Fot. pixabay.com
Dr n. med. Marek Karwacki – onkolog dziecięcy z Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Hematologii i Onkologii Dziecięcej. W swoim dorobku naukowym posiada ponad 200 publikacji. Za swoje osiągnięcia otrzymał nagrodę zespołową Ministra Zdrowia oraz został odznaczony odznaką honorową „Za zasługi dla ochrony zdrowia”.
O jakie substancje czynne chodzi, gdy używamy
określenia „marihuana lecznicza”?
Marihuana to tak naprawdę 450 substancji
czynnych, z czego około 85 stanowią kannabinoidy, a więc takie substancje, które oddziałują na receptory CB1 i CB2 lub modyfikują ich
aktywność. Główną rolę odgrywają dwa z nich:
Δ9-tetrahydrokannabinol (THC) oraz kannabidiol
(CBD). THC działa głównie na zlokalizowane
centralnie receptory CB1 i – poza działaniem
psychomimetycznym, odpowiedzialnym zwłaszcza
za marihuanowy „haj” – odgrywa rolę w modulacji
bólu, apetytu i częściowo wymiotów. Najwięcej
potencjalnych działań leczniczych przypisano drugiej z kolei substancji – CBD. Nie ma ona aktywności
psychomimetycznych, ale wspomaga działania
THC. Potencjalnie ma działanie immunomodulacyjne,
przeciwpadaczkowe, przeciwzapalne,
przeciwlękowe, uspokajające, tonizujące,
neuroprotekcyjne i wiele innych znanych z badań
na zwierzętach.
„Medyczna marihuana” w mediach pokazywana jest
jako prawdziwe panaceum. Czy będzie z nią tak,
jak z płynem Galena, mandragorą i sproszkowaną
mumią, czy też tym razem rzeczywiście „jest coś
na rzeczy”?
Dyskusja wokół leczniczej, a nie medycznej
marihuany nie jest zamknięta. Istnieje ogromny
rozdźwięk pomiędzy potencjalnymi działaniami
terapeutycznymi konopi i pochodzących z nich kannabinoidów znanych z laboratorium a wynikami badań klinicznych prowadzonych
na ludziach. Pomimo zainteresowania lekarzy i przemysłu farmaceutycznego,
największym utrudnieniem w prowadzeniu badań stało się
wpisanie marihuany na listę narkotycznych substancji
zabronionych, co zresztą zdaniem zwolenników
marihuany jest działaniem niesłusznym.
Dowiedziono, że marihuana uzależnia psychiczne,
ale już nie fizycznie. Nadużywanie marihuany
może jednak prowadzić do stanu, w którym człowiek
staje się bezwolny (tzw. zespół awolucyjny).
Z drugiej strony – nigdy dotąd nie zanotowano
zgonu z powodu nadużywania marihuany. Dlatego w kilku krajach świata dopuszczono do użytku
tzw. marihuanę rekreacyjną. Jednak po kilku latach
obserwacji ponownie pojawiają się pytania o bezpieczeństwo jednostki oraz konsekwencje
społeczne niekontrolowanego stosowania marihuany.
Tym bardziej, że z tej samej rośliny produkuje
się także haszysz, a więc bardzo niebezpieczny,
tzw. twardy narkotyk.
W telewizji widzieliśmy wiele wypowiedzi rodziców
ciężko chorych dzieci oraz słyszeliśmy historie wielu
osób, według których marihuana miała być niewiarygodnie
skuteczną substancją, dla niektórych
wręcz wybawieniem. Czy badania potwierdzają
takie obserwacje?
Z badań wiemy, że... wciąż wiemy niewiele.
Zwolennicy marihuany nierzadko opierają
się na doniesieniach jeszcze z lat 70. XX wieku, a do tego promują susz, a więc lek pochodzenia
roślinnego. To trochę tak, jakbyśmy chorych leczyli
makowinami zamiast morfiną. Badania nad
substancjami czynnymi zawartymi w konopiach
doprowadziły do syntezy odpowiednich kannabinoidów
– te są teraz zarejestrowanymi w Stanach
Zjednoczonych lekami. Syntetyczne kannabinoidy
to najczęściej pochodne THC, sztandarowej substancji
psychoaktywnej marihuany (ale i haszyszu),
odpowiadającej za jej działania terapeutyczne,
ale także za potencjał uzależniający i szkodliwość.
To jej oddziaływania na ludzi spowodowały uznanie
marihuany za narkotyk. Badania nad zawartością
THC w suszu sprzedawanym oficjalnie jako
marihuana rekreacyjna wskazują, że w porównaniu z latami 70. ubiegłego wieku odsetkowy udział
THC obecnie znacznie wzrósł. Gangi narkotykowe
zanieczyszczają też marihuanę syntetycznymi
kannabinoidami (tzw. skun) lub wprowadzają
na rynek niebezpieczne dla człowieka odmiany
dzikich konopi siewnych, zawierających THC w ilościach bardziej przypominających składem
haszysz niż marihuanę. Dostępność takich odmian w niekontrolowanej dystrybucji marihuany
rekreacyjnej może powodować wiele tragedii.
Z czego wynika rozbieżność pomiędzy bardzo entuzjastycznymi
opiniami pacjentów a zdecydowanie studzącymi zapały wynikami badań i opiniami ekspertów
medycznych?
W 2007 roku w czasopiśmie „Lancet” opublikowano
badanie porównujące potencjał uzależniający i szkodliwość stosowania wielu substancji
uzależniających. W tym rankingu marihuana
znalazła się dużo niżej niż np. nikotyna lub alkohol.
Najbardziej szkodliwą była heroina. Jednak
badania te wcale nie oznaczają, że marihuana jest
substancją zalecaną do stosowania. Nadal jest
uzależniającą używką o określonych zagrożeniach
dla jednostki i społeczeństwa.
Dzięki najnowszym danym wiemy, że lecznicza
marihuana może być skuteczna w leczeniu wielu
objawów występujących u pacjentów w terminalnej
fazie choroby nowotworowej. W jaki sposób?
Niektóre wskazania, takie jak leczenie wymiotów
przy chemioterapii lub bólu, zostały potwierdzone w badaniach klinicznych. U takich chorych
cierpienie przyjmuje postać tzw. bólu totalnego,
na który składają się zarówno odczucia fizyczne,
jak i psychiczne, w tym aktywność lub jej ograniczenie,
status społeczny, materialny i socjalny.
Efekt placebo ma u takich chorych większe znaczenie
niż u osób zdrowych lub chorujących krótko i w łagodny sposób. Poza modą na marihuanę i właśnie działaniem placebo, na pewno jednym z ważniejszych czynników wpływających na samopoczucie i doznania chorego jest podstawowe
działanie „uboczne” marihuany – a więc „haj”.
Czy zatem marihuana lecznicza łagodzi każdy ból?
Dowiedziono, że marihuana łagodzi ból neuropatyczny
oraz bóle receptorowe niezwiązane z chorobą nowotworową. Oddziałuje z siłą porównywalną z lekami z II stopnia drabiny analgetycznej
World Health Organization (np. tramadol czy
kodeina). W bólu silnym (III stopień drabiny) może
opóźniać występowanie tolerancji na poszczególne
opioidy. Tym samym ogranicza konieczność rotacji
opioidów oraz podawania ich w dużych i stale zwiększanych dawkach. W przypadku bólu neuropatycznego
plasuje się pod względem skuteczności
na poziomie gabapentyny, ale ustępuje najskuteczniejszym
trójpierścieniowym lekom przeciwdepresyjnym. Z powyższych powodów może być (a w niektórych
krajach jest) zalecana do leczenia bólu
towarzyszącego przewlekłym chorobom zapalnym
(reumatoidalnym) zamiast opioidów (zwłaszcza w terapii skojarzonej). Jednak w silnym bólu,
zwłaszcza nowotworowym, nie zastąpi opioidów.
A co z leczeniem padaczki?
Co do skuteczności terapii opornej na leczenie
padaczki u dzieci i osób dorosłych panuje najwięcej
kontrowersji. W bieżącym roku opublikowano (są
to artykuły oraz doniesienia zjazdowe) pierwsze
wyniki przedrejestracyjnych badań klinicznych z randomizacją i placebo, w których zastosowano
leczniczą marihuanę w terapii zespołu Dravet
oraz Lennoxa i Gastauta. Wyniki tych badań są
bardzo obiecujące i potwierdzają dane z badań obserwacyjnych,
ale także opinie rodziców co do skuteczności
leczenia opornej padaczki dziecięcej, jednak
nie wskazują, ażeby było to panaceum. Naszą
wiedzę i możliwość określenia rzeczywistej pozycji
leczniczej marihuany w leczeniu najcięższych postaci
padaczek ogranicza mała liczba badanych
oraz krótki czas obserwacji. Niemal wszyscy autorzy
doniesień naukowych, obecnych i przeszłych,
wskazują stale na konieczność prowadzenia dalszych
badań mogących określić skuteczność i bezpieczeństwo
takiego leczenia.
Dodatkowym problemem jest także droga podania
leków. U takich chorych niezwykle trudno
zastosować najskuteczniejsze w leczeniu waporyzatory.
Mogą być leczeni drogą doustną, doodbytniczą
lub przezśluzówkową, jednak nie są one
równie skuteczne i powodują większe wahania
osobnicze absorpcji działających substancji czynnych.
Trzeba także (i przede wszystkim) pamiętać, że w leczeniu padaczki, w przeciwieństwie do wielu innych chorób, największą rolę odgrywa CBD, a więc ten kannabinoid, który jest pozbawiony
działania psychoaktywnego. To dlatego od wielu
lat dzieci w Polsce mogły być bezkarnie leczone
olejem konopnym, produktem zarejestrowanym
jako suplement diety.
Czy oceniono bezpieczeństwo stosowania marihuany?
Wiadomo, że ponad połowa osób uzależnionych
od konopi indyjskich zaprzestała stosowania tej
substancji bez konieczności leczenia. Do tego
nie występuje fizyczne uzależnienie od marihuany
(ale nie haszyszu!). To, przy małej szkodliwości
zdrowotnej, stanowiło koronny argument
za wprowadzeniem legalizacji marihuany rekreacyjnej.
Tymczasem to najpowszechniej stosowana
używka przez ludzi, i to zwłaszcza młodych, w tym uczniów! Legalizacja marihuany – paradoksalnie
– umożliwiła obserwację i badania
osób stosujących ją przewlekle. I okazało się, że
nie jest taka bezpieczna, jak wcześniej sądzono.
Poza opisanymi oddziaływaniami osobniczymi
wiadomo, że zaburza funkcje społeczne i socjalne
osób uzależnionych (psychicznie), ale także może
sprzyjać ujawnieniu chorób psychicznych (zwłaszcza
depresji i schizofrenii) u osób z predyspozycją
(a być może nawet i bez niej). Stosowana przewlekle
negatywnie wpływa na osiągnięcia zawodowe i szkolne, a u młodzieży i dzieci może powodować
degradację społeczną. Najgorszym powikłaniem
(choć nadal podważanym przez różne grupy badaczy)
jest tzw. zespół awolucyjny, o którym już
wspominałem wcześniej.
Czy marihuana ma inne właściwości, które potencjalnie
mogą okazać się przydatne w medycynie?
W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie oraz w bardziej ograniczonym zakresie w Europie zarejestrowano
preparaty syntetycznych kannabinoidów
lub pochodnych, produkowanych na bazie
suszu konopi, które stosuje się w leczeniu jaskry
(miejscowo lub ogólnie), leczeniu wspomagającym
uporczywych i opornych na nowoczesne leki wymiotów
towarzyszących chemioterapii przeciwnowotworowej,
leczeniu wyniszczenia w przebiegu AIDS (ale już np. nie nowotworów!) oraz w krótkotrwałym leczeniu zaburzeń snu. W Europie, w tym w Polsce, od kilku lat stosowany jest naśluzówkowo preparat leczniczej marihuany wspomagający
leczenie spastyczności – skuteczny tylko w stwardnieniu
rozsianym, ale już nie np. w spastyczności
pochodzenia centralnego po wylewach do ośrodkowego
układu nerwowego i innych stanach zwiększonego
napięcia mięśni. Pomimo skuteczności w leczeniu wymiotów w przebiegu chemioterapii
stosowana przewlekle marihuana powoduje występowanie
zespołu wymiotów cyklicznych, stanowiących
zagrożenie dla zdrowia.
W różnych odmianach konopi siewnych stężenia
obydwu substancji czynnych – THC i CBD, są bardzo
zmienne. Czy medyczny wyrób dostępny w aptekach
będzie się dało ściśle dawkować?
Najprościej dla lekarza byłoby, gdyby do stosowania
jako leki dopuszczano kannabinoidy
syntetyczne. Zarejestrowane leki oraz produkty
poddawane badaniom klinicznym mają wystandaryzowane i powtarzalne dawki substancji czynnych.
Tymczasem w Holandii działa firma, która
zgodnie z prawem i za zgodą lokalnych instytucji
kontrolnych hoduje konopie siewne w warunkach
kontrolowanych i produkuje susz o ściśle określonej
dawce i stosunku THC do CBD. Partie „leku”
mogą jednak – zgodnie z prawem – różnić się pomiędzy
sobą zawartością tych substancji w granicach
dopuszczalnych 25%.
Skąd ma pochodzić „lecznicza marihuana”, kto będzie
ją mógł przepisać, kiedy i jak?
Co znajdzie się w naszych aptekach? To głęboka
tajemnica. Pomimo obowiązywania ustawy o leczniczej
marihuanie od 1 listopada br. dotychczas
(i pewnie jeszcze długo, bo szacuje się, że prawne
akty wykonawcze zostaną opublikowane nie
wcześniej niż w styczniu 2018 r.) nie wiadomo ani
kto będzie dostarczał do aptek susz, ani w jakiej
postaci, ani w jakich dawkach. Jednak będzie to
susz sprzedawany tak jak inne zioła (być może
na wagę w torebkach lub pod inną postacią), z tym
tylko wyjątkiem, że susz będzie dostępny wyłącznie
na receptę z wtórnikiem (tzw. Rpw), ponieważ
substancje czynne marihuany (THC) znajdują się
na liście substancji zabronionych i rejestrowanych.
Obecnie marihuana ma pochodzić wyłącznie z importu, który ma być poddany ścisłej kontroli
państwa. Susz trafi do apteki poprzez uprawnioną i precyzyjnie wyselekcjonowaną hurtownię.
Farmaceuta powinien przygotować odpowiednią
porcję preparatu.
Problemem pozostaje jednak niewiedza lekarzy
– co do wskazań, dawkowania i sposobu przyjmowania
produktu leczniczej marihuany. Pojawi
się na pewno ogromna presja ze strony pacjentów
na wypisywanie recept. A wskazania? Kto je ograniczy
do tych, które zostały dowiedzione? Podobnie
– jak określić dawkowanie, nie bardzo wiedząc,
co będzie zawierał susz? Tym samym na lekarzy
nałożono ponownie wielką odpowiedzialność, nie
dając im skutecznych narzędzi do obrony przed
potencjalnymi nadużyciami pacjentów. A czarny
rynek recept? Takich pytań można mnożyć wiele.