Podstawowe zasady protokołu opieki okołooperacyjnej ERAS

Obejrzyj film

Jak cytować: Pisarska M., Czuczwar M., Pędziwiatr M., Szczeklik W.: Praktyka kliniczna – opieka okołooperacyjna. Podstawowe zasady protokołu opieki okołooperacyjnej ERAS. Med. Prakt., 2020; 1: 109–117

Skróty: AGS – American Geriatrics Society, ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002, PONV (postoperative nausea and vomiting) – pooperacyjne nudności i wymioty, SGA – Subjective Global Asessment, TaTME (mezorectum transanal total mesorectal excision) – hybrydowa technika przezodbytowego całkowitego wycięcia odbytnicy z krezką, TEM (transanal endoscopic microsurgery) – przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa, TIVA (total intravenous anaesthesia) – znieczulenie całkowicie dożylne

Wprowadzenie

Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS®), wprowadzony w latach 90. XX wieku przez duńskiego profesora chirurgii Henrika Kehleta, początkowo dotyczył operacji jelita grubego. Od tego czasu wykazano jednak, że może być z powodzeniem stosowany również u chorych poddawanych innym zabiegom chirurgicznym.

W niniejszym artykule przedstawiono nowoczesne podejście do opieki okołooperacyjnej według aktualnych wytycznych ERAS Society¹ na przykładzie pacjenta z nowotworem jelita grubego (tab. 1).

Informacje wstępne i edukacja pacjenta

Przygotowanie chorego do operacji rozpoczyna się już podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej w poradni chirurgicznej i w miarę możliwości powinno się odbywać przy współudziale jego najbliższej rodziny. Lekarz zbiera szczegółowy wywiad i zapoznaje się z wynikami badań (laboratoryjnych, endoskopowych i obrazowych), pyta o ewentualne nałogi, zaleca regularny wysiłek fizyczny, ocenia stan odżywienia i wspólnie z chorym ustala plan postępowania.

W poradni anestezjologicznej pacjent zostaje szczegółowo poinformowany o rodzaju znieczulenia oraz możliwościach leczenia bólu pooperacyjnego. Wyjaśnienie planu leczenia i opieki okołooperacyjnej zmniejsza lęk i niepokój, co skraca czas hospitalizacji oraz poprawia kontrolę bólu i wyniki leczenia.^1,2

Optymalizacja przedoperacyjna

Oczekiwanie na zabieg operacyjny to czas na optymalne przygotowanie chorego, w tym zaplanowanie odpowiednich konsultacji specjalistycznych. Takie postępowanie ma na celu odpowiednio wczesną identyfikację potencjalnych zagrożeń, które mogą się pojawić w okresie okołooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym dążymy do optymalizacji leczenia chorób serca, układu oddechowego czy nerek oraz poprawy kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii. W praktyce klinicznej stosuje się różne skale i narzędzia do oceny ryzyka operacyjnego, ale ich przydatność jest ograniczona.

Zaprzestanie palenia tytoniu i nadmiernego picia alkoholu

Skutki wieloletniego palenia tytoniu czy nadmiernego picia alkoholu raczej nie ustąpią podczas krótkiej abstynencji, ale liczne badania obserwacyjne pokazują, że zaprzestanie spożywania alkoholu przez osoby uzależnione na 4 tygodnie przed operacją zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Według metaanalizy badań z randomizacją i badań obserwacyjnych spożywanie więcej niż 2 jednostek alkoholu (50 ml 40% lub 150 ml 13% lub 500 ml 4% alkoholu) dziennie przez chorego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, zwłaszcza infekcyjnych.³ Niewiele wiadomo o wpływie picia alkoholu w mniejszych ilościach na wyniki leczenia operacyjnego. Obecnie zaleca się co najmniej kilkutygodniową abstynencją, w razie potrzeby z wykorzystaniem metod farmakologicznych w celu łagodzenia objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego i profilaktyki powrotu do nałogu.

Zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza częstość występowania powikłań śród- i pooperacyjnych. Optymalny czas niepalenia przed operacją nie jest znany, ale już 4–8-tygodniowy okres niepalenia wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem powikłań oddechowych i nieprawidłowego gojenia się ran.⁴

Istnieją różne metody ułatwiające zaprzestanie palenia, w tym farmakologiczne i behawioralne, które przede wszystkim łagodzą objawy abstynencyjne (aktualne wytyczne postępowania u osób uzależnionych od nikotyny przedstawiono w nr. 11/2019 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.). W grupie chorych oczekujących na zabieg operacyjny skuteczniejsze okazały się intensywne poradnictwo oraz stosowanie nikotynowej terapii zastępczej.⁵

Aktywność fizyczna

Kolejnym etapem przygotowania do zabiegu operacyjnego jest zachęcenie chorego do regularnej aktywności fizycznej. Zły stan fizyczny pacjenta przed zabiegiem stanowi czynnik ryzyka poważnych powikłań pooperacyjnych i opóźnienia rehabilitacji po zabiegu.⁶ Wykorzystanie ustrukturyzowanych protokołów rehabilitacyjnych, które obejmują ćwiczenia aerobowe i oporowe, wraz z suplementacją białka i zastosowaniem metod relaksacyjnych poprawia przedoperacyjną rezerwę fizjologiczną, z możliwością jej utrzymania w okresie pooperacyjnym.⁷ Zwiększenie aktywności fizycznej przed zabiegiem może również zmniejszyć częstość powikłań pooperacyjnych.⁸

Ćwiczenia zwiększające wytrzymałość muszą być dostosowane do wcześniejszej aktywności chorego. Do zalecanych ćwiczeń należą spacery lub jazda na rowerze ≥30 minut dziennie przez ≥4 tygodnie przed planowaną operacją. Wydaje się, że z takiej interwencji mogą skorzystać zwłaszcza osoby mniej sprawne fizycznie lub z zespołem kruchości.

