Streszczenie
Wprowadzenie: Badanie DCCT (Diabetes Control and Complications), przeprowadzone w latach 1983–1993, miało na celu ocenę skuteczności intensywnej insulinoterapii, porównywanej z insulinoterapią konwencjonalną, w zapobieganiu powikłaniom mikroangiopatycznym cukrzycy typu 1. Po średnio 6,5 roku stosowania insulinoterapia intensywna znamiennie zmniejszyła ryzyko pojawienia się lub postępu retinopatii i nefropatii cukrzycowej.
Pytanie kliniczne: Czy korzystny wpływ intensywnej insulinoterapii, porównywanej z insulinoterapią konwencjonalną, w zapobieganiu retinopatii i nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1 utrzymuje się przez dłuższy czas?
Metodyka: badanie kohortowe
Lokalizacja: 28 ośrodków w USA i Kanadzie
Dobór pacjentów: Do badania EDIC włączono wszystkich chorych uczestniczących w badaniu DDCT, którzy wyrazili chęć udziału.
Opis interwencji: W badaniu DCCT chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których otrzymywali:
- insulinoterapię intensywną (>=3 wstrzyknięcia s.c. insuliny na dobę lub ciągły wlew s.c. insuliny z pompy infuzyjnej, w dawkach utrzymujących możliwie najmniejsze stężenie glukozy we krwi i odsetek hemoglobiny glikowanej, dostosowywanych w zależności od glikemii oznaczanej >=4 razy dziennie);
- insulinoterapię konwencjonalną (1–2 razy wstrzyknięcia s.c. insuliny na dobę, w dawkach dostosowywanych w zależności od stężenia glukozy we krwi lub w moczu oznaczanego 1 raz dziennie).
Punkty końcowe: główny – nasilenie retinopatii o >=3 stopnie w skali ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study); dodatkowe – zaawansowana nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa lub bardziej nasilone zmiany, proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (u chorych poddanych laserowej fotokoagulacji siatkówki uznawano, że wystąpiły wszystkie powyższe punkty końcowe), klinicznie istotny (wg ETDRS) obrzęk plamki (w tym stan po ogniskowej fotokoagulacji z powodu obrzęku plamki), mikroalbuminuria (>40 mg/d), albuminuria (>300 mg/d), upośledzenie filtracji kłębuszkowej (klirens kreatyniny <70 ml/min/ 1,73 m2)
Wyniki: Spośród 1441 chorych, którzy wzięli udział w badaniu DCCT, 1375 wyraziło chęć kontynuacji obserwacji w badaniu EDIC. W momencie rozpoczynania badania EDIC obie grupy (tzn. dotychczas leczone konwencjonalnie lub intensywnie) nie różniły się znamiennie pod względem płci, wieku (śr. 33 i 34 lata), czasu trwania cukrzycy (11,7 i 12,1 roku), natomiast była znamienna różnica na korzyść intensywnej insulinoterapii w odsetku hemoglobiny glikowanej (HbA1c 9,0 vs. 7,3%), stopniu zaawansowania retinopatii, częstości fotokoagulacji siatkówki oraz częstości występowania mikroalbuminurii. W trakcie badania EDIC 95% chorych uprzednio otrzymujących intensywną insulinoterapię i 75% leczonych konwencjonalnie stosowało leczenie intensywne.
Wyjściowa różnica w odsetku HbA1c stopniowo się zmniejszała i w 4. roku obserwacji wynosiła 7,9% vs. 8,2% (p = 0,07).
Wyniki przedstawiono jako zmniejszenie ilorazu szans wystąpienia danego punktu końcowego po uwzględnieniu wyjściowej różnicy między badanymi grupami (adjusted odds reduction – AOR; AOR koncepcyjnie odpowiada względnemu zmniejszeniu ryzyka [relative risk reduction – RRR] i ma zbliżoną wartość do RRR, jeśli punkt końcowy występuje stosunkowo rzadko [<20%]). W 4. roku obserwacji stan siatkówki oceniono u 1208 chorych i stwierdzono, że w grupie otrzymującej intensywną insulinoterapię znamiennie rzadziej występowały: retinopatia o nasileniu >=3 stopnie wg skali ETDRS (AOR: 0,75; 95% przedział ufności [CI]: 0,67–0,81; p <0,001), zaawansowana nieproliferacyjna lub proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (AOR: 0,69; 95% CI: 0,48–0,82; p <0,001), obrzęk plamki (AOR: 0,58; 95% CI: 0,31–0,74; p <0,001) i potrzeba wykonania fotokoagulacji siatkówki (AOR: 0,52; 95% CI: 0,19–0,71; p = 0,007). W grupie poddanej w badaniu DCCT intensywnej insulinoterapii poszczególne punkty końcowe w ciągu 4 lat obserwacji w ramach badania EDIC nie tylko występowały rzadziej (powyższe dane), ale i pojawiały sie rzadziej: klinicznie istotny obrzęk plamki – 2% vs. 8%, fotokoagulacja siatkówki – 1% vs. 6%, retinopatia proliferacyjna – 2% vs. 9%, zaawansowana nieproliferacyjna lub proliferacyjna retinopatia – 2% vs. 10% (dla każdego punktu końcowego AOR >70%, p <0,002).