzeniami snu i łaknienia, a także wyższymi kosztami opieki zdrowotnej.
Właściwa ocena bólu u osób w wieku podeszłym często jest wyzwaniem dla personelu medycznego, gdyż dolegliwości bólowe mogą mieć wiele źródeł, a ich ocenę mogą utrudniać zaburzenia funkcji poznawczych, depresja i otępienie. Problemy z komunikacją i zaburzenia funkcji poznawczych mogą stanowić barierę ograniczającą osobom starszym możliwość relacjonowania doznań bólowych. Ocena natężenia bólu jest bardzo ważna, ponieważ to od niej zależy wybór, a następnie ewentualna modyfikacja leczenia przeciwbólowego. Do oceny natężenia bólu u pacjentów w wieku podeszłym, u których nie odnotowuje się upośledzenia funkcji poznawczych lub jest ono nieznaczne, przydatne mogą być powszechnie stosowane narzędzia, wśród nich skale: numeryczna (numerical rating scale – NRS), wzrokowa analogowa (visual-analogue rating scale – VAS; p. Med. Prakt. 4/2018 – przyp. red.), słowna (verbal rating scale – VRS) i obrazkowa (faces pain scale – FPS). W przypadku chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych o znacznym zaawansowaniu samoocena natężenia bólu nie jest możliwa. Zastosowanie znajdują w takich sytuacjach obserwacyjne metody pomiaru natężenia bólu, m.in. GPM (Geriatric Pain Measure); CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators), PADE (Pain Assessment in Dementing Elderly Scale), PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), Doloplus-2. Tę ostatnią proponuje International Association for the Study of Pain (IASP). Ocenia się w niej 10 parametrów zebranych w 3 grupach:
1) reakcje somatyczne (5 parametrów) – aktualne skargi pacjenta, przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego obszaru, wyraz twarzy (mimika), zaburzenia snu
2) reakcje psychomotoryczne (2 parametry) – mycie się i/lub ubieranie, mobilność
3) reakcje psychospołeczne (3 parametry) – kontakt z otoczeniem, życie społeczne, problemy z zachowaniem.
Każdy z 10 parametrów ocenia się w skali od 0 do 3, tak więc liczba uzyskanych punktów może wynosić od 0 do 30. Za próg wskazujący na występowanie bólu przyjęto 5 punktów.

Farmakoterapia bólu

Zasady ogólne

U chorych z bólem przewlekłym niezależnie od wieku zaleca się postępowanie wielokierunkowe z uwzględnieniem farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii, neuromodulacji, psychoterapii oraz – w wybranych grupach – zabiegów inwazyjnych. U części osób w podeszłym wieku niektóre z tych metod są trudne do zastosowania, na przykład z powodu problemów z poruszaniem się i dotarciem na zabiegi do ośrodka, w którym się je wykonuje. Dlatego też najczęściej stosowaną i najłatwiej dostępną metodą leczenia bólu u pacjentów w podeszłym wieku jest farmakoterapia.

American Geriatrics Society (AGS) opracowało zalecenia dotyczące terapii bólu w tej grupie wiekowej.
Najważniejsze to:
1) wybór analgetyku powinien zawsze zależeć od bilansu korzyści i ryzyka dla danego pacjenta
2) chory powinien być regularnie monitorowany pod kątem skuteczności prowadzonej terapii oraz ewentualnych objawów niepożądanych
3) celem leczenia jest uzyskanie optymalnej i akceptowanej jakości życia
4) oczekiwania pacjenta powinny być realistyczne, tzn. nie powinien się on spodziewać zupełnej ulgi w przypadku bólu trwającego wiele lat
5) należy wziąć pod uwagę zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków zachodzące wraz z procesem starzenia się, które mogą wpływać na ich skuteczność, toksyczność i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
6) stosowanie analgetyku u pacjenta w podeszłym wieku należy rozpoczynać od małej dawki, którą następnie powoli się zwiększa aż do uzyskania optymalnej ulgi w bólu przy akceptowanych objawach niepożądanych
7) należy wybrać najmniej inwazyjną drogę podawania leku
8) wybór leku przeciwbólowego powinien być uzależniony od czasowej charakterystyki bólu – w przypadku bólu stałego analgetyki należy podawać w stałych, zależnych od okresu półtrwania leku odstępach czasowych, natomiast w przypadku bólu epizodycznego leki przeciwbólowe można stosować „w razie potrzeby”, przy czym najbardziej właściwy jest preparat o szybkim uwalnianiu
9) zawsze należy rozważyć wielokierunkowe leczenie bólu (farmakoterapię, metody medycyny komplementarnej, fizykoterapię, psychoterapię według wskazań).

