Co to jest dławica piersiowa związana z mostkami mięśniowymi i jakie są jej przyczyny?
Serce, tak jak każdy narząd, do wykonywania pracy potrzebuje tlenu i składników odżywczych. Anatomiczna budowa serca uniemożliwia jednak wykorzystanie krwi przepływającej przez przedsionki i komory w celu ukrwienia mięśnia sercowego. Do tego celu służy osobna sieć naczyń wieńcowych, oplatających serce i będących odgałęzieniami dwóch głównych tętnic – lewej i prawej tętnicy wieńcowej – odchodzących bezpośrednio od aorty i okalających serce na kształt wieńca.
Choroba niedokrwienna serca, zwana też chorobą wieńcową jest wynikiem zaburzeń w obrębie tętnic wieńcowych, które doprowadzają do serca krew bogatą w tlen i substancje odżywcze. Jest to bardzo szerokie pojęcie, obejmujące wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego, bez względu na przyczynę. Jedną z postaci stabilnej choroby niedokrwiennej serca jest dławica piersiowa (łac. angina pectoris) związana z mostkami mięśniowymi przebiegającymi nad tętnicami wieńcowymi. Mostkiem mięśniowym nazywamy pasmo włókien mięśniowych krzyżujących się z tętnicą wieńcową w powierzchownym odcinku jej przebiegu.
Skutkiem tej wrodzonej anomalii anatomicznej jest ucisk i zmniejszenie przepływu krwi, a tym samym tlenu i składników odżywczych, przez daną gałąź tętnicy w czasie skurczu serca. Zmniejsza się wówczas tzw. rezerwa wieńcowa, co odczuwane jest w postaci bólu w klatce piersiowej, pojawiającego się głównie podczas wysiłku fizycznego oraz stresu. Stopień zaburzenia przepływu krwi jest bardzo różny i zależy od lokalizacji i szerokości mostka mięśniowego (zwykle 1–3 cm). Anomalia ta dotyczy najczęściej gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej, a głównie jej segmentu środkowego.
Jak często występuje dławica piersiowa związana z mostkami mięśniowymi?
Mostki mięśniowe stwierdza się przeciętnie u około 25% (15–85%) osób zmarłych poddanych badaniu sekcyjnemu. U pacjentów obecność tej anomalii potwierdza się za pomocą koronarografii. Osób, u których to badanie uwidoczniło mostki mięśniowe jest znacznie mniej – około 2% (0,5–2,5%). Obserwowane różnice między wynikami badań obrazowych i sekcyjnych wynikają najprawdopodobniej z niewielkiej istotności klinicznej większości opisywanych pośmiertnie mostków mięśniowych.
Jak się objawia dławica piersiowa związana z mostkami mięśniowymi?
Mostki mięśniowe są najczęstszą wrodzoną anomalią tętnic wieńcowych, chociaż objawy kliniczne manifestują się dopiero około 3. dekady życia. Przebieg kliniczny tej anomalii jest najczęściej łagodny, ale bywa różnorodny – od braku objawów, do znacznego ograniczenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych, objawiającego się najczęściej jako ból w klatce piersiowej o różnym nasileniu, towarzyszący, np. aktywności fizycznej (dochodzi wówczas do przyspieszenia akcji serca i zwiększenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen oraz składniki odżywcze, które wskutek ucisku na naczynie i ograniczenia przepływu krwi dostarczane są w niewystarczających ilościach). Mniej typowymi objawami choroby są tzw. równoważniki lub „maski” dławicy piersiowej, czyli objawy niedokrwienia mięśnia sercowego inne niż ból. Należą tu m.in. duszność wysiłkowa, zmęczenie oraz bóle brzucha – najczęściej okolicy nadbrzusza z towarzyszącymi nudnościami.
Zdecydowanie rzadziej występującymi objawami są: zawał serca, dysfunkcja mięśnia sercowego, ciężkie zaburzenia rytmu i/lub przewodzenia, pęknięcie przegrody międzykomorowej, a nawet nagły zgon sercowy – niestety wpływ anomalii na ryzyko wystąpienia wyżej wymienionych zaburzeń obecnie jest nieznany (wciąż nie ma dużych badań oceniających to ryzyko). Wydaje się natomiast, że częstość występowania powyższych incydentów sercowo-naczyniowych jest niewielka, a rokowanie co do przeżycia jest bardzo dobre.
Udowodniono również, że obecność mostka mięśniowego nad tętnica wieńcową może predysponować do rozwoju miażdżycy w odcinku naczynia powyżej pasma mięśniowego. Związane jest to prawdopodobnie z zaburzeniem przepływu krwi oraz urazem mechanicznym naczynia, zwłaszcza z uszkodzeniem śródbłonka oraz błony wewnętrznej.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów dławicy piersiowej związanej z mostkami mięśniowymi?
Przyczyn bólu zlokalizowanego w klatce piersiowej, powszechnie przypisywanego sercu, może być bardzo wiele. Można tu wymienić choroby płuc, ścian klatki piersiowej, przełyku, narządów jamy brzusznej, a także urazy, czy wreszcie stan psychiczny chorego. Należy jednak podkreślić, że każdy, choćby niewielki ból w klatce piersiowej jest objawem jakiegoś schorzenia, które należy diagnozować i leczyć. Aby sprecyzować przyczynę bólu, powinno się określić kilka jego cech: lokalizację, promieniowanie, charakter, czas trwania, częstość występowania, czynniki nasilające i przynoszące ulgę oraz zjawiska towarzyszące pojawieniu się bólu.
Jakie więc cechy bólu w klatce piersiowej powinny nas zaniepokoić?
Typowy ból wieńcowy, czyli związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego, jest zazwyczaj zlokalizowany w środkowej, zamostkowej część klatki piersiowej. Może promieniować do szyi i żuchwy, do ramion, między łopatki oraz do lewej kończyny górnej. Ma charakter uciskający, dławiący, a chorzy często skarżą się na uczucie ciężaru za mostkiem. Trwa krótko – najczęściej kilka minut – i ustępuje po odpoczynku. Przeważnie ból wieńcowy związany jest z wysiłkiem lub stresem, które wyzwalają i nasilają dolegliwości. Nierzadko pojawiają się również duszności, nudności, zlewne poty, strach przed śmiercią i zdenerwowanie. Obecność wyżej wymienionych objawów jest bardzo ważnym znakiem ostrzegawczym dla pacjenta.
W przypadku pacjentów z już rozpoznaną dławicą piersiową związaną z mostkami mięśniowymi, którzy nie reagują na wprowadzone leczenie farmakologiczne bądź nie tolerują stosowanych leków wdraża się postępowanie zabiegowe, które dokładnie opisano poniżej.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie dławicy piersiowej związanej z mostkami mięśniowymi?
Podstawą wdrożenia diagnostyki są najczęściej dolegliwości zgłaszane przez chorego - bóle w klatce piersiowej czy jego równoważniki.
Podstawową techniką służącą wizualizacji mostków mięśniowych jest koronarografia, polegająca na zobrazowaniu tętnic wieńcowych za pomocą promieniowania rentgenowskiego, po podaniu środka kontrastowego przez cewnik wprowadzony przezskórnie do serca z dostępu przez tętnicę obwodową (udową bądź promieniową). Badanie to przedstawia mostek w postaci dynamicznej redukcji światła naczynia w fazie skurczu serca z całkowitym powrotem do prawidłowego jego obrysu w końcowej fazie rozkurczu cyklu pracy serca. Efektem takiego ucisku jest obraz naczynia ze zmiennym w czasie jego zacieniowaniem. Alternatywną bądź uzupełniającą metodą wykorzystywaną do lepszego zobrazowania mostu mięśniowego jest wewnątrznaczyniowe badanie ultrasonograficzne, wykonywane w trakcie zabiegu koronarografii. Uzupełnia ono dane uzyskane z koronarografii, wiąże się jednak z koniecznością wprowadzenia do tętnicy wieńcowej dodatkowych cewników oraz urządzenia z kamerą ultrasonograficzną. Dodatkową korzyścią związaną z zastosowaniem wewnątrznaczyniowego badania ultrasonograficznego jest możliwość wizualizacji – niewidocznych w badaniu angiograficznym zmian miażdżycowych zlokalizowanych przede wszystkim w początkowych segmentach tętnic, które występują u blisko 85% pacjentów i same w sobie mogą być odpowiedzialne za wystąpienie zawału serca.
Innym badaniem, tym razem mniej inwazyjnym, pozwalającym uwidocznić mostek mięśniowy przebiegający nad tętnicą wieńcową jest tomografia komputerowa wielorzędowa (angio-TK). Najnowsze aparaty, z dużą rozdzielczość czasową i przestrzenną umożliwiają zbadanie serca w ciągu <0,5 sekundy. Należy jednak wcześniej poinformować pacjenta o potencjalnych działaniach niepożądanych środka kontrastowego oraz o narażeniu na promieniowanie rentgenowskie.
Jakie są metody leczenia dławicy piersiowej związanej z mostkami mięśniowymi?
Leczenie chorych ze stwierdzoną obecnością mostków mięśniowych pozostaje nadal sprawą kontrowersyjną. Piśmiennictwo na ten temat jest nadal ubogie i na pewno zagadnienie to wymaga dalszych badań, zwłaszcza że pacjentów z rozpoznaniem tej anomalii jest coraz więcej, a to dzięki coraz szerszej dostępności badań, takich jak koronarografia czy tomografia komputerowa tętnic wieńcowych.
Pierwszą i podstawową metodą postępowania wśród pacjentów z objawowymi mostkami mięśniowymi jest leczenie farmakologiczne z włączeniem leków z grupy beta-blokerów. Leki te ułatwiają przepływ krwi w naczyniach wieńcowych, ponieważ zmniejszają siłę skurczu włókien mięśniowych mostka. Alternatywnymi lekami w przypadku przeciwwskazań do beta-blokerów lub ich nietolerancji są blokery kanałów wapniowych, które mają podobny mechanizm działania. Jednocześnie zaleca się unikanie nitrogliceryny oraz innych azotanów, gdyż ze względu na spadek napięcia ściany naczyniowej, obserwowany po zastosowaniu tych leków, tętnica staje się bardziej podatna na ucisk otaczającej mięśniówki, co predysponuje do niedokrwienia i nasilenia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.
Brak poprawy klinicznej po leczeniu farmakologicznym i nawracające dolegliwości dławicowe przy udowodnionej istotności mostków mięśniowych są wskazaniem do wdrożenia leczenia zabiegowego. Wśród nich możemy wymienić trzy stosowane obecnie metody: przezskórne wszczepienie stentu do uciskanej przez mostek tętnicy, operacyjne przecięcie mostka mięśniowego oraz wszczepienie pomostu tętniczego do tętnicy uciskanej przez pasmo mięśniowe (tzw. by-pass). Obecnie u pacjentów z nasilonymi dolegliwościami dławicowymi nieustępującymi pomimo stosowania intensywnej farmakoterapii stosuje się zabieg miotomii chirurgicznej, polegający na śródoperacyjnym przecięciu włókien mięśniowych przebiegających nad ścianą tętnicy.
Przezskórne interwencje wieńcowe z implantacją stentu mają wiele korzyści, pozwalają bowiem na uniknięcie leczenia operacyjnego i związanych z nim powikłań, poprawiają przepływ wieńcowy oraz obniżoną rezerwę wieńcową, prowadząc do zmniejszenia zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości. Niestety, z drugiej strony podkreśla się częste występowanie ponownego zwężenia (restenozy) w stencie (40–50%) w miejscu, gdzie tętnica była uciskana przez mostek mięśniowy oraz problem kompresji naczynia poprzez mostek pomimo wszczepionego stentu. Chorzy tacy w odległej obserwacji znacznie częściej wymagają ponownego zabiegu rewaskularyzacji. Dodatkowo istnieje zwiększone ryzyko perforacji ściany naczynia podczas zabiegu (jest ono większe niż w przypadku rutynowo wykonywanych zabiegów wśród pacjentów ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach wieńcowych).
W przypadku braku skuteczności leczenia za pomocą technik przezskórnych, wystąpienia restenozy w stencie lub w przypadku obecności istotnych zmian miażdżycowych w pozostałych tętnicach wieńcowych alternatywną formą terapii pozostaje wykonanie zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (tzw. bypassy) z wszczepieniem pomostu tętniczego (najczęściej z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej) do uciskanej przez mostek tętnicy. Niestety, dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa zarówno przezskórnych, jak i chirurgicznych metod leczenia pacjentów z mostkami mięśniowymi są nadal ograniczone.
Biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko rozwoju zmian miażdżycowych u pacjentów z mostkami mięśniowymi, należy dodatkowo pamiętać o profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy zatem zadbać o właściwą dietę, zaprzestać palenia tytoniu, zapewnić sobie dostosowany do wieku i możliwości wysiłek fizyczny (niezbyt intensywny, ale regularny). Pozwoli on także poradzić sobie z kolejnym istotnym czynnikiem wpływającym na powstawanie miażdżycy – ze stresem. Osoby z rozpoznaną cukrzycą powinny starannie kontrolować stężenie glukozy we krwi.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie dławicy piersiowej związanej z mostkami mięśniowymi?
Rokowanie u pacjentów z mostkami mięśniowymi jest trudne do oceny, gdyż zależy od wielu czynników związanych m.in. ze strukturą mostków, wiekiem pacjenta w momencie wykrycia anomalii, rozwojem zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, a także obecności dodatkowych schorzeń. U osób z wykrytym zaburzeniem rokowanie jest lepsze ze względu na farmakoterapię oraz ewentualne leczenie zabiegowe, które może znacząco poprawić przepływ w naczyniach. Takie postępowanie pozwala znacznie wydłużyć przeżycie chorych. W przypadku pacjentów nieświadomych choroby (a jest to dość częste znalezisko podczas badań sekcyjnych) ryzyko nagłego zgonu sercowego jest bardziej realne.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia dławicy piersiowej związanej z mostkami mięśniowymi?
Każdy pacjent w trakcie farmakoterapii oraz po leczeniu zabiegowym z powodu dławicy piersiowej związanej z mostkiem mięśniowym powinien pozostawać w stałej kontroli kardiologicznej. Częstość wizyt kontrolnych powinna być ustalana indywidualnie dla każdego chorego na podstawie zgłaszanych dolegliwości oraz współistniejących schorzeń. Konieczna jest też profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego polegająca na modyfikacji czynników ryzyka.
