×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Czy badania mogą mieć negatywne skutki?

Jerzy Dziekoński
Kurier MP

Wśród pacjentów funkcjonuje przeświadczenie, że im częściej będą się badać, tym będą zdrowsi. Oblegają więc przychodnie i próbują wymóc na lekarzach zlecanie wielu różnych testów. Tymczasem – jak pokazuje lekarskie doświadczenie i dowody naukowe – „często” nie oznacza „dobrze”.

mammogram

Mammografia. Fot. aryastana.co.za

Coraz częściej w piśmiennictwie naukowym poświęca się uwagę zjawisku, które obciąża system, a zamiast korzyści może przynieść wiele szkód. Chodzi o plagę przediagnozowania. W opozycji stają wiedza lekarska i zdrowy rozsądek i nie zawsze trafne akcje profilaktyczne z „wiedzą” wyłowioną przez pacjentów z sieci lub poczty pantoflowej.

Po skierowanie do POZ

Jak mówi dr Paweł Moździerz, szef dużej przychodni POZ w Małopolsce, wcale nierzadko dochodzi do sytuacji, kiedy pacjent „wie lepiej” i przychodzi nie tyle po poradę, co po skierowanie na badania. Najczęściej przewija się kilka wariantów.

- Mama prosi o badania laboratoryjne u dziecka, najczęściej morfologię i mocz. Według mnie jest to zrozumiałe, i jeśli nie jest to nadmiernie często, to zwykle się zgadzam i wystawiam skierowanie.

Bywa też, że pacjent domaga się skierowania w sytuacji, gdy widzi, że prowadzone leczenie nie przynosi szybkiej poprawy.

- Na przykład palacz tytoniu, kaszlący dłużej niż kilka dni, boi się choroby nowotworowej i chciałby mieć spokój i komfort i wykluczyć taką ewentualność. Oczywiście są określone wskazania do zdjęć RTG klatki piersiowej i lekarze najczęściej je znają i stosują. Ale czasem pacjent wbrew tym wskazaniom chce się prześwietlić, np. tak jak było dawniej: raz w roku, czyli skriningowo. Są jednak dowody, że rutynowe badania RTG klatki piersiowej wykonywane co np. rok nie poprawiają rokowania u pacjentów palących tytoń tylko dlatego, że pozwolą szybciej rozpoznać nowotwór. Podobnie toczy się obecnie debata nad tym czy profilaktyczne oznaczanie PSA u mężczyzn jak i mammografia u kobiet przynosi aż takie duże korzyści jak wcześniej sądzono – mówi dr Paweł Moździerz.

Z doświadczenia dr. Pawła Moździerza wynika również, że stosunkowo często pacjenci z zespołami bólowymi kręgosłupa, u których bóle mogą utrzymywać się kilka tygodni i są bardzo dokuczliwe domagają się wykonania badania rezonansu magnetycznego.

- Ich zdaniem pozwoli to postawić pewną diagnozę i przyspieszyć leczenie. O ile bez wątpienia takie postępowanie ułatwia diagnostykę różnicową, to leczenia nie przyspieszy. Chyba, że i tak są kliniczne wskazania do operacji neurochirurgicznej – wtedy wykonanie rezonansu stawia kropkę nad „i”, a pacjent trafia na stół operacyjny. Ale o tym może i powinien decydować tylko lekarz, a nie pacjent – dodaje dr Moździerz.

Pokłosie akcji profilaktycznych

Dr Joanna Szeląg, członek zarządu głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz ekspert Podlaskiego Związku Lekarzy Pracodawców Porozumienie Zielonogórskie wyjaśnia, że badań dodatkowych w codziennej praktyce nie należy zlecać i interpretować w oderwaniu od problemów konkretnego pacjenta.

