Zaczyna leszczyna już pod koniec stycznia. W lutym dołącza do niej olcha. Na marzec i kwiecień przypada intensywne pylenie brzozy i topoli, do tego dochodzą alergeny grzybów pleśniowych, Cladosporium i Alternaria. Maj i czerwiec przynoszą pylenie dębu oraz traw i chwastów. Stężenie pyłków w powietrzu zaczyna się zmniejszać we wrześniu.
Nie ma jednego kalendarza pylenia roślin w Polsce. Wynika to z różnic w klimacie. Sprawdzając pylenie, należy zwrócić uwagę na region. Pierwszy obejmuje zachodnią część kraju, drugi to Polska zachodnia i południowa, trzeci jest pasem obejmującym cały pozostały teren oprócz Suwalszczyzny, czwarty to północno-wschodnia część kraju oraz tereny górskie.
Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki
Ewa Stanek - Misiąg: I znów nastał trudny czas dla alergików uczulonych na pyłki. To jest wciąż powiększające się grono.
Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki: 40% społeczeństwa, mniej więcej.
Kichanie i katar od razu powinny nas skłonić do myślenia o odczulaniu?
Objawy alergii muszą występować przynajmniej dwa lata z rzędu. Musi też zostać spełniony warunek w postaci dodatnich testów oraz pozytywny związek miedzy wynikiem testów a objawami w czasie ekspozycji na dany alergen.
Ale objawy czasem występują dłużej, a temat odczulania jakoś się nie pojawia, właściwie nie wiem dlaczego.
Wczesne alergie są często uznawane za infekcje. Ktoś ma katar w lutym. „Jaka to alergia?” słyszę. „Jakie pyłki? Przecież jeszcze nic nie pyli”. W lutym, w marcu drzewa wyglądają jak suche patyki, ale są gatunki drzew liściastych, które pylą na długo przed wypuszczeniem liści. Jeżeli lekarz sam jest alergikiem, to doskonale zdaje sobie z tego sprawę.
Jak wygląda sytuacja osób chorych na astmę? Każdy kwalifikuje się do odczulania czy nie?
Przeciwwskazaniem do swoistej immunoterapii jest niestabilna astma, astma z obniżeniem sprawności wentylacyjnej płuc, czyli – mówiąc kolokwialnie – złą spirometrią. Ale przynajmniej połowa chorych na astmę śmiało może się odczulać, ponieważ ma astmę łagodną. Astma często zaczyna się od alergicznego nieżytu nosa. Uczulenie na pyłki drzew, pyłki traw, roztocze kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych objawia się najpierw nieżytem nosa, kolejnym etapem jest alergia dolnych dróg oddechowych. U pechowców wszystko pojawia się naraz. Większość pacjentów ma jednak na początku kłopot tylko z nosem i tych immunoterapia swoista może uratować przed astmą. Potwierdzają to badania naukowe.
Odczulanie wymaga dużej dyscypliny, jest rozciągnięte w czasie, czy to nie odstrasza?
Jeśli pacjent widzi korzyści wynikające ze stosowania terapii, to nie ma problemu. Gorzej, gdy tych zysków nie czuje albo gdy zdecydował się pod presją. Swoim pacjentom zawsze proponuję dwa rozwiązania, to znaczy klasyczną metodę iniekcyjną, czyli podawanie alergenu w zwiększających się dawkach co tydzień, a po dwóch miesiącach raz na miesiąc, lub metodę podjęzykową, w której chory odczula się w domu, a na kontrolę przychodzi raz w miesiącu.
Jak długo to trwa?
Od 3 do 5 lat. Każda metoda trwa tyle. Nie ma takiej, która trwałaby krócej. W przypadku tej drugiej – tabletek lub kropli – pierwszą dawkę przyjmuje się w gabinecie, a następne już samodzielnie. Szczepionkę przeciwko roztoczom – w tej formie – trzeba stosować codziennie przez cały rok. Szczepionkę przeciwko pyłkom codziennie w okresie przedsezonowym i przez sezon pylenia. 3 moich pacjentów wybiera odczulanie klasyczne, 1 tabletki lub krople. Dzieci zwykle negocjują, wolą uniknąć kłucia. Czynnikiem decydującym jest zwykle cena. Szczepionka klasyczna jest leczeniem refundowanym, doustna nie. Kosztuje 300–400 zł, co trzeba pomnożyć razy 3–4 opakowania, jeśli chodzi o pyłki, a w przypadku roztoczy razy 5–6 opakowań. To jest poważny wydatek.
Rynek usług medycznych rozwinął się na tyle, że wiele badań można sobie zlecić samemu, bez angażowania w to lekarza, testy alergiczne także. Jakie jest Pana stanowisko w tej sprawie?
Nie powinno się tak robić. Doceniam wysiłek pacjentów, którzy przychodzą do mnie już po diagnostyce, o ile to jest klasyczne badanie swoistych przeciwciał IgE albo SPT (skin prick test), test skórny, uznawany za złoty standard w diagnostyce alergologicznej. Czyli mówimy o diagnostyce wiarygodnej, a nie testach Bicom, Oberon, czy IgG4 – to zwykłe wróżenie z fusów. Analizę wyniku zawsze powinien wykonać alergolog. Jest bowiem różnica między dodatnim testem a reakcją na dany alergen. Tu musi się wypowiedzieć specjalista. Często przychodzą do mnie pacjenci i mówią: „panie doktorze, ja nic nie jem, bo jestem na wszystko uczulony”. Bzdura. Nikt tak nie ma. To, że wszystkie testy wyszły pozytywnie, wcale nie znaczy, że mamy do czynienia z alergią na wszystko. Trzeba zebrać dokładny wywiad, uzyskać odpowiedzi na szereg skomplikowanych pytań dotyczących diety. Na koniec zwykle okazuje się, że z listy 20 alergenów ustalam 5–6, które rzeczywiście szkodzą pacjentowi. Pozostałe może jeść. To, że po odstawieniu jakiegoś pokarmu objawy ustępują, nie jest informacją rozstrzygającą. Diagnostyczne jest wprowadzenie pokarmu i wywołanie objawów. Więc owszem, autodiagnostyka jest dobra, ale jako skrócenie drogi do lekarza. Zapraszamy pacjentów z dodatnimi testami do naszych gabinetów, żeby omówić wyniki i ustalić dalsze postępowanie, w tym ewentualne odczulanie.
Doboru składu szczepionki musi dokonać lekarz.
Oczywiście, ona musi być uszyta na miarę. Nie odczulamy największych testów, tylko te, które są objawowe. Podam przykład. Często jest tak, że wynik pokazuje bardzo duże uczulenie na pyłek bylicy, tymczasem pacjent w lipcu i sierpniu czuje się komfortowo, natomiast w kwietniu ma katar, kichanie, łzawienie, duszności, które nie dają mu żyć, choć brzoza wyszła o połowę mniejsza od bylicy. Co wtedy robimy? Odczulamy brzozę, a nie bylicę, bo w trakcie, kiedy pyli bylica, pacjent nie ma objawów. Jest z tym trochę gimnastyki.
Jak długo w przewlekłym procesie, jakim jest odczulanie, należy się nie poddawać?
Są pacjenci, których zacząłem odczulać w listopadzie przeciwko pyłkom drzew – to była olcha i brzoza – i oni już teraz nie mają objawów. A ten sezon jest wyjątkowo trudny. Bardzo intensywnie zapyliła olcha, wielu pacjentów szuka u mnie ratunku. Nie wiedzą, co się dzieje. Byli odczulani na pyłki drzew 8–10 lat temu, tamten rok był dobry, a ten jest fatalny. Ci pacjenci, jeżeli w następnym roku nadal będzie źle, wejdą w kolejny tryb odczulania. Pamięć immunologiczna nie trwa wiecznie. Przyjmujemy, że to jest dwa razy tyle, ile trwało odczulanie, czyli po 3 latach terapii 6 lat, a po 5 to jest 10 lat spokoju. Oczywiście jest grupa pacjentów, u której to wygląda inaczej. Często niepowodzenie immunoterapii wynika ze złej kwalifikacji. Takie błędy trzeba korygować.
To jest bardzo dobra wiadomość, że już po paru miesiącach terapii można cieszyć się brakiem objawów alergii, ale to może też być pułapka. Ktoś zrezygnuje z dalszego leczenia, skoro już jest dobrze.
Najczęściej jest tak, że pacjenci zadowoleni z efektów pytają, czy mogliby kontynuować, chociaż to jest już piąty rok i terapia dobiega końca. Mało mamy w medycynie metod o takiej skuteczności leczenia. Odczulamy przede wszystkim jady owadów błonkoskrzydłych, pyłki traw, drzew, chwastów, roztocza kurzu domowego i alergeny zwierząt domowych. W przypadku uczulenia na jady owadów skuteczność bywa nawet 99%. Odczulanie pyłków daje skuteczność rzędu 85–90%. Jeśli chodzi o roztocza sięga 70–80 %, a zwierzęta domowe – psy, koty – ok. 60%. Przez skuteczność rozumiemy stan po zakończeniu immunoterapii, po przejściu całej kuracji, a nie po przyjęciu pierwszej tabletki, kropli czy po pierwszej iniekcji. U mniej więcej połowy pacjentów redukcja objawów występuje w pierwszym roku terapii. W drugim, trzecim roku zmniejszenie objawów obserwuje 75–90% alergików. Ale są też tacy, którzy po 3 latach wciąż nie widzą efektów. Nie męczymy takich pacjentów. Widać, że to nie jest metoda dla nich. Ok. 20% osób nie odpowiada na odczulanie. Ale to jest temat na osobną rozmowę.
Chciałabym jeszcze wrócić do etapu wyboru metody. Po zastrzyku trzeba odczekać pół godziny, zanim się pójdzie do domu. Szczepionkę doustną przyjmuje się bez opieki lekarza. To znaczy, że jest to metoda bezpieczniejsza?
Po kroplach i tabletkach nie było notowanych zgonów. Tak, wiem, że to brzmi strasznie. Tylko proszę zauważyć, że w przypadku immunoterapii klasycznej te zgony zdarzają się raz na 2,5–10 mln iniekcji. Przekładając to na polskie realia, raz na 2 lata jeden pacjent. A teraz popatrzmy na parenteralne (przez wstrzyknięcie lub infuzję) podanie antybiotyków. Tu zgony występują dwu-, trzykrotnie częściej. Czy ktoś mówi „nie stosujmy lekarstwa w formie iniekcji”? Oczywiście, że nie. 15 lat stosuję immunoterapię klasyczną i nie zdarzyło mi się, żeby pacjent, który odczekał pół godziny po zastrzyku miał potem jakieś niepożądane objawy w domu. Jeśli coś ma się wydarzyć, to się dzieje do 15–20 minut po podaniu.
Mówimy o czym?
Świąd i pokrzywka w miejscu podania alergenu, katar, kaszel z narastającą dusznością. Szybka interwencja wdrożona w takiej sytuacji przez lekarza powoduje ustąpienie dolegliwości i pacjent może kontynuować odczulanie. Modyfikujemy wtedy dawkę szczepionki, żeby następnym razem nie wywołać niepożądanych objawów. Coś takiego zdarza się raz na rok, a nawet rzadziej. W przypadku terapii podjęzykowej natomiast pacjenci zgłaszają objawy niepożądane w obrębie jamy ustnej. To jest świąd języka, świąd gardła, ból gardła. Niektórzy mają katar. Nie zdarza się to często. W takiej sytuacji trzeba przyjąć lek przeciwhistaminowy w wyższej dawce. Prosimy też wtedy, żeby pacjent nie połykał, tylko wypluwał ten alergen. Zmiana stosowania szczepionki redukuje działania niepożądane. W Stanach Zjednoczonych, gdzie immunoterapia doustna jest stosowana w większym zakresie niż u nas mówi się, że pacjenci jako zabezpieczenie powinni mieć ampułkostrzykawkę z adrenaliną.
Spotkałam się z opinią, że wiek, w którym można przystąpić do odczulania to już 2. rok życia.
Odczulamy od 5. roku życia. Na odczulanie 2-letnich dzieci mogą się zdecydować tylko kliniki alergologiczne i stosować jako metodę eksperymentalną. Tu chodzi o kwestię współpracy z dzieckiem. Maluchy mogą nie sygnalizować objawów niepokojących, nie powiedzą, bo często jeszcze nie mówią, że coś się dzieje z gardłem, z płucami, nie poproszą o pomoc.
Jak wygląda przyjmowanie leków podczas odczulania?
Startujemy na zakładkę, czyli stosujemy immunoterapię i przyjmujemy leki. Później im mniej objawów, tym mniej leków. To może wyglądać tak, że odczulany pacjent stosuje leki do oka, do nosa i jeszcze dwie tabletki, po roku okazuje się, że może odstawić jedną tabletkę, po następnym drugą, a w ostatnim roku odczulania krople. O efektywności immunoterapii mówimy, kiedy możemy zmniejszyć dawki leków o połowę.
Co ma zrobić ktoś, kto właśnie sobie przypomniał, że jest alergikiem i bardzo mu zależy na odczulaniu?
Podczas pylenia nie zaczynamy immunoterapii osób uczulonych na pyłki. Trzeba iść do lekarza i poprosić o leki, które pozwolą przejść sezon alergiczny. Drzewa kończą pylenie w połowie maja, trawy i zboża w sierpniu, wrześniu, po tym czasie można zrobić testy. Jeśli wyjdą dodatnie, a do tego objawy na dany alergen występowały dwa lata z rzędu, lekarz może przepisać szczepionkę. Odczulanie zacząłbym wtedy od razu, nie ma co czekać na grudzień.
A alergicy całoroczni, których męczą roztocza?
Połowa chorych na astmę to są osoby uczulone na roztocza. Odczulamy je całorocznie. W zasadzie sezon na roztocza jest od jesieni do zimy, więc najlepiej byłoby zaczynać immunoterapię w okresie wiosna–lato, ale ponieważ pacjenci na ogół mają stałe objawy, rozpoczynamy odczulanie wtedy, gdy się do nas zgłoszą. W przypadku odczulania roztoczy kurzu domowego sezonowość ma mniejsze znaczenie niż w odczulaniu na pyłki.
Wspomniał pan o empatii lekarzy wynikającej z własnych doświadczeń. Mówił pan o sobie? Jest pan alergikiem?
Leczę się na astmę od 2. roku życia. To znaczy, kiedyś byłem leczony, a teraz robię to sam. Jestem alergikiem uczulonym na leszczynę, olchę, brzozę , trawy i kota. Na szczęście nie jestem uczulony na roztocza. Przeszedłem dwa 5-letnie kursy immunoterapii, w tej chwili mija ósmy rok po drugim odczulaniu i trochę zaczęły mi dokuczać oczy, więc być może znów będę musiał rozpocząć immunoterapię. To jest moim zdaniem najlepsza metoda leczenia chorób alergicznych. Cała reszta to leczenie objawowe, czyli działa, dopóki działa tabletka, krople czy aerozol. Uważam, że za rzadko stosujemy w Polsce immunoterapię swoistą. Poddaje się jej ok. 150 tys. osób rocznie, przy 12 mln alergików.
Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki - specjalista chorób wewnętrznych i alergologii jest przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc).
