Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zaciskające zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia

Co to jest zaciskające zapalenie osierdzia i jakie są jego przyczyny?

Osierdzie to rodzaj worka, który obejmuje serce oraz odejścia wielkich naczyń. Zbudowane jest z dwóch warstw – zewnętrznej (blaszki ściennej) oraz wewnętrznej (blaszki trzewnej), pomiędzy którymi znajduje się jama worka osierdziowego, wypełniona w warunkach prawidłowych niewielką ilością płynu (poniżej 50 ml). Prawidłowe osierdzie pełni funkcję ochronną w stosunku do mięśnia sercowego, zapewnia odpowiedni poślizg oraz zapobiega nadmiernemu rozciąganiu się serca w czasie jego pracy. Utrata fizjologicznych funkcji osierdzia może być skutkiem zapalenia lub zwłóknienia jego blaszek, a objawy tych zaburzeń zależą od zaawansowania zmian, ich rozległości i lokalizacji.

Zaciskające zapalenie osierdzia (ZZO) jest obecnie rzadkim, ale poważnym następstwem i zarazem końcowym etapem przewlekłego procesu zapalnego toczącego się w osierdziu, który prowadzi do postępującej utraty elastyczności worka osierdziowego. Z czasem dochodzi do zwłóknienia i/lub zwapnienia blaszek osierdzia, co w efekcie prowadzi do upośledzenia napływu krwi do serca w fazie rozkurczu, zmniejszonego napełniania jam serca krwią, spadku objętości krwi wyrzucanej z serca oraz rozwoju objawów niewydolności serca. Z kolei utrudnienie odpływu powoduje zastój krwi w żyłach szyjnych, wątrobowych, obrzęki obwodowe i wodobrzusze.

W przeszłości główną przyczyną zaciskającego zapalenia osierdzia była gruźlica. Obecnie najczęstsza przyczyna jest nieznana – jest to tzw. idiopatyczne zaciskające zapalenie osierdzia. Do znanych czynników etiologicznych wg częstości występowania należą: przebyte zabiegi kardiochirurgiczne – prowadzące do powstawania zrostów pooperacyjnych, infekcje (głównie gruźlica, ale również bakteryjne i wirusowe), nowotwory (najczęściej rak piersi, płuc, chłoniak), choroby tkanki łącznej, przewlekła choroba nerek, urazy serca, sarkoidoza, implantacja kardiowertera-defibrylatora (ICD).

Jak często występuje zaciskające zapalenie osierdzia?

Nie ma obecnie dokładnych danych dotyczących częstości występowania zaciskającego zapalenia osierdzia. Choroba spotykana jest rzadko w codziennej praktyce lekarskiej. Grupę dużego ryzyka zachorowania stanowią pacjenci po radioterapii śródpiersia, z przewlekłym zapaleniem osierdzia o nieznanej przyczynie, po leczeniu kardiochirurgicznym oraz chorzy, u których czynnikiem etiologicznym jest infekcja (zwłaszcza gruźlica). Mężczyźni narażeni są na zachorowanie trzykrotnie częściej niż kobiety.

Jak się objawia zaciskające zapalenie osierdzia?

Rozwój zaciskającego zapalenia osierdzia często ma podstępny przebieg, a początek jest trudny do określenia. Nierzadko objawy ujawniają się dopiero po kilku czy kilkunastu latach od zadziałania czynnika sprawczego, aczkolwiek opisywane są również rzadkie przypadki rozwoju ZZO w ciągu zaledwie kilku miesięcy. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania wynosi od 1 roku do 2 lat.

Objawy zaciskającego zapalenia osierdzia są często niecharakterystyczne, a sam przebieg choroby może początkowo powodować jedynie minimalne objawy. Zazwyczaj występują objawy niewydolności prawej komory serca, które dominują nad objawami niewydolności lewokomorowej.

