Czym jest ostre niedokrwienie jelit i jakie są jego przyczyny?
Tętnice krezkowe – górna i dolna – to jedne z głównych gałęzi odchodzących od aorty w jej odcinku brzusznym. Naczynia te są odpowiedzialne za zaopatrzenie jelit w krew. Tętnica krezkowa górna doprowadza krew do przewodu pokarmowego na odcinku od dwunastnicy przez całe jelito cienkie, aż do połowy jelita grubego, natomiast tętnica krezkowa dolna dostarcza krew do większości pozostałej części jelita grubego. Ostre niedokrwienie jelit wynika z nagłego zablokowania przepływu krwi do jelit. Można je obrazowo określić jako zawał jelita. W przypadku dłużej utrzymującego się upośledzenia ukrwienia może dojść do martwicy ściany jelita. Jest to bardzo niebezpieczny stan. Ściana jelita pęka, treść jelitowa wydostaje się do jamy brzusznej i prowadzi do zapalenia otrzewnej. Ostre niedokrwienie jelit należy traktować jako stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Ostre niedokrwienie jelit można podzielić na dwa rodzaje:
Ostre niedokrwienie jelit z niedrożnością (mechanicznym zamknięciem) tętnic doprowadzających krew do jelit. Jej przyczyną może być zator powstały w innej części układu krążenia, który przetransportowany z krwią zatyka tętnicę, uniemożliwiając prawidłowy przepływ krwi. Mechanizm ten odpowiada za występowanie około 60–70% przypadków ostrego niedokrwienia jelit. Do głównych stanów zwiększających prawdopodobieństwo powstawania zatorów należą choroby, takie jak: migotanie przedsionków, przebyty zawał serca, tętniak aorty, czy niewydolność serca.
Innym mechanizmem, mogącym doprowadzić do niedrożności tętnic trzewnych jest zakrzepica tętnicza, czyli lokalne wykrzepianie krwi, np. na istniejącej wcześniej blaszce miażdżycowej. Zamknięcie tętnicy krezkowej z powodu zakrzepicy w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej to sytuacja analogiczna do najczęstszego mechanizmu zawału serca.
Naczynia krwionośne doprowadzające krew do jelit mogą także zostać zamknięte „od zewnątrz”, np. przez guz w jamie brzusznej uciskający tętnice.
Ostre niedokrwienie jelit bez niedrożności (mechanicznego zamknięcia) tętnic. Niedokrwienie jelit może być spowodowane również niewystarczającym przepływem krwi w obszarze jamy brzusznej oraz odruchowym silnym skurczem tętnic trzewnych. Do takiej sytuacji dochodzi najczęściej w wyniku wstrząsu. Może on być spowodowany m.in. wykrwawieniem, silnym odwodnieniem, ciężkim zawałem serca, sepsą itp., w którym organizm koncentruje się na zapewnieniu przepływu przez najważniejsze dla przeżycia narządy, czyli serce i mózg, natomiast przepływ przez inne okolice ciała, w tym jelita, jest ograniczony.
Skurcz naczyń krezkowych może być spowodowany także przez różne leki i toksyny, np.: wazopresynę, noradrenalinę, ergotaminę czy kokainę.
Paradoksalny skurcz tętnic może wystąpić u osób po zabiegu rewaskularyzacji (przywrócenia prawidłowego przepływu krwi) z powodu przewlekłego niedokrwienia.
Jak często występuje ostre niedokrwienie jelit?
Trudno jednoznacznie ocenić, jak często występuje ostre niedokrwienie jelit w populacji ogólnej. Szacuje się, że jest przyczyną 0,1% przyjęć do szpitala. Ostre niedokrwienie jelit rozpoznaje się u około 1% chorych przyjmowanych do szpitala z powodu objawów tzw. ostrego brzucha.
Badania wykazują, że większe ryzyko ostrego niedokrwienia jelit występuje u osób z:
- miażdżycą,
- migotaniem przedsionków,
- niewydolnością serca,
- niedawno przebytym zawałem serca,
- tętniakiem aorty,
- w starszym wieku,
- z zapalną chorobą jelit, zarówno chorobą Crohna, jak i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego,
- chorobami nowotworowymi w obrębie jamy brzusznej,
- zaburzeniami krzepnięcia (trombofilie).
Jak objawia się ostre niedokrwienie jelit?
Objawy ostrego niedokrwienia jelit mają zazwyczaj nagły początek i są bardzo nasilone. Pierwszym oraz najczęstszym (występującym u 95% pacjentów) objawem jest ból brzucha. Ból najczęściej jest silny, ciągły i rozlany na całą jamę brzuszną – trudno zlokalizować jeden bolący punkt. Często nie pomagają nawet silne leki przeciwbólowe, takie jak opioidy (morfina). U około 75% osób z ostrym niedokrwieniem jelit występują nudności i wymioty.