Unikanie skutków niepożądanych

Stosując farmakoterapię u osób w wieku podeszłym, należy uwzględniać większe, w porównaniu z osobami młodszymi, ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych oraz interakcji lekowych, a także mniejszą sumienność w przestrzeganiu zaleceń lekarskich. Zalecenia dotyczące farmakoterapii trzeba podać pacjentowi w sposób zwięzły i zrozumiały, najlepiej – w związku z częstymi w tej grupie wiekowej problemami z pamięcią – w formie pisemnej.
Polifarmakoterapia jest istotnym problemem chorych w podeszłym wieku. Statystyczny Polak po 65. roku życia przyjmuje średnio 5 różnych leków przepisanych przez lekarza i 2 leki lub suplementy diety kupowane na własną rękę. Wraz z wiekiem rośnie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych przyjmowanych leków. Statystyki pokazują, że po 80. roku życia zdarzają się one 4-krotnie częściej niż u osób przed 50. rokiem życia.
W celu zminimalizowania tego ryzyka w planowaniu leczenia przeciwbólowego u pacjenta w podeszłym wieku należy brać pod uwagę:
1) działania niepożądane wybranego leku przeciwbólowego w populacji geriatrycznej, z uwzględnieniem cech osobniczych i wywiadu odnośnie do tolerancji leku (o ile był wcześniej stosowany) oraz do wydolności narządów mających istotny udział w metabolizowaniu i wydalaniu leków
2) ryzyko niekorzystnych interakcji lek–choroba – wiele chorób zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków stosowanych w terapii bólu, wiele leków przeciwbólowych może upośledzać czynność określonych narządów i układów, a nawet je uszkadzać
3) ryzyko interakcji lekowych pomiędzy analgetykami a lekami stosowanymi w terapii chorób współistniejących, które mogą być przyczyną toksyczności stosowanego leczenia.

Wybór leku przeciwbólowego

Wybór konkretnego analgetyku u pacjenta w podeszłym wieku powinno się uzależniać od natężenia bólu, jego charakteru i lokalizacji oraz chorób współistniejących.

Analgetyki nieopioidowe

W przypadku bólu o niewielkim natężeniu (do 3–4 w skali NRS) podstawę farmakoterapii powinny stanowić analgetyki nieopioidowe. Spośród nich u większości chorych w podeszłym wieku można bezpiecznie stosować paracetamol i metamizol. Leki te działają przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, nie wykazują natomiast działania przeciwzapalnego. Metamizol ma dodatkowe działanie spazmolityczne i z tego względu zaleca się go w bólu kolkowym i trzewnym. Maksymalna dawka metamizolu to 5,0 g/d. W przypadku paracetamolu należy pamiętać o jego potencjalnej hepatotoksyczności i unikać stosowania u chorych z upośledzoną czynnością wątroby. Maksymalną dawkę dobową paracetamolu (4,0 g) należy zredukować u osób po 80. roku życia, wyniszczonych, z małą masą ciała, z nadużywaniem alkoholu w wywiadzie oraz ze współistniejącym uszkodzeniem nerek. Trzeba także pamiętać o niekorzystnych interakcjach między paracetamolem a warfaryną, których skutkiem może być większe ryzyko krwawień.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) – z powodu ich niekorzystnego działania na układ sercowo-naczyniowy (zaostrzenie niewydolności serca, pogorszenie kontroli nadciśnienia tętniczego, zwiększone ryzyko ostrych incydentów naczyniowych), nerki (ryzyko uszkodzenia), przewód pokarmowy (ryzyko owrzodzeń i krwawień) oraz agregację płytek krwi – powinno się stosować u osób w podeszłym wieku tylko wtedy, gdy jest to konieczne (np. w sytuacji dominującej składowej zapalnej bólu), w najmniejszych skutecznych dawkach i tak krótko, jak jest to możliwe. Sięgając po nie, powinniśmy wybierać postaci o krótkim okresie półtrwania. Aby zmaksymalizować korzyści terapeutyczne i zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wybór NSLPZ nie może być przypadkowy. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego i nerek nie należy stosować selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 1 (COX-1) o długim okresie półtrwania (indometacyna, acemetacyna). U osób z czynnikami ryzyka wystąpienia ostrych incydentów naczyniowych zaleca się indywidualną ocenę ryzyka stosowania selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), aczkolwiek nowe badanie kliniczne (PRECISION) wskazuje na możliwość stosowania celekoksybu w tej grupie. Osobom w podeszłym wieku nie powinno się zalecać diklofenaku i aceklofenaku z uwagi na przeciwwskazania, którymi są przebyte incydenty naczyniowe lub duże ryzyko ich wystąpienia, a także niewydolność serca >II klasy NYHA. Analgetyk nieopioidowy należy dobierać indywidualnie w zależności od chorób współistniejących i równocześnie stosowanych leków – należy pamiętać o niekorzystnych interakcjach NSLPZ z wieloma innymi lekami, w tym z lekami hipotensyjnymi, moczopędnymi, przeciwpłytkowymi, przeciwkrzepliwymi, hipoglikemizującymi, przeciwdepresyjnymi oraz glikokortykosteroidami. U osób ze zlokalizowanym bólem nieneuropatycznym należy rozważyć miejscowe stosowanie NSLPZ w postaci maści, żeli, sprayów lub plastrów. Są one tak samo skuteczne jak podawane ogólnoustrojowo w leczeniu bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów, natomiast przy stosowaniu miejscowym ich profil bezpieczeństwa jest znacznie lepszy (p. także: Choroba zwyrodnieniowa stawów – leki stosowne miejscowo – przyp. red.). Obecnie eksperci europejscy zalecają miejscowe stosowanie NSLPZ jako leczenie pierwszego wyboru, przed NSLPZ podawanymi ogólnoustrojowo, u wszystkich chorych w podeszłym wieku z chorobą zwyrodnieniową stawów, szczególnie gdy ból jest słaby lub umiarkowany i zmiany dotyczą niewielu stawów.