- Badanie składa się z wywiadu, który nazywamy badaniem podmiotowym, z badania pacjenta, czyli badania przedmiotowego i ze zlecenia badań dodatkowych. Nie można oderwać badań dodatkowych od pacjenta, od tego jaki ma wywiad, jakie dolegliwości, jakie obciążenia, od tego, jakie nieprawidłowości znajdujemy w badaniu. Nie jest sztuką zlecić wiele badań, najważniejszą rzeczą jest, aby badania były sensowne – mówi dr Szeląg. - Pacjenci często żyją w przeświadczeniu, że jak zrobią sobie badania podstawowe lub „komplet badań” lub jakkolwiek inaczej to nazwą, to sprawdzą, czy są zdrowi. Tylko że to nie jest prawda. Robimy badania w kierunku schorzenia lub wykluczenia jakiegoś schorzenia, a nie żeby sprawdzić, czy ktoś jest zdrowy. Nie ma takiego badania, które można zrobić i które powie, że ktoś jest absolutnie zdrowy.

Zdaniem lekarki, jest to pokłosie nietrafionych akcji profilaktycznych i przekonania prezentowanego przez wiele osób, że liczba zleconych badań przekłada się na jakość opieki.

- Mowa tutaj choćby o akcjach pomiaru glukozy w hipermarketach, gdzie ludzie po posiłkach, niezależnie od okoliczności, badają sobie cukier i potem mamy wysyp pacjentów, którzy przychodzą i mówią, że mają cukrzycę – kontynuuje lekarka. - Dr Google sprawia również, że pacjenci przychodzą z wypisanymi na karteczkach życzeniami diagnostycznymi. Internet może być skarbnicą wiedzy lub wielkim śmietniskiem. Szukanie w internecie odpowiedzi na pytanie, czego objawem może być odchylenie od normy w wynikach, może być traumatyczne i szkodliwe. Pacjenci często znajdują opisy ciężkich chorób, mając na wynikach niewielkie odchylenia. Przestrzegam swoich pacjentów, aby nie szukali w internecie informacji dotyczących odchyleń od normy. Owszem, mogą znaleźć cenne informacje, ale dużo większe jest prawdopodobieństwo, że trafią na informacje, które nie będą wiarygodne, a mogą wywołać ogromny stres. Po odebraniu wyników należy zgłosić się na konsultację.

- Jakość opieki nad pacjentem nie jest zależna od ilości zleconych badań, tylko od ich celowości. Można zrobić bardzo wiele badań i nie mieć z nich żadnych korzyści. Tylko badania ukierunkowane dają nam odpowiedzi, które ułatwiają postawienie diagnozy i leczenie. Trzeba również pamiętać o jeszcze jednej rzeczy: nie leczy się badań, tylko leczy się pacjenta. Zlecając dużą liczbę badań zawsze znajdziemy odchylenia od normy. I tu pojawia się pytanie, czy odchylenie od normy jest chorobą? Nie można oderwać zlecenia badań od pacjenta, wywiadu, dolegliwości i interpretacji lekarza. Nie każde odchylenie od normy się leczy. Nigdy nie diagnozujemy wyników – dodaje dr Szeląg. - Dużo rozmawiam z pacjentami i jak widzę wskazania, to sama badania proponuję, także takie, które w pewnym stopniu moglibyśmy nazwać profilaktycznymi, np. dla pacjentów z grup ryzyka.

Programy profilaktyczne w POZ finansowane dla pacjentów są bardzo nieliczne, wśród nich jest cytologia i mammografia dla kobiet. Oprócz tego NFZ finansuje tzw. program kardiologiczny, bardzo uciążliwy i czasochłonny.

Dobrze zaplanowane badania niosą korzyści dla obu stron – dla pacjenta i dla lekarza. Nie niosą niepotrzebnego stresu, kiedy mamy do czynienia z odchyleniami od norm.

- Nigdzie na świecie nie ma takiego standardu, żeby liczba zleconych badań świadczyła o jakości. Można postawić sobie również pytanie, czy lekarz, który zleca bardzo dużo badań dodatkowych jest odpowiednio przygotowany, bo to wskazywałoby, że działa po omacku. To swojego rodzaju zarzucanie sieci diagnostycznej z przeświadczeniem, że a nuż coś się w nią złowi. Nie ilość, lecz celowość badań świadczy o jakości – podsumowuje dr Joanna Szeląg.

