Co to jest erlichioza?
Erlichioza, czyli ludzka erlichioza monocytarna (ang. human monocytic ehrlichiosis – HME; łac. ehrlichiosis) jest ogólnoustrojową odkleszczową chorobą zakaźną wywoływaną przez małe, Gram-ujemne bakterie Ehrlichia chaffeensis, które są wewnątrzkomórkowymi drobnoustrojami chorobotwórczymi atakującymi krwinki białe, głównie monocyty i makrofagi. Erlichioza pod względem klinicznym przypomina anaplazmozę.
Ludzką erlichiozę zidentyfikowano na początku lat 90. XX wieku w USA. Na erlichiozę chorują ludzie i zwierzęta płowe (np. jelenie), ponadto psy, kojoty i kozy. Występowanie erlichiozy pokrywa się z występowaniem kleszczy z rodzaju Ixodes i obejmuje obszary Ameryki Północnej, Europy i Afryki. Większość przypadków erlichiozy zarejestrowano w USA, w regionach południowo-środkowych i środkowo-atlantyckich. Rocznie zgłaszanych jest w USA kilkaset przypadków erlichiozy. Opisano także nieliczne przypadki zachorowań w Afryce i Europie. Najczęściej choroba występuje w miesiącach letnich i w rejonach wiejskich, co wynika z aktywności i występowania kleszczy.
Częstość zachorowań na erlichiozę ludzką i ryzyko cięższego przebiegu choroby zwiększa się u osób starszych i z osłabionym układem odpornościowym. Głównym rezerwuarem choroby jest dzika zwierzyna płowa (jelenie, sarny), natomiast ludzie zakażają się przypadkowo i zwykle chorują ciężko. Wspólny rezerwuar i wektor powoduje, iż erlichioza najczęściej występuje na tych samych terenach co borelioza z Lyme, babeszjoza i kleszczowe zapalenie mózgu. W Europie choroba jest rzadko rozpoznawana (kilkadziesiąt przypadków rocznie). W Polsce, według statystyk PZH, zgłaszane są pojedyncze przypadki erlichiozy.
W jaki sposób dochodzi do zachorowania na erlichiozę?
Źródłem zakażenia są kleszcze, a choroba szerzy się przez ich ugryzienia. Możliwe są, choć bardzo rzadkie, zakażenia za pośrednictwem przetaczanej krwi. Okres wylęgania erlichiozy waha się od 5 do 10 dni, najczęściej wynosi tydzień.
W jaki sposób bakterie wywołują erlichiozę?
Po przedostaniu się do wnętrza organizmu chorobotwórcze drobnoustroje Ehrlichia chaffeensis rozprzestrzeniają się drogą naczyń krwionośnych i chłonnych oraz atakują krwinki białe, komórki układu krwiotwórczego oraz siateczkowo-śródbłonkowego, głównie monocyty i makrofagi. Ehrlichia chaffeensis wykazuje skłonność do zajmowania monocytów i makrofagów. W wątrobie, śledzionie i wielu innych narządach, w tym nerkach, sercu, oponach mózgowo-rdzeniowych i płucach, pojawiają się okołonaczyniowe nacieki limfocytarne. Skutkiem nacieku wątroby może być cholestaza wewnątrzwątrobowa. Rozpad zakażonych komórek prowadzi do uwolnienia drobnoustrojów do krwi i wtórnego rozsiania zakażenia. Bakterie Ehrlichia chaffeensis można wykryć w krwi obwodowej, śledzionie, węzłach chłonnych, nerkach, płucach a także w płynie mózgowo-rdzeniowym. Infekcja Ehrlichia chaffeensis wiąże się z silnym odczynem gorączkowym i immunosupresją. Leukopenia, czyli zmniejszona liczba krwinek białych, oraz małopłytkowość należą do nieprawidłowości typowych dla zakażeń Ehrlichia chaffeensis.
Jak często występuje erlichioza?
Erlichioza występuje w Polsce sporadycznie. Według statystyk PZH zgłaszane są pojedyncze przypadki erlichiozy rocznie. Jest bardzo prawdopodobne, że liczba przypadków choroby jest zaniżona ze względu na niecharakterystyczne objawy kliniczne oraz ograniczony dostęp do diagnostyki laboratoryjnej erlichiozy w Polsce.
Jak się objawia się erlichioza?
Przebieg erlichiozy jest niecharakterystyczny, a nasilenie objawów zmienne, od bezobjawowych po ciężkie, zagrażające życiu. Zwykle nagle występują nieswoiste objawy ostrego zakażenia: wysoka gorączka (>39°C), dreszcze, bóle mięśni i stawów, nadmierne pocenie się, a także ogólne osłabienie i brak apetytu. W przebiegu erlichiozy zwykle obserwuje się wysypkę, która może zajmować dłonie i stopy. Ponadto powiększone mogą być węzły chłonne, wątroba i śledziona.
Najczęstsze objawy erlichiozy to gorączka, dreszcze, bóle głowy i mięśni oraz wysypka. Rzadziej występują: kaszel, nudności, wymioty, biegunka i bóle brzucha. Niekiedy erlichioza może przebiegać podobnie ciężko jako sepsa i wymaga różnicowania z posocznicą meningokokową. Do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi u niektórych chorych. Gdy do niego dojdzie, pojawiają takie objawy jak: bóle głowy, sztywność karku i zaburzenia świadomości. Ciężki przebieg dotyczy zwykle chorych z zaburzeniami odporności (pacjenci zakażeni HIV lub po przeszczepieniu narządów) oraz przy licznych pogryzieniach przez kleszcze. Typowe nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych obejmują leukopenię, małopłytkowość i podwyższoną aktywność aminotransferaz.
Jakie powikłania może powodować erlichioza?