Analgetyki opioidowe

W przypadku bólu o natężeniu umiarkowanym (4–6 w skali NRS) do farmakoterapii z zastosowaniem nieopioidowych leków przeciwbólowych należy dołączyć w razie potrzeby słaby lek opioidowy. W Polsce dostępne są 3 takie leki: tramadol, kodeina i dihydrokodeina, jednakże istotnym ograniczeniem w stosowaniu 2 ostatnich jest zaparcie, które nierzadko ma bardzo duże nasilenie, co skłania wielu pacjentów do przerwania terapii. Dlatego też najczęściej stosowanym słabym opioidem jest tramadol. Farmakokinetyka tego leku nie zmienia się znacząco wraz z wiekiem chorego, niemniej jednak zazwyczaj stosuje się mniejsze dawki niż zalecane osobom młodszym. Tramadol może obniżać próg drgawkowy i dlatego powinni go unikać chorzy na padaczkę. Nie należy go ponadto łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi o działaniu serotoninergicznym (TLPD, SNRI, SSRI) ze względu na ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego. Lek dostępny jest w postaci tabletek o natychmiastowym albo kontrolowanym uwalnianiu, a także w kroplach – ta ostatnia umożliwia precyzyjne miareczkowanie koniecznej dawki, stanowi także dobry wybór w przypadku okresowych nasileń dolegliwości bólowych.
Stosowanie silnych opioidów powinno się rozważyć u pacjentów z bólem o dużym natężeniu (>6 w skali NRS), w istotnym stopniu obniżającym jakość życia i upośledzającym funkcjonowanie fizyczne, u których leczenie przyczynowe jest zakończone lub aktualnie niemożliwe do przeprowadzenia. Nadal istnieją obawy przed stosowaniem leków opioidowych u osób w wieku podeszłym, nawet w przypadku bólu pochodzenia nowotworowego, a dotyczą one przede wszystkim ryzyka objawów niepożądanych oraz uzależnienia. Eksperci sugerują jednak, że poważniejszym problemem klinicznym w tej grupie pacjentów pozostaje niedostateczne stosowanie opioidów i niewłaściwa kontrola bólu. W badaniach obserwacyjnych wykazano także, że osoby w wieku >65 lat odnoszą więcej korzyści z leczenia opioidami niż młodsza populacja, a częstość rozwoju uzależnienia u osób nienadużywających wcześniej leków jest bardzo mała (mniejsza niż u młodszych pacjentów).
Leczenie silnym opioidem należy prowadzić według ściśle określonych zasad (p. Stosowanie silnie działających opioidów u osób z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – przyp. red.), a decyzję o rozpoczęciu takiej terapii powinno się podjąć wspólnie z chorym i jego opiekunami. Osoby przyjmujące opioidy trzeba poinformować o możliwych objawach niepożądanych i regularnie oceniać je pod kątem ich wystąpienia. Powinny one także podlegać okresowej ocenie realizacji celów terapeutycznych, a także prawidłowości przyjmowania leków. Planując leczenie silnymi opioidami, należy brać pod uwagę naturalne zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leku zachodzące wraz z procesem starzenia się organizmu oraz choroby współistniejące, zwłaszcza nerek i wątroby. Niewydolność nerek lub wątroby może powodować kumulację opioidu lub jego aktywnego metabolitu i tym samym zwiększać ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Spośród objawów niepożądanych w początkowej fazie terapii opioidami najczęściej występują sedacja, nudności, wymioty, dezorientacja i splątanie, ale największe znaczenie z punktu widzenia przewlekłej terapii opioidami mają indukowane przez nie zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego (opioid induced bowel dysfunction – OIBD), częstsze u osób starszych. Dlatego też włączając do terapii silny opioid, należy wybierać w pierwszej kolejności lek o małym potencjale wywoływania zaparcia i wdrażać postępowanie profilaktyczne.
Rozpoczynając leczenie silnymi opioidami u osób w wieku podeszłym, należy się kierować następującymi zasadami:
1) należy wprowadzać tylko 1 lek opioidowy w małej dawce początkowej, a następnie powoli ją zwiększać
2) droga podania leku powinna być najmniej inwazyjna – doustna lub przezskórna