Niezawiązane relacje

Zdaniem przedstawicieli medycyny rodzinnej, do żądania nieuzasadnionych badań dochodzi w przypadku pacjentów pierwszorazowych, kiedy nie ma jeszcze zawiązanej relacji z lekarzem, gdzie wiodącą rolę odgrywa lęk przed chorobą i brak zaufania. Odmowa zlecenia badań z reguły brak zaufania pogłębia.

- Rzeczywiście, w przypadku jednorazowych pacjentów, niezwiązanych z lekarzem rodzinnym można zaobserwować taki trend, że zgłaszają się nie po poradę, a po „skierowanie na badania” mówi Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej. – Chcą wiedzieć, czy przypadkiem nie zachorują za pół roku, za miesiąc, czy może za trzy dni. Lekarz często poddaje się naciskom pacjenta i zleca szereg badań, przypuszczając, co może być prawidłowe, a co nie. Tylko, że takie postępowanie może być obarczone dużym ryzykiem błędu. Nowe piśmiennictwo pokazuje coraz częściej nadrozpoznawalność różnego rodzaju stanów i chorób. Stanów wynikających z nieprawidłowości wykazanych w wynikach badań, ale jeszcze nie będących chorobą oraz chorób, co do których stosowanie długoterminowej terapii budzi pewne wątpliwości.

- Pamiętam dwie maksymy z czasów studenckich, które nabrały głębokiego znaczenia w trakcie pracy z pacjentami - dodaje Agnieszka Jankowska-Zduńczyk. – Pierwsza mówi, że lekarz nie leczy wyników badań, ale pacjenta z jego dolegliwościami. Druga, wypowiedziana przez nestora medycyny polskiej, prof. Witolda Orłowskiego, mówi o tym, że najtrudniejszą decyzją lekarza jest nie to, kiedy zakończyć leczenie, ale w którym momencie je rozpocząć. Obecnie nowe publikacje odzwierciedlają właśnie te wątpliwości dotyczące czasu rozpoczęcia postępowania lekarskiego. Są sytuacje, w których pacjentowi można zaszkodzić przediagnozowaniem. O tym, że problem przediagnozowania dotyczy także innych krajów, niech świadczą liczne akcje informacyjne, portale internetowe skierowane do pacjentów informujące o tym, że wykonywanie badań diagnostycznych w pewnych sytuacjach zdrowotnych nie tylko nie jest potrzebne, i nie tylko naraża na nieuzasadnione koszty system opieki zdrowotnej, ale także niesie szkody.

Konsultantka krajowa przywołuje przykład badań przesiewowych w Stanach Zjednoczonych, gdzie sprawdzano stężenie cholesterolu u dzieci. W ich wyniku rozpoczęto leczenie ponad 200 tys. dzieci, pomimo że nie było żadnych publikacji ani dowodów naukowych o konieczności stosowania takiego postępowania medycznego ani o jego skuteczności. Z punktu widzenia zdrowia publicznego, tego typu postępowanie naraża pacjentów na niebezpieczeństwo, a system opieki zdrowotnej na zbędne koszty, z których nic nie wynika – mówi dr Jankowska-Zduńczyk. – Niestety, mamy zauważalną skłonność do tego typu działania w samym środowisku medycznym. Nowy, ministerialny projekt rozporządzenia o badaniach profilaktycznych u dzieci zakłada wykonywanie badań laboratoryjnych u niemowląt jako badanie przesiewowe. Bez żadnych dowodów naukowych na konieczność stosowania takiego postępowania. Zaproponowałam wykreślenie tej propozycji, bo dla mnie jest to sytuacja zatrważająca. Wykonywanie morfologii u noworodka albo u 3-miesięcznego dziecka jako badanie przesiewowe nie jest uzasadnione żadnymi dowodami naukowymi.

Fala wątpliwości

Prof. dr hab. med. Radzisław Kordek, patomorfolog, patolog onkolog, kierownik Katedry Onkologii prorektor ds. organizacyjnych i studenckich Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, podchodzi do kwestii badań przesiewowych w wyważony sposób. Jego zdaniem badanie skriningowe musi spełniać szereg kryteriów, m. in. powinno wpływać na obniżenie umieralności.