W początkowej fazie niedokrwienia w wyniku wzmożonej pracy jelit może wystąpić biegunka. Wraz z trwającym niedokrwieniem dochodzi do porażenia motoryki jelit i zaprzestania oddawania gazów i stolca. Przy dłużej utrzymującym się niedokrwieniu dochodzi do martwicy jelita i przerwania ciągłości jego ściany. Wydobywająca się z jelita do jamy brzusznej treść staje się przyczyną zapalenia otrzewnej. Dochodzi do objawów tzw. ostrego brzucha, obejmujących niezwykle silny, rozrywający ból brzucha w spoczynku, nasilający się podczas ruchu, przy ucisku i kaszlu. Brzuch staje się twardy i napięty jak deska. Często pojawia się również gorączka oraz uczucie kołatania serca.
Co może stwierdzić lekarz w czasie badania?
Objawy, które może stwierdzić lekarz, zależą od czasu trwania niedokrwienia. Początkowo nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy w badaniu jamy brzusznej, natomiast ból zgłaszany przez pacjenta wskazuje na poważne zaburzenia. W pierwszej fazie niedokrwienia, podczas osłuchiwania stetoskopem jamy brzusznej lekarz może stwierdzić nasilenie perystaltyki jelit. W późniejszej fazie dochodzi do zwiększenia tkliwości brzucha podczas badania, a osłuchowo nie słychać pracy jelit (perystaltyka zanika). Dopiero ostatnia faza niedokrwienia, skutkująca już zapaleniem otrzewnej, daje wyraźne objawy podczas badania lekarskiego. Stwierdza się wówczas objawy „ostrego brzucha”, czyli wzmożone napięcie mięśni brzucha (brzuch deskowaty), oraz objaw Blumberga polegający na nasileniu bólu w chwili nagłego zwolnienia ucisku powłok brzusznych. Ostatecznie u pacjenta może się rozwinąć wstrząs, który objawia się niskim ciśnieniem tętniczym, zwiększoną częstotliwością rytmu serca i oddechów, zaburzeniami świadomości oraz objawami odwodnienia.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów ostrego niedokrwienia jelit?
W początkowym stadium ostrego niedokrwienia jelit objawy są mało specyficzne. Istnieje wiele schorzeń występujących znacznie częściej, które manifestują się w podobny sposób. Wystąpienie objawów, takich jak nagły ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka powinny budzić szczególną czujność u osób z chorobami zwiększającymi ryzyko niedokrwienia jelit. W związku z bardzo poważnym rokowaniem i ryzykiem wystąpienia zagrażającego życiu wstrząsu, osoby podejrzewające u siebie ostre niedokrwienie jelit powinny niezwłocznie zgłosić się na szpitalny oddział ratunkowy lub wezwać pogotowie ratunkowe. Ostre niedokrwienie jelit jest poważnym schorzeniem wymagającym natychmiastowej pomocy specjalistycznej.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ostrego niedokrwienia jelit?
Wymienione wcześniej objawy stwierdzone przez lekarza podczas badania, zwłaszcza występujące u pacjentów z grup zwiększonego ryzyka, stanowią podstawę do dalszej diagnostyki.
Badania, którymi posiłkuje się lekarz, aby rozpoznać ostre niedokrwienie jelit, to głównie badania obrazowe. Najprostsze, nieinwazyjne i najbardziej dostępne to zdjęcie RTG jamy brzusznej i USG jamy brzusznej, w większych ośrodkach także angio-TK (specjalna projekcja tomografii komputerowej). Podstawowym badaniem umożliwiającym potwierdzenie ostrego niedokrwienia jelit jest arteriografia. Polega na podaniu kontrastu do naczynia tętniczego oraz wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich. Pozwala to na uwidocznienie naczyń, ich odgałęzień i zmian chorobowych w nich występujących. Arteriografia pozwala również zróżnicować niedokrwienie z niedrożnością z niedokrwieniem bez niedrożności. Badanie to jest uzasadnione u pacjentów, u których objawy pojawiły się nagle, pod warunkiem, że jest ono szybko dostępne.
Wykonywanie badań dodatkowych nie może opóźnić leczenia operacyjnego, dlatego jeśli pacjent zgłosił się już w późnej fazie niedokrwienia, często odstępuje się od badań obrazowych.
W każdym przypadku, przed zabiegiem wykonuje się podstawowe badania krwi, w tym w szczególności układ krzepnięcia.
Jakie są metody leczenia ostrego niedokrwienia jelit?
Wszystkie przypadki ostrego niedokrwienia jelit, bez względu na przyczynę, wymagają natychmiastowego leczenia operacyjnego. Polega ono na przywróceniu przepływu krwi w tętnicach krezkowych poprzez usunięcie zakrzepu/zatoru lub wszczepienie pomostu omijającego niedrożny odcinek tętnicy. Jeśli doszło do martwicy jelita, konieczne jest również wycięcie obumarłego fragmentu przewodu pokarmowego. Często wskazany jest również zabieg kontrolny po upływie 24–48 godzin, w celu sprawdzenia żywotności pozostawionego odcinka jelit.
Alternatywą jest leczenie wewnątrznaczyniowe. Polega ono na podaniu przez cewnik leku rozpuszczającego zakrzep bezpośrednio w jego okolicę. Zwężone miejsce może być również poszerzone przez balon lub poprzez wszczepienie stentu. Leczenie tego typu jest możliwe tylko u niektórych chorych, w zależności od umiejscowienia i rozległości zwężenia tętnic trzewnych. Często pomimo zastosowania leczenia wewnątrznaczyniowego konieczna jest otwarta operacja, w celu kontroli żywotności jelita.
Oprócz leczenia zabiegowego (operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego) istotną rolę odgrywa farmakologiczne leczenie przeciwkrzepliwe.
W przypadku, kiedy ostre niedokrwienie jelit spowodowane jest skurczem naczynia, najważniejsze jest leczenie przyczyny takiego stanu. Możliwe jest także podanie przez cewnik leków rozkurczowych, bezpośrednio w sąsiedztwie zwężenia tętnicy.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie ostrego niedokrwienia jelit?
Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi do jelit jest możliwe. W dużym stopniu zależy to jednak od czasu, jaki upłynął od zamknięcia tętnicy. Oceniono, że jeśli objawy trwają dłużej niż 24 godziny, jelito może być uratowane jedynie u 18% pacjentów. Należy podkreślić, że ostre niedokrwienie jelit jest stanem bardzo poważnym. Pomimo tego, że w ciągu ostatnich czterech dekad przeżycie pacjentów z tym schorzeniem poprawiło się, śmiertelność nadal pozostaje wysoka. Średnio 70% pacjentów z ostrym niedokrwieniem jelit umiera, a w przypadku, gdy dochodzi do martwicy i pęknięcia jelita, śmiertelność wynosi nawet 90%. Wśród pacjentów, którzy przeżywają dzięki szybkiej diagnozie i prawidłowemu leczeniu istnieje dość duże ryzyko nawrotu. Ważnym elementem poprawiającym rokowanie po zabiegu operacyjnym jest zatem redukcja czynników ryzyka. Leczenie farmakologiczne, zapobiegające powstawaniu zakrzepów, również przyczynia się do przedłużenia życia pacjentów po przebytym ostrym niedokrwieniu jelit. W przypadku konieczności wycięcia długiego odcinka niedokrwionych jelit, pacjent może mieć powikłanie w postaci zespołu jelita krótkiego.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrego niedokrwienia jelit?
Pacjent po przebytej operacji lub po skutecznym leczeniu wewnątrznaczyniowym powinien zostawać pod stałą kontrolą lekarską. Poszukuje się przyczyny ostrego niedokrwienia jelit, czyli choroby leżącej u podłoża zmian zatorowych itd. Często badania diagnostyczne należy poszerzyć w tym celu o EKG i echokardiografię (czasem także echokardiografię przezprzełykową, jeśli poszukuje się skrzepliny w sercu). Najważniejszym postępowaniem po zakończonym leczeniu stanu ostrego powinna być redukcja czynników ryzyka, polegająca na odpowiednim leczeniu chorób towarzyszących. Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego wymagają stałej opieki kardiologicznej, chorzy z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit – gastroenterologicznej, a osoby z zaburzeniami krzepnięcia – hematologicznej.
Ważnym elementem dalszego leczenia jest również edukacja pacjenta odnośnie do zespołu krótkiego jelita, jeśli doszło do takiego powikłania.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na ostre niedokrwienie jelit?
Ostre niedokrwienie jelit jest najczęściej powikłaniem chorób układu sercowo-naczyniowego. Ich prawidłowe leczenie znacząco zmniejsza ryzyko powstawania zatorów lub zakrzepów będących główną przyczyną omawianego schorzenia.
Przestrzeganie zasad profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego (modyfikacja diety, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia papierosów, odpowiednia kontrola nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy) zmniejszy także ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny górnej.
