Wybór metody znieczulenia, czyli jak bezpiecznie i bezboleśnie przejść zabieg
Wybór rodzaju znieczulenia, dokonywany jest podczas wywiadu anestezjologicznego, na tym etapie lekarz przedstawia też pacjentowi zalety i niedogodności związane z konkretną decyzją. Wybór znieczulenia zależy od kilku czynników. Przede wszystkim od charakteru zabiegu, jego rozległości i obszaru ciała, na którym jest przeprowadzany. Podczas dużych operacji w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej czy mózgu (czyli obejmujących centralne części ciała), stosuje się znieczulenie ogólne, m.in. z uwagi na konieczną kontrolę oddechu. Decyzja zależna jest również od czasu trwania zabiegu, stanu zdrowia chorego i ryzyka wystąpienia powikłań, a także od życzenia pacjenta czy nawet pozycji chorego na stole operacyjnym.
Podstawowa zasada mówi jednoznacznie: należy wybrać takie postępowanie anestezjologiczne, by zapewnić jak największe bezpieczeństwo i komfort pacjentowi.
Rodzaje znieczulenia
Znieczulenie ogólne (popularnie zwane narkozą) to stan głębokiego uśpienia, całkowitej i odwracalnej utraty świadomości. Stan ten podobny jest do fizjologicznego snu, jednak jest głębszy, wywołany farmakologicznie, a w jego trakcie występuje depresja oddechowa, co oznacza, że pacjent nie jest w stanie oddychać samodzielnie. Towarzyszy mu zniesienie reakcji na wszelkie bodźce zewnętrzne, m.in. ból i dotyk. Znieczulenie ogólne powoduje amnezję, czyli niepamięć, analgezję, czyli zniesienie bólu, hipnozę, czyli sen, a także zahamowanie odruchów rdzeniowych i zwiotczenie mięśni szkieletowych, czyli stan niezbędny podczas operacji chirurgicznej.
Zabieg jest doświadczeniem stresującym, dlatego też przed operacją stosuje się premedykację, podczas której często podaje się leki uspokajające i sedujące. Znieczulenie ogólne rozpoczyna się etapem indukcji, czyli wprowadzeniem do znieczulenia. Wtedy to, podając anestetyki dożylnie lub wziewnie przez maskę twarzową, doprowadza się do utraty przytomności pacjenta. Trwa to kilka minut. Pacjent przestaje reagować na głos, znikają poszczególne odruchy, a jeżeli chory ma monitoruje się czynność mózgu – urządzenie pokaże spadek aktywności kory mózgowej. Wtedy rozpoczyna się oddychanie zastępcze (intubacja), a kolejnym etapem jest podtrzymanie, czyli kondukcja, podczas której podaje się kolejne dawki leków znieczulających, przeciwbólowych i rozluźniających do czasu zakończenia zabiegu. Znieczulenie ogólne kończy się wybudzaniem.
Zarówno podczas wybudzania, jak i podczas całego trwania narkozy, pacjent pozostaje pod stałą kontrolą anestezjologa, gdyż użyte leki znieczulające mogą wywołać działania niepożądane. Powikłania znieczulenia ogólnego można podzielić na częste, takie jak: ból głowy, zawroty, ból gardła, chrypka (powikłania po intubacji), reakcje uczuleniowe oraz nudności i wymioty pooperacyjne. Pooperacyjne nudności i wymioty występują średnio u 30% operowanych, statystyka ta jest większa u chorych poddawanych zabiegom wewnątrzczaszkowym, laparoskopowemu wycięciu pęcherzyka żółciowego oraz u operowanych z przyczyn ginekologicznych. Wyniki badań wskazują, że nudności spowodowane są głównie przez wziewne środki znieczulenia i opioidy u pacjentów, którzy mają predyspozycje do nudności i wymiotów pooperacyjnych (np. osoby, u których już wcześniej wystąpiły nudności i wymioty pooperacyjne, kobiety i osoby niepalące). W okresie pooperacyjnym wymioty dwukrotnie częściej występują u dzieci niż u dorosłych, a wśród dorosłych powikłanie to odnotowuje się prawie dwa, trzy razy częściej u kobiet, co przypisuje się wahaniom stężenia hormonów.
Należy zaznaczyć, że dzięki postępowi medycyny i nowoczesnym technikom znieczulania oraz stałemu nadzorowaniu operowanego pacjenta, ciężkie powikłania znieczulenia ogólnego zdarzają się obecnie bardzo rzadko. Wśród nich wymienić można poważne uszkodzenie krtani, zachłyśnięcie się kwaśną treścią żołądkową, prowadzące do ciężkiego zapalenia płuc, zaburzenia sercowo-naczyniowe, powikłania oddechowe, niedotlenienie. Niezwykle rzadko występuje gorączka złośliwa – powikłanie spowodowane lekami znieczulającymi.
Znieczulenie ogólne stosuje się w chirurgii ogólnej, gdzie do dużych zabiegów wymagany jest sen, i dobre zwiotczenie mięśni pacjenta, a także w większości operacji kardiochirurgicznych, neurochirurgicznych, ginekologicznych.
Znieczulenie ogólne wybiera się zazwyczaj z reguły u dzieci do 12.–15. roku życia, nawet jeżeli wykonuje się też dodatkowo znieczulenie miejscowe. Połączenie tych rodzajów znieczuleń nazywa się znieczuleniem złożonym i ma na celu maksymalnie znieść stres i ból, także ten pooperacyjny u małych pacjentów. Znieczulenie ogólne stosuje się również u dzieci, gdy pacjent musi być unieruchomiony, np. podczas rezonansu magnetycznego u małego dziecka. Znieczulenie ogólne należy rozważyć u pacjentów, którzy mogą źle znieść znieczulenie regionalne ze względów psychicznych, z zaburzeniami świadomości, niewspółpracujących.
Znieczulenie regionalne (inaczej miejscowe, obwodowe) jest metodą blokowania bólu, polegającym na odwracalnym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w określonych okolicach ciała. Podczas tego znieczulenia pacjent może pozostać świadomy.
U dorosłych znieczulenie regionalne przeprowadza się zazwyczaj podczas krótkich zabiegów, dotyczących obwodowych części ciała, np. do zabiegów ortopedycznych kończyn górnych i dolnych. Niewątpliwą zaletą znieczulenia miejscowego jest mniejsze obciążenie organizmu. Jest to preferowana forma w przypadku chirurgii jednego dnia – pacjent może opuścić szpital niedługo po zakończeniu zabiegu. Czasami warto też rozważyć wybór znieczulenia regionalnego, u pacjentów z ciężkimi chorobami płuc i krążenia, poniewąż w pewnych okolicznościach może być korzystniejszym wyborem, szczególnie gdy obszar blokady nie jest duży.
Znieczulenia do porodu. W Polsce znieczuleń do porodu naturalnego wykonuje się dużo mniej niż wynosi średnia europejska. Z przyczyn medycznych i anestezjologicznych do zniesienia bólu w tej sytuacji doskonale nadaje się znieczulenie zewnątrzoponowe. Przeciwwskazania do tego znieczulenia są rzadkie i dotyczą głównie zaburzeń krzepnięcia krwi. Tyle mówi teoria, bo praktyka w polskich szpitalach wygląda niestety inaczej. Mamy jednak nadzieję dążyć do zrównania z normą europejską, czy na przykład taką, jaka obowiązuje w szpitalach prywatnych, gdzie znieczulenie wykonuje się zgodnie z wolą pacjentki i stosując się do zasad anestezjologicznych. Żaden silny ból nie jest zjawiskiem korzystnym i jeżeli znamy bezpieczne możliwości jego złagodzenia, warto z nich korzystać.
Znieczulenie zewnątrzoponowe to znieczulenie regionalne z grupy blokad centralnych, w której leki podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego. Znieczulenie to można przeprowadzić na każdym odcinku kręgosłupa, ale najbardziej bezpieczny dostęp znajduje się w odcinku lędźwiowym poniżej zakończenia rdzenia kręgowego. Leki podaje się przez cienki, jedno-milimetrowy cewnik, który wcześniej umieszcza się w przestrzeni zewnątrzoponowej. Podczas porodu, celem tego znieczulenia jest znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowalnego przez rodzącą kobietę, ale nie polega ono na całkowitym zniesieniu czucia.
Wskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego są również zabiegi chirurgiczne w okolicy miednicy i kończyn dolnych oraz zabiegi ginekologiczne.
Znieczulenie do cięcia cesarskiego
Do cesarskiego cięcia najczęściej preferuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, które jest kolejnym znieczuleniem regionalnym z grupy blokad centralnych. Podczas tego typu znieczulenia, leki podaje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego, znajdującego się w worku otaczającym rdzeń kręgowy, poprzez punkcję lędźwiową. Procedurę taką wybiera się dlatego, że bardzo szybko działa i ma przewidywalny zasięg obszaru działania w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym (które też czasami stosuje się do cięcia cesarskiego). Do znieczulenia cięcia cesarskiego stosuje się także znieczulenie ogólne, jednak dotyczy to głównie przypadków, gdy nie można posłużyć się podpajęczynówkowym (np. pacjentka ma zaburzenia krzepnięcia krwi) lub kiedy „cesarkę” wykonuje się z nagłych wskazań i ważna jest każda chwila (np. przy odklejeniu łożyska). Znieczulenie ogólne jest bowiem najszybszą metodą znieczulania pacjenta.
Przeciwwskazania dla blokad
Blokad centralnych nie stosuje się u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Innymi ścisłymi przeciwwskazaniami są sepsa czy zmiany skórne.
Znieczulenia miejscowe mają kolejną nieocenioną zaletę: podczas takiego zabiegu zamieszczany jest cewnik, który służyć może do stałego podawania środków przeciwbólowych i likwidowania bólów po operacji. W wyspecjalizowanych ośrodkach, głównie ortopedycznych, stosuje się takie blokowanie splotu, nerwu czy pnia nerwowego i znosi się ból, stosując wybiórcze wyłączenie na przykład ręki. Pacjent nie musi wtedy przyjmować silnych leków przeciwbólowych. Minusem rozwiązania jest oczywiście chwilowe wyłączenie znieczulonej kończyny z funkcjonowania.
Duże możliwości dają blokady pod kontrolą USG, znieczulenie jest wtedy wyjątkowo precyzyjne i pozwala dokładnie zlokalizować konkretny nerw czy splot nerwowy, by go odwracalnie wyłączyć z przewodzenia czucia.
Stan, w którym pacjent zachowuje świadomość, ale jest uspokojony przez środki farmakologiczne nazywamy sedacją. Polega ona na wywołaniu u pacjenta głębokiego uspokojenia, czy zobojętnienia, połączonego czasami z płytkim snem. Często występuje przy tym niepamięć następcza. Stan ten stosuje się do przeprowadzenia krótkotrwałych zabiegów, które nie są związane z dużym nasileniem bólu, ale mogą być odbierane jako nieprzyjemne. Gdy do sedacji doda się leki przeciwbólowe, mówi się wtedy o analgosedacji. Sedację stosuje się na przykład w przypadku kolonoskopii czy innych badań endoskopowych, zakładania cewników i wkłuć do dużych naczyń tętniczych i żylnych, wszczepiania rozruszników serca czy badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny u dzieci – tutaj celem jest oprócz uspokojenia dziecka, zapewnienie także całkowitego bezruchu.
Często łączy się różne metody znieczuleń, np. sedację ze znieczuleniem miejscowym, wtedy pacjent nie odczuwa bólu i ma zapewniony komfort psychiczny podczas pobytu na stole operacyjnym czy sali zabiegowej. Często pacjenci zasypiają płytko, a po skończonym zabiegu sami się wybudzają.
Ciekawostką mogą być specyficzne zabiegi neurochirurgiczne, podczas których pacjent pozostaje świadomy. Choć taka procedura brzmi niepokojąco, operacje są wykonywane stosunkowo często w wyspecjalizowanych ośrodkach i służą neurochirurgii czynnościowej – czyli pozwalają zmienić czynność mózgu przez akt neurochirurgiczny, na przykład zlikwidować drżenie lub sztywność u pacjenta. Dużo rzadziej wykonuje się zabiegi, podczas których pacjent jest usypiany i wybudzany w trakcie operacji, by pod kontrolą neurochirurga i psychologa, który prowadzi rozmowę z pacjentem, monitorować przebieg operacji i sprawdzać czy nie narusza się struktur w płacie czołowym, odpowiadającym za istotne funkcję (np. za mowę). Zmiany się kontroluje, dokonując odwracalnych uszkodzeń niską temperaturą.
Obecnie prawdopodobieństwo śmierci operowanego pacjenta z przyczyn wyłącznie anestezjologicznych jest minimalne. Znieczulenie stało się procedurą bardzo bezpieczną, a lekarz anestezjolog po zapoznaniu się z historią choroby pacjenta dba o to, aby wybrać najbardziej odpowiedni jego rodzaj. Nie powinniśmy wierzyć obiegowym mitom, jakoby np. znieczulenie zewnątrzoponowe powodowało paraliż, a po znieczuleniuniu ogólnym się nie wybudzimy. Dane statystyczne mówią zupełnie co innego, a obecna wiedza naukowa pozwala na przeprowadzanie bezbolesnych i bezpiecznych zabiegów.