3) należy wybierać preparaty leku o kontrolowanym uwalnianiu
4) leczenie powinno być monitorowane, a dawkę leku należy modyfikować w celu poprawy skuteczności leczenia i zmniejszania ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych
5) przy wyborze leku opioidowego należy brać pod uwagę metabolizm opioidu oraz drogę wydalania leku i metabolitów (funkcja wątroby i nerek)
6) należy brać pod uwagę polipragmazję i możliwe interakcje lekowe
7) należy odstawić benzodiazepiny
8) należy pamiętać, że w przypadku nieskuteczności leczenia i/lub wystąpienia nieakceptowalnych objawów niepożądanych może być konieczna zamiana opioidu na inny lek z tej grupy
9) warunkiem prawidłowego stosowania opioidu jest uświadomienie i edukacja pacjenta lub jego opiekunów. Zwykle zaleca się, by rodzina i/lub opiekunowie ściśle nadzorowali osobę w wieku podeszłym przynajmniej w pierwszym tygodniu stosowania silnego opioidu.
Wybór silnego opioidu u pacjenta w wieku podeszłym powinien się opierać na znajomości różnic pomiędzy dostępnymi na rynku opioidami, zwłaszcza pod względem ich farmakodynamiki i farmakokinetyki, a także ryzyka interakcji lekowych oraz wpływu na układ immunologiczny, endokrynologiczny i funkcje poznawcze.
Opioidami pierwszego wyboru u osób w podeszłym wieku według zaleceń ekspertów mogą być oksykodon (sam lub z naloksonem), buprenorfina lub tapentadol. Nie zaleca się natomiast morfiny (choć jej farmakokinetyka była badana u osób w wieku podeszłym) ze względu na większe ryzyko zaparcia, a także możliwość kumulacji metabolitów w organizmie w razie niewydolności nerek. Fentanyl w plastrze zawiera za dużą dawkę leku, by mógł być bezpiecznie miareczkowany u tych chorych w podeszłym wieku, którzy nie przyjmowali wcześniej opioidów.
Oksykodon jest łatwy w stosowaniu i nie wymaga istotnej modyfikacji dawki u chorych w wieku podeszłym, jeśli nie współistnieje niewydolność wątroby lub nerek. Lek ten działa na różne rodzaje bólu, zarówno na ból niedokrwienny, trzewny, mięśniowo-szkieletowy, jak i neuropatyczny.
Z uwagi na wpływ oksykodonu na receptory κ (szeroko reprezentowane w obszarze trzewnym) stosuje się go jako lek z wyboru w uśmierzaniu bólu trzewnego o znacznym natężeniu. W długoterminowych badaniach obserwacyjnych wykazano także skuteczność i bezpieczeństwo preparatu oksykodonu z naloksonem u osób po 70. roku życia cierpiących z powodu bólu przewlekłego o etiologii nienowotworowej i niestosujących wcześniej silnych leków opioidowych.
Buprenorfina ma korzystny profil farmakodynamiczny i farmakokinetyczny u osób w wieku podeszłym. Brak kumulacji buprenorfiny przy współistniejącej dysfunkcji nerek, małe ryzyko i efekt pułapowy w zakresie depresji oddychania oraz mniejsze ryzyko zaburzeń immunologicznych i endokrynologicznych w porównaniu z innymi opioidami – to najważniejsze argumenty, które przemawiają za wyborem tego leku w terapii seniorów. Dodatkową zaletą buprenorfiny jest to, że ma niewielki wpływ na funkcje poznawcze u osób starszych, pod warunkiem powolnego, stopniowego zwiększania dawki leku.
Tapentadol to nowy analgetyk o podwójnym działaniu ośrodkowym: przez receptor opioidowy µ oraz poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Choć jego farmakokinetyka nie była badana u osób w wieku podeszłym, ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa może być dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów z tej grupy, szczególnie jeśli występuje znacząca neuropatyczna składowa bólu.
W praktyce klinicznej silne opioidy stosuje się u osób w wieku podeszłym metodą miareczkowania za pomocą preparatów o kontrolowanym uwalnianiu – na przykład podaje się oksykodon (sam lub z naloksonem) w dawce początkowej 5 mg co 12 godzin, buprenorfinę w początkowej dawce 1 najsłabszego plastra (uwalniającego 35 µg/h) zmienianego co 4 dni. Dawki leku stopniowo zwiększamy, obserwując efekt przeciwbólowy i tolerancję.