Ze względu na to, że nie ma danych z badań wysokiej jakości w tym zakresie, obecnie zwiększenia aktywności fizycznej przed zabiegiem nie uznaje się za obowiązkową składową protokołu ERAS. Zalecenia dotyczące zwiększenia wydolności fizycznej pojawiły się dopiero w ostatniej edycji wytycznych i są one słabe. Ponieważ jednak zwiększenie aktywności fizycznej jest prostą interwencją i nie wiąże się z ryzykiem dla chorego, warto spróbować ją wdrożyć u wszystkich pacjentów.

Poprawa stanu odżywienia

Ważnym elementem przedoperacyjnego przygotowania chorego jest prawidłowa ocena stanu odżywienia. Nawet do 60% chorych operowanych z powodu nowotworów jest niedożywionych lub zagrożonych wystąpieniem niedożywienia. Niedożywienie prowadzi do zaburzeń czynności układu odpornościowego, jest czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych, zwiększa śmiertelność oraz pogarsza wyniki leczenia onkologicznego.^9,10 Dlatego tak ważne jest wyselekcjonowanie grupy chorych szczególnie narażonych na niedożywienie i zastosowanie odpowiednich interwencji, by jak najlepiej przygotować chorych na uraz, jakim jest zabieg operacyjny.¹¹ Najczęściej stosowane w tym celu narzędzia to: odpowiednio przeprowadzony wywiad żywieniowy, badania antropometryczne oraz skale NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) czy SGA (Subjective Global Asessment).¹² Stan odżywienia należy ocenić już podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej. Do identyfikacji chorych zagrożonych niedożywieniem można także wykorzystać oznaczenie stężenia albuminy we krwi – hipoalbuminemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i zgonu.¹³

Duże ryzyko niedożywienia występuje u chorych z:

1. BMI <18,5 kg/m²
   
2. utratą >10% masy ciała w ciągu ostatnich 3–6 miesięcy
3. stopniem C w skali SGA
4. stężeniem albuminy w osoczu <30 g/l.

U osób w starszym wieku (>65 lat) ubytek już >5% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy uznaje się za kryterium niedożywienia.

Wśród chorych niedożywionych lub obciążonych dużym ryzykiem żywieniowym wdraża się interwencję żywieniową, która powinna trwać co najmniej 10–14 dni. Polega ona na spożywaniu przynajmniej 2–3 razy dziennie preparatów zawierających podstawowe składniki odżywcze: białka, tłuszcze, węglowodany oraz witaminy i minerały, na przykład Nutridrink (Nutricia), Impact Oral (Nestlé Health Science) czy Fresubin lub Diben (Fresenius Kabi). Takie postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, a w przypadku operacji jelita grubego – ryzyko nieszczelności zespolenia.¹⁴ Trzeba pamiętać, że najlepsze dla chorego jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Żywienie pozajelitowe jest zarezerwowane wyłącznie dla chorych, którzy nie mogą się odżywiać drogą przewodu pokarmowego lub u których takie żywienie okazuje się niewystarczające.

Przedoperacyjne wyrównywanie niedokrwistości

Przedoperacyjna niedokrwistość stanowi duży problem, jeśli chodzi o przygotowanie chorego do operacji. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niedokrwistość jako stężenie hemoglobiny <13 g/dl u mężczyzn i <12 g/dl u kobiet. W badaniu obejmującym różne dziedziny zabiegowe niedokrwistość stwierdzono u >30% mężczyzn i >25% kobiet przygotowywanych do zabiegów planowych.¹⁵ Przedoperacyjna niedokrwistość jest czynnikiem ryzyka powikłań i zgonu. Wiadomo również, że okołooperacyjne przetaczanie preparatów krwiopochodnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych i skróceniem przeżycia w grupie chorych na gruczolakoraka jelita grubego.¹⁶ Najbardziej optymalnym sposobem postępowania jest dążenie do wyrównania niedokrwistości w okresie przedoperacyjnym. Docelowe stężenie hemoglobiny u danego chorego zależy od rodzaju operacji i chorób współistniejących.

Do najczęstszych przedoperacyjnych przyczyn niedokrwistości należą: ostra lub przewlekła utrata krwi, niedobór kwasu foliowego lub witaminy B₁₂ oraz współistnienie chorób przewlekłych.

Najbardziej czułym i swoistym parametrem wskazującym na niedobór żelaza jest stężenie ferrytyny w surowicy <30 μg/l. W przypadku występowania stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego >5 mg/l) i/lub wysycenia transferryny żelazem <20% za graniczną wartość wskazującą na niedobór żelaza uznaje się stężenie ferrytyny w surowicy <100 μg/l.

W przypadku niedoboru żelaza zaleca się suplementację za pomocą doustnych preparatów żelaza (40–100 mg/d), a w razie nieskuteczności lub niemożności podawania doustnego – preparatów dożylnych (1–1,5 g w dawce pojedynczej lub dawkach podzielonych).¹⁷

Nowsze preparaty dożylne żelaza rzadziej wywołują skutki niepożądane i są skuteczniejsze od preparatów doustnych.

Przetoczenie preparatów krwiopochodnych może mieć niekorzystne skutki długoterminowe i należy, jeśli to możliwe, unikać ich stosowania. Jeżeli przetoczenie jest konieczne, należy je wykonać kilka dni przed zabiegiem, a nie dzień przed czy w dobie zabiegu. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny.