Co to jest ciężka hipertriglicerydemia i jakie są jej przyczyny?
Dyslipidemia to stan, w którym stężenia lipidów i lipoprotein krążących w osoczu wykraczają poza wartości uznane za prawidłowe. W praktyce klinicznej wyróżnia się – na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi – następujące postacie dyslipidemii:
- hipercholesterolemia – stężenie cholesterolu całkowitego ≥5 mmol/l (≥190 mg/dl) i (lub) stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) ≥3,0 mmol/l (≥115 mg/dl),
- hipertriglicerydemia – stężenie triglicerydów ≥1,7 mmol/l (≥150 mg/dl),
- małe stężenie cholesterolu HDL (HDL-C) – stężenie HDL-C <1 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,2 mmol/l (<45 mg/dl) u kobiet,
- hiperlipidemia mieszana – stan, w którym współwystępują powyższe nieprawidłowości.
O ciężkiej hipertriglicerydemii mówimy, gdy stężenie triglicerydów wynosi ponad 5,6 mmol/l (500 mg/dl). Przy stężeniu ponad 11,3 mmol/l (1000 mg/dl) pojawiają się w osoczu chylomikrony (hiperlipoproteinemia typu V). Jeśli stężenie wynosi 5,6–11,3 mmol/l, to we krwi stwierdza się duże stężenie cholesterolu o bardzo małych cząsteczkach, zawierających duże ilości triglicerydów (VLDL-TG).
Dyslipidemia najczęściej powstaje w wyniku interakcji czynników środowiskowych (m.in. nieprawidłowej diety, małej aktywności fizycznej, palenia tytoniu) oraz predyspozycji genetycznych. Mówimy wówczas o dyslipidemii pierwotnej. Z kolei dyslipidemia wtórna może występować w przebiegu innych chorób lub pod wpływem stosowania leków.
Hiperlipoproteinemia typu V jest następstwem współistnienia podatności genetycznej i chorób (otyłość, cukrzyca, nieleczona niedoczynność tarczycy, zakażenie HIV, lipodystrofia, jadłowstręt psychiczny, zespół Cushinga, sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy), nadużywania alkoholu lub przyjmowania pewnych leków (doustnych estrogenów, glikokortykosteroidów, inhibitorów proteazy, hydrochlorotiazydu, ß-blokerów nieselektywnych, kwasu retinowego, tamoksyfenu, raloksyfenu, cyklosporyny, sirolimusu). Rodzinny zespół chylomikronemii jest uwarunkowany genetycznie (hiperlipoproteinemia typu I według Fredricksona).
Jak często występuje ciężka hipertriglicerydemia?
Szacuje się, że u dorosłych Polaków zwiększone stężenie triglicerydów w osoczu występuje u 32% mężczyzn i 20% kobiet. Należy pamiętać, że triglicerydemia często współistnieje z hipercholesterolemią (mówimy wówczas o hiperlipidemiii mieszanej) oraz z innymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Jak się objawia ciężka hipertriglicerydemia?
Hipertriglicerydemia nie powoduje swoistych objawów. Rozpoznaje się ją zwykle przypadkowo, w czasie rutynowych badań laboratoryjnych. Ciężka hipertriglicerydemia może się objawiać napadowym bólem brzucha lub doprowadzić do ostrego zapalenia trzustki. W osoczu stwierdza się wówczas duże stężenie triglicerydów, najczęściej >11,3 mmol/l (1000 mg/dl).
Co robić w przypadku wystąpienia objawów ciężkiej hipertriglicerydemii?
Bóle brzucha związane z zapaleniem trzustki są silne i utrzymują się wiele godzin. Najczęściej trwają dłużej niż jeden dzień, pojawiają się nagle i stopniowo przybierają na sile, towarzyszy im gorączka, a często także nudności i wymioty. Często poprzedzone są spożyciem obfitego i tłustego posiłku lub alkoholu. W razie wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ciężkiej hipertriglicerydemii?
Badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii powinny być wykonywane u wszystkich osób po 20. roku życia co 5 lat. Przy stężeniu całkowitego cholesterolu <5 mmol/l (<190 mg/dl) i 10-letnim ryzyku zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych <5% według SCORE nie zaleca się oznaczania innych parametrów lipidowych.
Oznaczenie pełnego lipidogramu (stężenie całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL, triglicerydów) zaleca się w przypadku występowania chorób sercowo-naczyniowych, ryzyka ogólnego według SCORE ≥5%, stężenia triglicerydów ≥5 mmol/l, dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku przedwczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych, obecności chorób, którym towarzyszą dyslipidemie wtórne (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy, przewlekła choroba nerek).
Gdy wystąpi ostre zapalenie trzustki lub w trakcie rutynowych badań laboratoryjnych stwierdza się duże stężenie triglicerydów we krwi (wówczas surowica na czczo jest „mleczna”), można wykonać dalsze szczegółowe badania laboratoryjne. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania ciężkiej hipertriglicerydemii ma test zimnej flotacji, polegający na pozostawieniu surowicy w lodówce (+4°C) na noc; w przypadku obecności chylomikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości (zależnie od stężenia chylomikronów). Pod warstwą tłuszczu surowica jest przejrzysta w przypadku hiperlipoproteinemii typu I, a mętna w przypadku hipolipoproteinemii typu V.
W rodzinach z genetycznie uwarunkowaną hipercholesterolemią ocenę lipidogramu należy przeprowadzić po raz pierwszy w 2. roku życia.
Jakie są metody leczenia ciężkiej hipertriglicerydemii?
Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia hipertriglicerydemii jest zmiana stylu życia, a następnie wdrożenie farmakoterapii. Głównym celem leczenia hipertriglicerydemii jest zmniejszenie stężenia triglicerydów oraz zapobieżenie ostremu zapaleniu trzustki.
Ogólne zalecenia to: zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością, zdrowa dieta z regularnymi posiłkami, aktywność fizyczna, niepalenie papierosów oraz niespożywanie alkoholu.
U osób, u których stwierdzono hiperlipoproteinemię typu V należy przede wszystkim zmniejszyć stężenie chylomikronów we krwi. W tym celu stosuje się dietę o bardzo małej zawartości tłuszczów nasyconych i nienasyconych (<10% zapotrzebowania kalorycznego). Należy przestrzegać ograniczenia spożycia węglowodanów, a w szczególności cukrów prostych.
W leczeniu farmakologicznym ciężkiej hipertriglicerydemii stosuje się fibraty, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (oleje rybne) oraz statyny. Sposób leczenia zależy od stężenia triglicerydów:
- U pacjentów ze stężeniem triglicerydów 2,3–5,6 mmol/l (200–499 mg/dl) zaleca się rozpoczęcie terapii od statyn, jeśli stężenie cholesterolu LDL jest większe niż docelowe, lub od fibratów, jeśli stężenie LDL-C odpowiada wartości docelowej. Głównym celem jest zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
- U pacjentów ze stężeniem triglicerydów ≥5,6 mmol/l (≥500 mg/dl) zaleca się rozpoczęcie terapii od fibratów w skojarzeniu z estrami etylowych kwasów tłuszczowych omega-3 w celu prewencji ostrego zapalenia trzustki oraz, w drugim rzędzie, w celu redukcji ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Obowiązuje zakaz spożywania alkoholu oraz ścisła dieta niskotłuszczowa (jeśli test zimnej flotacji jest dodatni), poprawa kontroli glikemii u chorych na cukrzycę i rezygnacja z terapii estrogenowej.
- U pacjentów ze stężeniem triglicerydów 1,7–2,3 mmol/l (150–199 mg/dl) zmniejszenie stężenia triglicerydów nie jest bezpośrednim celem farmakoterapii. Priorytetem jest uzyskanie docelowych wartości LDL-C za pomocą statyn, w celu zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie ciężkiej hipertriglicerydemii?
Leczenie ciężkiej hipertriglicerydemii jest przewlekłe. W trakcie farmakoterapii zaleca się kontrolę lipidogramu, a w razie potrzeby modyfikację leczenia co 6 tygodni, aż do czasu osiągnięcia docelowych stężeń lipidów. Następne kontrole powinny się odbywać co 4–6 miesięcy.
Rzadkimi działaniami niepożądanymi statyn są: miopatia (0,5% chorych) i zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (2% chorych). Ryzyko miopatii zwiększają podeszły wiek oraz niektóre choroby i leki. Należy zbadać aktywność aminotransferazy asparginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) we krwi przed rozpoczęciem terapii, następnie po 6 i 12 tygodniach, a w późniejszym okresie 2–3 razy do roku (zwykle jednocześnie z kontrolą lipidogramu). Jeśli aktywność aminotransferaz ponad 3-krotnie przekracza górną granicę normy, zaleca się odstawienie statyny i szczegółową diagnostykę wątroby. Nie wyklucza to kolejnej próby włączenia innej statyny po normalizacji aktywności enzymów.
Przeciwwskazaniem do włączenia statyn jest ciąża, okres karmienia piersią i czynna choroba wątroby.
Przed zastosowaniem fibratu należy ocenić czynność nerek (najlepiej GFR) oraz zbadać aktywność ALT i AST. Przeciwwskazania do stosowania fibratów to czynna choroba wątroby, ciężka przewlekła choroba nerek, kamica żółciowa, ciąża, karmienie piersią.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na ciężką hipertriglicerydemię?
Ogólne zalecenia to utrzymywanie prawidłowej masy ciała, zdrowa dieta z regularnymi posiłkami, aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu oraz niespożywanie alkoholu.