Ból neuropatyczny

W leczeniu zlokalizowanego bólu neuropatycznego lekiem pierwszego wyboru bez względu na wiek chorego jest 5% lidokaina w plastrze. Plastry są zarejestrowane w Polsce do leczenia bólu popółpaścowego, jednakże łatwość ich stosowania, brak ogólnoustrojowych objawów niepożądanych oraz brak ryzyka interakcji lekowych są powodem szerszego stosowania tego leku także w zespołach bólowych pochodzenia mięśniowo-szkieletowego.
U osób w podeszłym wieku jako leki pierwszego wyboru można stosować pregabalinę i gabapentynę. Są one skuteczne i dość dobrze tolerowane w tej grupie pacjentów pod warunkiem stopniowego, powolnego zwiększania dawek. Stosowanie pregabaliny w tej grupie wiekowej rozpoczyna się od dawki początkowej 75 mg/d (przyjmowanej wieczorem), którą następnie powoli, co 3–7 dni, się zwiększa. Zazwyczaj dawka skuteczna u starszych pacjentów to 150–300 mg/d. W przypadku gabapentyny jej stosowanie rozpoczynamy od dawki 100–300 mg/d i stopniowo ją zwiększamy. Dawka skuteczna u pacjentów w podeszłym wieku to zazwyczaj 900–2400 mg/d.
W leczeniu bólu neuropatycznego u chorych w podeszłym wieku można rozważyć stosowanie leków przeciwdepresyjnych, szczególnie tych z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (np. duloksetyny). Wykazano skuteczność duloksetyny w zmniejszaniu bólu w przebiegu bolesnej polineuropatii cukrzycowej i choroby zwyrodnieniowej stawów u osób w podeszłym wieku. Jej dawkowanie w tej grupie wiekowej rozpoczyna się od 30 mg 1 × dz., następnie dawkę stopniowo się zwiększa do 60 mg/d po 2 tygodniach.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne u pacjentów w wieku podeszłym nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru ze względu na duże ryzyko efektów antycholinergicznych, zaburzeń poznawczych i powikłań sercowo-naczyniowych.

Metody niefarmakologiczne

W terapii bólu u pacjentów w podeszłym wieku leczenie skojarzone zwykle pozwala na lepszą kontrolę bólu i zmniejszenie dawek koniecznych do stosowania leków przeciwbólowych, w tym opioidowych leków przeciwbólowych. Poza farmakoterapią należy zatem sięgać po inne metody leczenia, takie jak:
1) przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS) – działa przeciwbólowo w bólu mięśniowo-szkieletowym i bólu neuropatycznym, może być bezpiecznie stosowna w warunkach domowych (uwaga na rozrusznik serca)
2) fizjoterapia, rehabilitacja
3) akupunktura – bardzo chętnie stosowana przez osoby w wieku podeszłym ze względu na dobrą skuteczność, małą inwazyjność i wysokie bezpieczeństwo metody.
4) w wybranych grupach pacjentów metody interwencyjne, m.in. blokady, termolezja
5) wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa.