– Nie można spłycać roli zespołów ratownictwa medycznego do zasady: zapakuj i jedź – mówi Marcin Gałkiewicz, doświadczony ratownik medyczny, magister filozofii i etyki, współautor bloga „Ultrasonografia w Ratownictwie Medycznym”.
Fot. Łukasz Wądołowski/ Agencja Gazeta
Artur Rumianek: Jaki jest dziś w Polsce wizerunek ratownika medycznego?
Marcin Gałkiewicz: Przy okazji niedawno dyskutowanej kwestii redukcji zespołów specjalistycznych w Polsce dało się słyszeć wiele krzywdzących opinii na nasz temat. Nagłówki artykułów mówiły: „karetka bez lekarza to zagrożenie dla pacjenta”. Jak ktoś czytając taki tekst może potem ufać zespołowi ratownictwa medycznego? Przecież zaufanie stanowi podstawę naszych relacji z pacjentem. Dlaczego nie mówi się, że zespoły z ratownikami medycznymi maja na pokładzie profesjonalistów, którzy potrafią ratować ludzkie życie? Zawód ratownika medycznego jest stosunkowo młody. Potrzebna nam jest kampania społeczna informująca społeczeństwo, kim jesteśmy, pozytywny PR. Pomimo kilkunastoletniej obecności naszego zawodu w Polsce nadal wielu ludzi o nas nie słyszało i jest mocno zdziwionych, gdy w zespole nie ma lekarza. Na Zachodzie wszyscy są do tego przyzwyczajeni. Jak można tworzyć jakiś zawód, a potem go publicznie deprecjonować? Po prostu nie mieści mi się to w głowie.
Czy w ratownictwie medycznym jest miejsce na badanie ultrasonograficzne?
Jest miejsce na każdy rodzaj badania, który może doprowadzić do rozwiązania zagadki, co dolega naszemu pacjentowi. Spłycanie roli zespołów ratownictwa medycznego do zasady „zapakuj i jedź" w każdym przypadku jest już dawno nieaktualne i mocno krzywdzące. Oczywiście nadal istnieją sytuacje, w których pacjent wymaga niezwłocznego transportu do szpitala, jak na przykład niekontrolowany krwotok wewnętrzny, ale istnieje również wiele stanów zagrożenia życia, których leczenie powinno rozpocząć się już na pokładzie ambulansu. Stało się to możliwe dzięki rozwijającej się diagnostyce przedszpitalnej.
Dziś w warunkach ZRM jesteśmy w stanie wykonać wiele specjalistycznych procedur, takich jak umiarawiania zagrażających życiu częstoskurczy za pomocą kardiowersji elektrycznej, elektrostymulację przezskórną, czy wdrażanie zaawansowanej farmakoterapii. Postępowanie, które kiedyś dostępne było tylko w wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych, dzisiaj znajduje się w wykazie medycznych czynności ratunkowych wykonywanych przez ratowników medycznych.
Stosunek do ultrasonografii w warunkach przedszpitalnych przypomina trochę podejście do wprowadzenia 12-odprowadzeniowego EKG sprzed kilkunastu lat, które to badanie zrewolucjonizowało możliwości rozpoznawania ostrych zespołów wieńcowych, a którego obecności w karetce obecnie nikt nie kwestionuje. To, co wcześniej determinowało brak możliwości wprowadzenia tego urządzenia do ambulansu, to przede wszystkim gabaryty. Dziś miniaturyzacja tych urządzeń pozwala na wykorzystanie ich w zespole ratownictwa medycznego. To w chwili obecnej jedyne dostępne badanie obrazowe mogące być powszechnie wprowadzone w ZRM.
Sceptykom od razu pragnę odpowiedzieć, że nie chodzi tu o to, jak niektórzy twierdzą, by od teraz jeździć do pacjentów i wykrywać u nich kamicę nerkową czy prowadzić szeroką diagnostykę bólu brzucha. W ultrasonografii przedszpitalnej chodzi tylko i wyłącznie o identyfikację stanów zagrożenia życia, która pozwoli już na miejscu przerwać proces umierania i przewieźć pacjenta do ośrodka, w którym otrzyma on właściwe leczenie ratujące życie. Pamiętajmy, że nie wszystkie procedury specjalistyczne są dostępne i możliwe do wykonania w standardowym oddziale ratunkowym. Sytuacje, o których wspominam prezentują się podobnie jak w przypadku EKG, którego ratownicy medyczni uczą się ze szczególnym uwzględnieniem stanów zagrożenia życia i na podstawie którego kierują pacjentów do ośrodków specjalistycznych.
Jak może wzbogacić zdolności diagnostyczne i lecznicze w stanach nagłych w opiece przedszpitalnej badanie USG?
Pacjent zespołu ratownictwa medycznego jest pewnego rodzaju wyzwaniem diagnostycznym. Najczęściej jest to pacjent tabula rasa - taki, o którym nic nie wiemy, bez przeszłości chorobowej. Stan zagrożenia życia jest pierwszą poważną manifestacją choroby, o której nic nie wiedział.
Druga najczęściej spotykana sytuacja dotyczy pacjentów z bogatą przeszłością chorobową, u których zaostrzenie wielu współistniejących ze sobą chorób może dawać bardzo podobny obraz kliniczny. Dzięki badaniu USG jesteśmy w stanie precyzyjniej rozpoznawać i różnicować niektóre stany zagrożenia życia, a co za tym idzie, wdrażać bardziej celowane postępowanie ratunkowe. Dziś ultrasonograf w karetce kojarzy nam się przede wszystkim z mocno rozpowszechnionym już protokołem urazowym „eFAST”, a tak naprawdę to tylko wierzchołek góry lodowej. Mało kto wie, że za pomocą ultradźwięków na etapie przedszpitalnym możemy skutecznie identyfikować takie patologie, jak hipowolemia, zatorowość płucna, odma opłucnowa, tamponada serca, czy określić jak słabo kurczy się lewa komora pacjenta. I to w kilka minut!
Oczywiście wszystko to w kontekście pacjenta niestabilnego hemodynamicznie. Pomyślmy, jak różne będzie nasze postępowanie w każdym z tych przypadków. Zamiast bezsensownego „lania” płynów w pacjenta we wstrząsie nieznanego pochodzenia, możemy ustalić jego przyczynę i rozbudować farmakologię czy wdrożyć inne, bardziej ukierunkowane na tą przyczynę medyczne czynności ratunkowe. Musimy pamiętać, że nadal ważne są inne formy badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta, ale dlaczego mamy się do nich ograniczać? Nikt w postępowaniu szpitalnym nie kwestionuje zasadności wykonywania TK czy RTG jako rozwinięcia badania klinicznego pacjenta. Dlaczego tym samym upośledzać zespoły ratownictwa medycznego, nie pozwalając im rozszerzać swoich możliwości diagnostycznych? Przecież na naszym etapie postępowania również ratujemy ludzi i możemy przerwać trwający proces patologiczny lub w znaczny sposób go spowolnić.
Kto teraz potrafi wykonać badanie USG?
Protokoły ultrasonografii stanów nagłych w chwili obecnej wykorzystywane są przede wszystkim na SOR i OAiIT. Ponieważ nie mamy jeszcze USG w ambulansach dlatego edukacja w tym zakresie nie była potrzebna. Kto mógłby je w przyszłości wykonywać? Personel ZRM. Niezależnie, czy byłby nim lekarz, ratownik medyczny czy pielęgniarka ratunkowa. Tak, ratownik medyczny interpretujący obraz USG! Pewnie niektórym nie mieści się to w głowie, ale podobnie kiedyś podchodzono z niedowierzaniem, gdy powierzano ratownikom interpretację krzywej EKG, a dziś jest to nasze podstawowe narzędzie pracy. Nauka protokołów USG point of care odbywa się już w chwili obecnej na kilkudniowych kursach, po których, jak pokazują badania prowadzone na Zachodzie, kursanci, w tym ratownicy medyczni, potrafią poprawnie wykonywać badanie.
Dla zatwardziałych sceptyków dodam, że dostępne są już urządzenia z możliwością teletransmisji obrazu i filmu USG, podobnie jak się to ma z powszechnie już dziś używaną teletransmisją EKG, gdzie lekarz w ośrodku docelowym mógłby służyć nam pomocą w interpretacji obrazu. Należałoby adoptować na grunt przedszpitalny istniejące już protokoły ultrasonografii point of care. Są to skrócone formy badań USG nakierowane tylko i wyłącznie na identyfikację stanów zagrożenia życia u pacjentów manifestujących konkretne objawy kliniczne. Np. pacjent z dusznością, pacjent we wstrząsie o nieznanej przyczynie, czy w stanie NZK.
Czy jest miejsce i czas na badanie USG podczas przedszpitalnych czynności resuscytacyjnych? Czy nie zakłóci to samego protokołu ALS?
Oczywiście prowadzenie resuscytacji zgodnie z obowiązująca procedurą jest priorytetem, a wykonanie badania USG jest możliwe po spełnieniu kluczowych z punktu widzenia protokołu czynności. Istnieją już algorytmy USG w NZK, które poza samą nauką obrazowania i identyfikacji patologii uczą również współpracy członków zespołu i wykonania badania w odpowiednim momencie bez wpływu na jakość samych czynności resuscytacyjnych. Musimy się tego nauczyć i ćwiczyć, jak wszystko w ratownictwie. Musimy być w tym perfekcyjni. Celem jest życie pacjenta.
W chwil obecnej po wprowadzeniu nowych wytycznych PRC 2015 mówi się, że nie ma resuscytacji krążeniowo oddechowej bez identyfikacji potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia, ale jak je identyfikować w opiece przedszpitalnej? Nie ukrywajmy, obecnie resuscytacja w domu pacjenta to wdrażanie standardowego protokołu ALS. Jeśli mamy do czynienia z mechanizmem do defibrylacji, to wiemy, że przyczyna zatrzymania krążenia jest arytmiczna i należy pacjentowi przywrócić rytm dający tętno za pomocą impulsu elektrycznego. Jeśli mamy do czynienia z PEA, to najczęściej klucz leży w identyfikacji przyczyny, która uniemożliwia nam uzyskania hemodynamicznie wydolnego rzutu serca: hipowolemia, tamponada serca, ostra zatorowość płucna czy odma opłucnowa. Rozpoznanie takiej przyczyny w warunkach ZRM pozwoliłoby nam na radykalniejsze i bardziej celowane postępowanie ratunkowe. Na przykład rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej jako przyczyny NZK pozwalałoby nam na transport pacjenta w trakcie NZK lub po uzyskaniu ROSC do szpitala z możliwością leczenia trombolitycznego (SOR nie ma obowiązku posiadania tego rodzaju leczenia).
Pamiętajmy, że mamy coraz powszechniej dostępne urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówią wprost: jeśli u pacjenta we wstrząsie występują echokardiograficzne cechy ostrej zatorowości płucnej, a nie mamy dostępnych innych form badania obrazowego, należy wdrożyć leczenie celowane na podstawie samego badania USG. Dlaczego pominąć to na etapie przedszpitalnym i pozwolić umrzeć pacjentowi w domu, skoro możemy jeszcze o niego walczyć? Podanie trombolizy w OZP jest wskazaniem do przedłużonej resuscytacji.
Czy USG w karetce to tylko teoria, czy też prowadzono już próby jego wykorzystania?
W Polsce odbywały się już mniejsze badania z użyciem aparatów USG w ambulansie, w których sam miałem przyjemność uczestniczyć. W chwili obecnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego organizuje badania na szeroką skalę, mające ocenić skuteczność badania ultrasonograficznego w zespołach ratownictwa medycznego.
Nie jesteśmy w tym bardziej w tyle niż inne kraje na świecie. Z tego co wiem badanie USG w fazie przedszpitalnej wykonują już niektóre jednostki HEMS w Wielkiej Brytanii, ale to wciąż faza badań. Nie jest to standardowe wyposażenie każdego „śmigła”.
Zawód ratownika medycznego dynamicznie się rozwija. Czego jeszcze brakuje w katalogu medycznych czynności ratunkowych, a co Pana zdaniem nie powinno być w kompetencji ratowników medycznych?
O tym, że nasz zawód się rozwija, można się przekonać choćby patrząc na liczbę konferencji naukowych organizowanych rocznie przez samych ratowników medycznych i dotyczących problematyki ratownictwa medycznego. To świadczy od odczuwanej przez nas dużej odpowiedzialności za naszą pracę i naszych pacjentów. Ciągle musimy aktualizować swoją wiedzę, by być na bieżąco z aktualnymi światowymi standardami.
Obecnie w dwóch trzecich zespołów ratownictwa medycznego w Polsce nie ma lekarzy, a wyłącznie ratownicy medyczni bądź pielęgniarki systemu RM. Dla pacjenta nie jest ważne, czy przyjeżdża do niego lekarz, pielęgniarka czy ratownik medyczny, ale to, że otrzyma profesjonalną pomoc. Musimy móc działać adekwatnie do stanu pacjenta. Nierealne jest to, żeby zespół z lekarzem był na każde zawołanie zespołu podstawowego, a nawet jeśli, to często nie ma czasu na zwłokę.
Musimy więc móc natychmiast wykonywać wszystkie procedury ratujące życie. Spektrum medycznych czynności ratunkowych czy farmakoterapia jaką powinien dysponować ratownik medyczny powinna pozwalać mu na działanie w oparciu o aktualne standardy postępowania.
Na Zachodzie, gdzie ratownictwo medyczne oparte jest na procedurach, rozwój uprawnień jest dynamiczny. Jeśli badania wykazują korzyść z zastosowania jakiegoś leku czy sprzętu to zostaje on wprowadzony, jak na przykład ketamina w Wielkiej Brytanii, a jeśli jakiś okazuje się po latach nieodpowiedni, jak np. mocno krytykowana ostatnio deska ortopedyczna, odchodzi do lamusa.
W Polsce, by zmienić jeden lek w wykazie medycznych czynności ratunkowych, musimy zmienić całe rozporządzenie, co wiąże się z uruchomieniem pełnego procesu legislacyjnego. Czas, jaki wówczas upływa, nie pozwala nam nadążać za nowinkami świata medycyny ratunkowej. Kilkanaście lat temu został powołany zawód ratownika medycznego. Ratownik medyczny to osoba, której ustawowym i etycznym obowiązkiem jest ratowanie ludzkiego życia i albo pozwoli mu się działać adekwatnie do tego, co może zastać na miejscu zdarzenia i da do tego odpowiednie narzędzia, albo należy go zlikwidować, bo inaczej to nie ma sensu. W grę wchodzi ludzkie życie, a tu nie ma miejsca na półśrodki.
Rozmawiał Artur Rumianek