Objawy kliniczne erlichiozy najczęściej ustępują samoistnie w ciągu kilku dni bez pozostawienia następstw; powikłania są rzadkie i zwykle dotyczą chorych ze współistniejącymi problemami zdrowotnym (np. zaburzeniami odporności), którzy byli nieodpowiednio leczeni. Jako powikłania mogą wystąpić: zawroty głowy, porażenie nerwu twarzowego, neuropatia obwodowa i nerwobóle. Ponieważ dla erlichiozy charakterystyczna jest małopłytkowość, może dojść do rozwoju zaburzeń krzepnięcia – plamicy małopłytkowej z towarzyszącą anemią hemolityczną oraz ryzykiem krwawień do przewodu pokarmowego i krwotoków wewnętrznych. Przy braku odpowiedniego leczenia antybiotykiem u niewielkiego odsetka chorych mogą wystąpić ciężkie powikłania erlichiozy, takie jak zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC), rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych, wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe wywołane przez drożdżaki Candida albicans, Cryptococcus neoformans oraz wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex). Śmiertelność wśród chorych na erlichiozę wynosi około 2%.
Jak się leczy erlichiozę?
Leczenie erlichiozy polega na właściwej antybiotykoterapii oraz leczeniu objawowym (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe). Lekiem z wyboru są antybiotyki z grupy tetracyklin, zwykle doksycyklina. Lekiem drugiego rzutu jest ryfampicyna. Wyraźna poprawa powinna nastąpić już po 1–2 dnach leczenia.
Jak lekarz diagnozę ustala rozpoznanie erlichiozy?
Podejrzenie erlichiozy można wysunąć na podstawie objawów klinicznych, zwłaszcza jeżeli osoba podejrzewana o zachorowanie zgłosi lekarzowi, że została ugryziona przez kleszcza. Jeżeli wysoko gorączkujący chory z wysypką ma typowy wynik morfologii krwi, z odmłodzeniem granulocytów krwi obwodowej i małopłytkowością, oraz towarzyszącą miernie zwiększoną aktywnością aminotransferaz, to w rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę erlichiozę. Podstawą rozpoznania tej choroby jest wykrycie morul (wtrętów w limfocytach i monocytach) w preparacie rozmazu krwi obwodowej lub szpiku kostnym, barwionych metodą Wrighta lub Giemsy (patrz ryciny). Zmiany te stwierdza się w ostrej fazie choroby u ponad połowy pacjentów. Pośrednim dowodem jest wykrycie swoistych przeciwciał metodą immunofluorescencji pośredniej (IFA) lub lepiej stwierdzenie serokonwersji albo przynajmniej 4-krotnego zwiększenia miana swoistych przeciwciał. Możliwe są reakcje krzyżowe z innymi drobnoustrojami (z rodzaju Anaplasma, riketsje, gorączka Q, zakażenie wirusem Epsteina i Barr) oraz fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych z innych powodów. W diagnostyce stosuje się ponadto immunoblotting, testy ELISA oraz metody PCR. Pewnym dowodem choroby jest wyhodowanie Ehrlichia chaffeensis z materiału pobranego od chorego na kulturach tkankowych.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie?
Całkowite wyleczenie erlichiozy jest możliwe. Objawy kliniczne choroby ustępują najczęściej samoistnie w ciągu kilku dni, jedynie w rzadkich przypadkach dochodzi do ciężkiego przebiegu choroby i rozwoju powikłań. Antybiotyki są bardzo skuteczne.
Co robić w przypadku wystąpienia erlichiozy?
W przypadku podejrzenia erlichiozy należy bezwzględnie zgłosić się do lekarza. Samodzielnie można doraźnie zastosować leczenie objawowe łagodzące gorączkę (leki przeciwgorączkowe – np. paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne). Zdecydowanej większości chorych na erlichiozę wystarcza leczenia ambulatoryjne. Chociaż erlichioza występuje w Polsce bardzo rzadko, osoby pogryzione przez kleszcze są narażone na realne ryzyko zakażenia.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia erlichiozy?
Jeżeli erlichioza przebiegała łagodnie i była właściwie leczona antybiotykiem, zwykle wymaga jedynie oszczędzającego trybu życia do czasu powrotu pełni dobrego samopoczucia. W rzadkich przypadkach ciężkich powikłań powrót do pełni zdrowia może wymagać długotrwałej rekonwalescencji a nawet rehabilitacji.Co robić, aby uniknąć zachorowania na erlichiozę?
Profilaktyka erlichiozy polega na zapobieganiu ukąszeniom przez kleszcze oraz jak najszybszym mechanicznym usuwaniu kleszczy. Zapobieganie ugryzieniom przez kleszcze obejmuje unikanie pobytu na terenach zwiększonego ryzyka, gdzie kleszcze występują często. W razie pobytu na terenie występowania kleszczy ważne jest możliwie szczelne osłonięcie skóry za pomocą odpowiedniego ubrania z długimi rękawami i nogawkami, założenie wysokich skarpet naciągniętych na nogawki, butów z wysoką cholewką i czapki z daszkiem lub kapelusza, które chronią przed ukąszeniami kleszczy. Zalecane są ubrania w jasnym kolorze, bo wówczas łatwiej zauważyć kleszcze. Wskazane jest także stosowanie repelentów czyli środków odstraszających kleszcze, najlepiej zawierających DEET lub permetrynę, które należy rozpylać na ubranie i odsłoniętą skórę, z wyjątkiem twarzy (permetrynę stosuje się tylko na ubranie). Po każdym powrocie z terenów występowania kleszczy obowiązuje dokładna kontrola całej skóry, zwłaszcza pachwin, pach, okolic za małżowinami usznymi i fałdów skórnych.