- Jedynym badaniem u obu płci, które jest skuteczne w obniżaniu umieralności są badania w kierunku raka jelita grubego. W zależności od preferencji organizatorów systemu jak i pacjentów, mamy dwa badania – kolonoskopię i krew utajoną w kale. Kolonoskopia może być robiona nawet raz w życiu, po 50. roku życia, niektórzy uważają, że nawet wcześniej: po to, żeby wykryć zmiany przedrakowe. Natomiast badanie na krew utajoną robi się mniej więcej od 50 roku życia co roku lub co dwa lata. Część krajów europejskich prowadzi jeden skrining, a część drugi. Kolonoskopia jest dużo bardziej skuteczna: daje prawie 90-procentową redukcję umieralności. Przy krwi utajonej w kale redukcja umieralności wynosi ok. 20 proc. - mówi prof. Kordek. - Dla kobiet mamy badania w kierunku raka szyjki macicy i raka piersi. Jeśli chodzi o pierwszą chorobę jest lekka zmiana nastawienia: wykazano dużo wyższą efektywność w redukcji umieralności dla badania na obecność wirusa HPV. W tej chwili niektóre kraje europejskie skręcają właśnie w tę stronę i robią albo tylko HPV albo raz na pięć lat HPV z cytologią.

W przypadku badań dla mężczyzn jest więcej wątpliwości, zwłaszcza jeśli chodzi o oznaczanie antygenu PSA.

- Z jednej strony wszystkie organizacje, także europejskie i amerykańskie towarzystwa urologów, nie zalecają PSA jako badania przesiewowego. Z drugiej strony, permanentnie się je wykonuje i nawet ubezpieczalnie amerykańskie raz w roku wszystkim mężczyznom to refundują. Problem związany jest głównie z nadrozpoznawalnością i nadmiernym leczeniem pacjentów, którzy nie mieliby ryzyka związanego z tym nowotworem. Rak gruczołu krokowego jest częstą chorobą u starszych mężczyzn. Chodzi o to, żeby do terapii dobierać tylko tych, u których ryzyko jest rzeczywiste. Ostatnie, bardzo kontrowersyjne badania sugerują, że wiele tych terapii jest po prostu niepotrzebnych. Jest to ogromny problem, nie tylko medyczny, lecz również moralny, społeczny i ekonomiczny. Dlatego w przypadku PSA trudno o jednoznaczną odpowiedź. Wiele autorytetów nie zaleca tego badania w ogóle – wyjaśnia prof. Kordek i przytacza szereg faktów:

- Rak stercza występuje u połowy 70-latków, których po śmierci poddano sekcji. Jeśli dodamy10 lat, to problem dotyczy już 75 proc. osób, a umiera na tę chorobę 2 proc. mężczyzn. Ewidentnie oznacza to, że ponad 90 proc. raków stercza nie jest stanem, z powodu którego choruje się, który prowadzi do śmierci. Problem polega na tym, żeby określić, które z nich leczyć. Statystyki pokazują, że koszty podejmowanych terapii są bardzo duże. I nie chodzi tutaj o koszty finansowe, lecz zdrowotne w postaci olbrzymiej ilości powikłań. Według zaleceń towarzystw amerykańskich, wybór, czy wykonywać test PSA ma nie tyle podłoże medyczne, co wiąże się z decyzją osobistą pacjenta, który zapoznał się z bilansem zysków i strat. Na tysiąc mężczyzn uczestniczących w skriningu, po kilkunastu latach, po wykryciu dużej liczby raków stercza i leczeniu części z nich, okazuje się, że od zgonu ratujemy jednego z przebadanego tysiąca. Ok. 30 osób ma powikłania po leczeniu w postaci nietrzymania moczu lub impotencji, kilku mężczyzn ma ciężkie powikłania, a 1 na 3 tysiące umiera w wyniku procedur medycznych. Bilans wychodzi więc prawie na zero.