Częste są objawy związane z małą objętością krwi wyrzucaną przez lewą komorę (nietolerancja wysiłku, przewlekłe zmęczenie). Chory przy niewielkich wysiłkach skarży się na szybkie męczenie i duszność, a klinicznie może to manifestować się niskimi wartościami ciśnienia tętniczego. Głównym i najczęstszym objawem klinicznym wskazującym na zaciskające zapalenie osierdzia jest jednak wypełnienie żył szyjnych jako obraz wysokiego ciśnienia panującego w prawej połowie serca. Tętno zazwyczaj jest przyspieszone i słabo napięte, a w niektórych przypadkach występuje tzw. tętno paradoksalne, polegające na jego przyspieszeniu podczas fazy wdechu. Tony serca są ciche lub niesłyszalne, nie notuje się też szmerów dodatkowych (poza rzadko występującym tzw. stukiem osierdziowym).

Podczas badania brzucha stwierdza się powiększenie wątroby, czasem występuje tzw. puchlina brzuszna, czyli obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej. Nieleczone zaciskające zapalenie osierdzia prowadzi do stopniowego wyniszczenia organizmu związanego zarówno z upośledzeniem funkcji serca (tzw. kacheksja sercowa), jak i wątroby i innych części układu pokarmowego. Ponadto mogą występować objawy, takie jak bóle w klatce piersiowej (związane z uciskiem na naczynia wieńcowe) czy uczucie nierównej pracy serca (mogą one jednak sugerować całą gamę innych chorób, niekoniecznie kardiologicznych). U około 25% pacjentów występują zaburzenia rytmu pod postacią migotania przedsionków (20%) lub trzepotania przedsionków (5%). Ich wystąpienie w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia może wskazywać na duże zaawansowanie choroby.

Co zrobić w przypadku wystąpienia objawów zaciskającego zapalenia osierdzia?

Objawy zaciskającego zapalenia osierdzia są niecharakterystyczne. Jednak w każdym przypadku jakichkolwiek zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego należy zgłosić się do lekarza. W razie wskazań lekarz zleca – obecnie szeroko dostępne – badanie echokardiograficzne przezklatkowe, które odgrywa ogromną rolę w diagnostyce oraz różnicowaniu chorób serca i naczyń. Z kolei wystąpienie objawów niewydolności serca jest zawsze wskazaniem do hospitalizacji (w zależności od nasilenia dolegliwości w trybie planowym, przyspieszonym lub pilnym), a przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania i podjęciu decyzji o leczeniu konieczne jest wykonanie wielu dodatkowych badań laboratoryjnych i obrazowych.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zaciskającego zapalenia osierdzia?

Proces diagnostyczny w przypadku podejrzenia zaciskającego zapalenia osierdzia wymaga przeprowadzenia szczegółowego wywiadu i badania lekarskiego, wykonania badania elektrokardiograficznego (EKG), zdjęcia przeglądowego RTG klatki piersiowej, badania echokardiograficznego, tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego serca oraz cewnikowania serca. Bardzo ważne jest ustalenie przyczyn zaciskającego zapalenia osierdzia, ponieważ wpływa to na dalsze postępowanie.

Badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE) odgrywa znaczącą rolę w diagnostyce zaciskającego zapalenia osierdzia. Na jego podstawie można zidentyfikować istotne zmiany morfologiczne oraz objawy patofizjologiczne zaciskania osierdzia, dodatkowo pozwala wykluczyć inne procesy patologiczne (np. wady zastawek, kardiomiopatię, tamponadę).

Badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE) dostarcza nieco więcej informacji na temat zaciskającego zapalenia osierdzia niż badanie przezklatkowe. Pozwala ono na lepszą ocenę grubości osierdzia w niektórych obszarach serca, aczkolwiek standardowymi badaniami w ocenie pogrubienia osierdzia nadal pozostają tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny serca (MR). Nowoczesne aparaty TK cechują się wysoką rozdzielczością czasową i przestrzenną i oferują znaczną poprawę jakości badania w stosunku do aparatów starszych. Tomografia komputerowa jest doskonałym badaniem oceniającym zwapnienia w osierdziu i różnicującym je ze zwłóknieniami, często jednak choroba przebiega bez towarzyszących zwapnień. Należy jednak pamiętać, że jest to badanie wykorzystujące dużą dawkę promieniowania jonizującego oraz wymagające podania środków cieniujących (przeciwwskazane są one u pacjentów z uczuleniem na kontrast, z niewydolnością nerek, z zaburzeniami czynności tarczycy oraz u kobiet w ciąży). Z drugiej strony jest to badanie bezbolesne, nieinwazyjne oraz co najważniejsze – dostarcza bardzo cennych informacji.

Rezonans magnetyczny serca w odróżnieniu od tomografii komputerowej daje możliwość oceny pracy serca w ruchu, służy również ocenie funkcji skurczowej i rozkurczowej serca. Badanie to nie różnicuje jednak zwapnień ze zwłóknieniami i pod tym względem przewagę ma TK. Dodatkowe użycie paramagnetycznego środka kontrastowego, tzw. gadolinu daje kolejne możliwości diagnostyczne – pozwala rozpoznać nieprawidłowe masy w osierdziu, cechy procesu zapalnego lub obrzęku, umożliwia ocenę mięśnia sercowego pod kątem obecności zmian martwiczych, zapalnych i włóknistych.

Pamiętać należy jednak o ograniczeniach TK oraz MR, pogrubienie bowiem osierdzia występuje tylko u 80% pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia. Żadna z tych technik nie ocenia również zaburzeń i zmian hemodynamicznych i dlatego na ich podstawie nie można odróżnić zaciskania od kardiomiopatii restrykcyjnej – jednostki chorobowej, z którą w pierwszej kolejności należy różnicować zaciskające zapalenie osierdzia.

Kolejnym badaniem o istotnym znaczeniu w rozpoznawaniu zaciskającego zapalenia osierdzia jest cewnikowanie prawego serca. Stwierdza się w nim podwyższenie i wyrównanie ciśnień rozkurczowych we wszystkich jamach serca (w komorach i przedsionkach) oraz w żyłach systemowych. Krzywe ciśnień w komorach wykazują charakterystyczny kształt, porównywany do znaku pierwiastka kwadratowego. Ciśnienie płucne jest prawidłowe pod warunkiem, że zaciskającemu zapaleniu osierdzia nie towarzyszy inna choroba serca czy płuc. W przypadku wątpliwości diagnostycznych rozstrzygające znaczenie może mieć biopsja endomiokardialna polegająca na pobraniu kilku drobnych wycinków serca, umożliwiająca również diagnostykę różnicową z kardiomiopatią restrykcyjną.

Koronarografia (angiografia tętnic wieńcowych) wykonywana jest u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego w celu wykluczenia choroby wieńcowej oraz u pacjentów po przebytej radioterapii niezależnie od wieku.

Jakie są metody leczenia zaciskającego zapalenia osierdzia?

Nieleczone zaciskające zapalenie osierdzia jest chorobą postępującą. Tylko niewielka część pacjentów żyje wiele lat bez istotnego ograniczenia wydolności fizycznej lub istotnych uszkodzeń narządowych związanych z ciągłym zastojem krwi.

Głównym celem leczenia zaciskającego zapalenia osierdzia jest przywrócenie prawidłowego napływu krwi do serca. Jedyną skuteczną metodą w przypadku nieodwracalnej postaci choroby jest leczenie operacyjne. Terapia przemijającej postaci zaciskającego zapalenia osierdzia może ograniczyć się wyłącznie do leczenia farmakologicznego, ale niestety ta postać choroby jest rzadka.

Leczenie farmakologiczne ciężkiej i przewlekłej formy zaciskającego zapalenia osierdzia polega na łagodzeniu objawów (tzw. leczenie objawowe). Stosuje się je przed operacją lub jeśli leczenie operacyjne jest przeciwwskazane. Zmniejszenie obrzęków i ilości płynów w jamach opłucnej czy otrzewnej uzyskuje się, podając leki moczopędne oraz stosując dietę z ograniczeniem soli kuchennej. Tachykardia (obserwowana bardzo często w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia) powinna być korygowana bardzo ostrożnie, ponieważ jest to mechanizm kompensacyjny, pozwalający na zachowanie rzutu serca. Można stosować beta-blokery lub blokery kanału wapniowego. W przypadku rozpoznania przemijającego zaciskającego zapalenia osierdzia wskazane jest włączenie glikokortykosteroidów i zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (najczęściej ibuprofenu) lub kolchicyny.

Z powodu częstej oporności na stosowaną farmakoterapię obecnie metodą leczenia z wyboru jest perikardiektomia, w której dąży się do możliwie całkowitego usunięcia zmienionego chorobowo worka osierdziowego. Niestety metoda ta obciążona jest znaczną śmiertelnością okołooperacyjną (5–20%). Wiele kontrowersji budzi wybór odpowiedniego momentu do optymalnego leczenia kardiochirurgicznego. W zasadzie leczenia takiego nie powinno się proponować pacjentom z cechami aktywnej, potencjalnie odwracalnej choroby infekcyjnej. Również w innych typach zapalenia osierdzia leczenie operacyjne na wczesnym etapie choroby nie znajduje uzasadnienia, ponieważ u części chorych utrudnienie napełniania komór jest przemijające. Z kolei zbyt późny zabieg operacyjny w okresie nieodwracalnego zwłóknienia i usztywnienia osierdzia oraz zaniku mięśnia sercowego jest trudniejszy technicznie i obarczony większym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań, takich jak np. ostra niewydolność serca, pęknięcie ściany serca, większa śmiertelność (nawet do 40%). Dlatego leczenie pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych, które mogą podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym w najbardziej optymalnym okresie choroby.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zaciskającego zapalenia osierdzia?

Perikardiektomia zapewnia normalizację parametrów hemodynamicznych tylko w 60% przypadków, poprawę kliniczną natomiast stwierdza się u około 80% chorych (50% pacjentów zostaje całkowicie uwolnionych od dolegliwości). W niektórych przypadkach poprawę kliniczną i hemodynamiczną uzyskuje się bezpośrednio po zabiegu, często jednak następuje ona dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach. Tempo rekonwalescencji uzależnione jest również od współistniejących uszkodzeń narządowych i dodatkowych obciążeń ze strony innych układów i narządów. Z kolei parametry echokardiograficzne normalizują się u 40% pacjentów po zabiegu, a w perspektywie odległej tylko u 60% osób. Nawroty zaciskającego zapalenia osierdzia spowodowane są często niekompletną resekcją chirurgiczną osierdzia, co wymaga przeprowadzenia kolejnego zabiegu obarczonego dużym ryzykiem.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zaciskającego zapalenia osierdzia?

Pacjenci po leczeniu kardiochirurgicznym zaciskającego zapalenia osierdzia powinni być ściśle monitorowani, zwłaszcza wskazane jest regularne monitorowanie echokardiograficzne, początkowo bardziej intensywne w celu wykrycia ewentualnych powikłań pooperacyjnych. W późniejszym okresie każdy pacjent powinien pozostawać pod stałą kontrolą kardiologiczną oraz kardiochirurgiczną, a jakiekolwiek niepokojące objawy czy nawrót wcześniejszych dolegliwości powinien zgłaszać lekarzowi prowadzącemu. Częstość wizyt kontrolnych zależy od wielu czynników, w tym między innymi od wyjściowego zaawansowania choroby, przebiegu zabiegu operacyjnego czy wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych i powinna być ustalana przez lekarza prowadzącego.

21.03.2017

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?