Sporo kontrowersji dotyczy również promowanej w Polsce mammografii.

- Z krajów o lepiej rozwiniętej kulturze medycznej płyną pewne sygnały, że istnieją poważne wątpliwości co do celowości mammografii. Szwajcarska Rada Medyczna zaleciła, aby mammografia była dostępna tylko na żądanie kobietom, które chcą ją mieć przeprowadzoną, i żeby zrezygnować ze skriningu. Podobnie jak w przypadku testów w kierunku raka stercza wynika to z bilansu zysków i strat. Okazuje się, że pojawia się w tym przypadku znowu pojęcie nadrozpoznawalności. Mniej więcej jedna czwarta wykrywanych w skriningu raków, prawdopodobnie nigdy nie wpłynęłaby negatywnie na losy chorych. Z pracy autorstwa prof. Michaela Bauma opublikowanej w British Medical Journal wynika, że na jedną uratowaną od zgonu na raka piersi kobietę, przypada jedna, która umiera w wyniku procedur związanych ze skriningiem – mówi prof. Kordek. - To są oczywiście prace kontrowersyjne i szeroko dyskutowane, ale jest w świecie nauki dość duża fala podająca w wątpliwość skuteczność mammografii w drugim dziesięcioleciu XXI wieku. Kiedy mammografię wprowadzano, świadomość społeczna była zupełnie inna. Dzisiaj kobiety mają dość szeroką wiedzę na temat raka piersi i być może skuteczność mammografii jest niższa. Trudno mi jednoznacznie w tej kwestii się wypowiedzieć. Myślę, że mammografię nadal należy w Polsce wspierać, ale myślę, że będziemy świadkami zmian w tym obszarze – mówi prof. Kordek.

Jakość, a nie częstotliwość

Ewidentnie widać tę prawidłowość na przykładzie raka szyjki macicy. Wykonywanie cytologii w skriningu krajowym raz na 5 lat dało w Finlandii najlepszy efekt w całej Europie. Z mammografią jest podobnie – okazuje się, że robienie jej raz na trzy lata daje tę samą redukcję umieralności co w przypadku robienia badań co roku. Dowodzą tego angielskie badania przeprowadzone na 40 tys. pacjentek.

- W niektórych miejscach wykonuje się tomografię o wysokiej rozdzielczości w celu wykrywania raka płuca u palaczy lub byłych palaczy. I znowu mamy gigantyczny problem z nadrozpoznawalnością – mówi prof. Kordek. – O ile wielu chorych ratuje się, to jednak wykrywamy tak wielką liczbę zmian u chorych uczestniczących w skriningu, że powoduje to olbrzymie problemy medyczne jak i społeczne. Nie każdy wytrzymuje psychicznie presję związaną z obecnością guzka, którego tylko obserwujemy. Przypomnę tutaj badanie szwedzkie, które wykazało, że u osób z rakiem prostaty o niskim ryzyku, którego się nie leczy, liczba samobójstw jest kilkakrotnie wyższa niż u osób zdrowych. Poza samym ryzykiem zdrowotnym musimy brać pod uwagę wszystkie następstwa społeczne badań skriningowych. Nie tylko śmierć, ale także funkcjonowanie pacjentów w obliczu trudnej do przyjęcia diagnozy. Kilka lat temu miałem spotkanie z urologami i dyskutowaliśmy na temat badań PSA. Urolodzy opowiadali się za, ja przedstawiałem argumenty przeciw. Rozmowie przysłuchiwał się prof. Ian Tannock z Kanady, ponad 70-letni słynny bioetyk i onkolog, który w pewnym momencie stwierdził, że nigdy nie zrobił badania PSA i na pewno nigdy go nie zrobi. Gdybym był urologiem, to być może zachęcałbym wszystkich do zrobienia PSA. Wszystko zależy od perspektywy...

05.01.2016
Zobacz także
  • Wybrane nowotwory dziedziczne
  • Rak prostaty - objawy, przerzuty, leczenie, rokowanie
  • Rak szyjki macicy
  • Jak rozpoznaje się nowotwór?
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta