Gangrena (zgorzel gazowa) to ciężka choroba związana z zakażeniem tkanek, najczęściej bakterią Clostridium perfrigens. Powoduje szybkie narastanie objawów – bólu, obrzęku i pęcherzy z krwotoczną zawartością w miejscu zranienia i – nieleczona – prowadzi w szybkim czasie do zgonu. Choroba nie przenosi się między ludźmi.
Co to jest gangrena (zgorzel gazowa) i jakie są jej przyczyny?
Gangrena (zgorzel gazowa) jest chorobą zakaźną wywoływaną bakterie z rodzaju Clostridium głównie przez szczepy bakterii Clostridium perfringens (laseczki zgorzeli gazowej) produkujące określone toksyny i enzymy. Gangrena (zgorzel gazowa) to proces zapalny przebiegający z martwicą mięśni i tkanki łącznej z wytworzeniem gazu. Gangrena (zgorzel gazowa) prowadzi do przedostawania się toksyn bakteryjnych do krwi, czego konsekwencją jest wstrząs toksyczny prowadzący do śmierci. Laseczka zgorzeli gazowej wytwarza przetrwalniki, które są powszechnie obecne w glebie, w kurzu domowym.
Rezerwuarem bakterii jest przewód pokarmowy zwierząt, skąd z odchodami przedostaje się do ziemi. Do zakażenia dochodzi w wyniku zanieczyszczenia rany przetrwalnikami bakterii. Laseczka zgorzeli gazowej rozwija się w środowisku ubogim w tlen, dlatego dobrze rozwija się w ranach głębokich, zanieczyszczonych bakteriami zużywającymi tlen. Bakteria ta wytwarza liczne toksyny i enzymy, które warunkują inwazję tkanek, zwiększają przepuszczalność naczyń i powodują rozpad komórek krwi. Laseczka Clostridium perfringens może być również przyczyną zakażeń szpitalnych. Niektóre szczepy Clostridium perfringens stanowić mogą fizjologiczną florę przewodu pokarmowego człowieka. Określone typy Clostridium perfringens mogą powodować zatrucia pokarmowe.
Okres wylęgania wynosi 2–3 dni, ale może wynosić tylko 6 godzin. Opisano przypadki nawracającej zgorzeli gazowej. Przetrwalniki C. perfringens mogą przetrwać w tkankach nawet 20 lat po wystąpieniu zgorzeli gazowej i w przypadku niewielkich zranień, sprzyjających powstaniu warunków beztlenowych, mogą stać się przyczyną ponownego zachorowania. Choroba nie przenosi się pomiędzy ludźmi.
Częstość występowania gangreny (zgorzeli gazowej)
Laseczka zgorzeli gazowej występuje na całym świecie. Przetrwalniki są powszechnie obecne w środowisku. W Polsce corocznie rejestruje się około 20 przypadków zatruć pokarmowych spowodowanych Clostridium perfringens. Gangrena (zgorzel gazowa) to najcięższa postać zakażenia Clostridium perfringens. Gangrena (zgorzel gazowa) nie jest częstym zakażeniem. W USA rejestruje się około 1000 przypadków rocznie. W Polsce dokładne dane epidemiologiczne dotyczące zachorowań na zgorzel gazową nie są dostępne.
Zgorzel gazowa rozwija się najczęściej jako powikłanie ciężkiego urazu, w trakcie którego doszło do zabrudzenia rany ziemią lub innymi ciałami obcymi zawierającymi przetrwalniki C. perfringens. Pomimo częstego zanieczyszczenia ran przez C. perfringens do rozwoju zgorzeli gazowej dochodzi jedynie w 1–2% przypadków. Sporadycznie zgorzel gazowa może wystąpić bez widocznego zranienia.
Czynniki ryzyka zakażenia:
- urazy z zanieczyszczeniem rany ziemią lub odchodami,
- zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (głównie przewodu pokarmowego, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych).
Ryzyko rozwoju zgorzeli gazowej jest większe, gdy występują czynniki zmniejszające ilość tlenu w tkankach: zakażenie ran florą mieszaną (różnymi szczepami bakterii), niedokrwienie (m.in. w przebiegu cukrzycy, oparzeń, choroby nowotworowej).
Objawy gangreny (zgorzeli gazowej)
Okres wylęgania objawów od chwili zakażenia rany bakterią wynosi zazwyczaj 2–3 dni, chociaż faktycznie może się wahać od 1 godziny nawet do kilku tygodni, co jest związane z szybkością namnażania się bakterii w warunkach ograniczonego dostępu tlenu w ranie. Wczesne objawy są bardzo skąpe.
W miejscu zranienia pojawia się nagły, ostry ból o dużym natężeniu. W obrębie rany pojawia się wysięk o mdłym słodkim zapachu oraz cechy stanu zapalnego: ból, zaczerwienienie i twardy obrzęk. Następnie dochodzi do zakrzepów drobnych naczyń krwionośnych, pojawiają się cechy martwicy tkanek w postaci bordowofioletowych przebarwień, pęcherze wypełnione brązowoczarną treścią. Zmiany martwicze w obrębie tkanki podskórnej i mięśni szerzą się z prędkością około 2 cm/godzinę.
Przy ucisku w obrębie rany wyczuwalne są podskórne trzeszczenia pęcherzyków gazu wytwarzanego przez bakterie. Po kilku godzinach do objawów tych dołączają gorączka, wymioty, bóle brzucha i niekiedy krwista biegunka. W badaniu przedmiotowym lekarz może stwierdzić oprócz typowych zmian w tkankach przyrannych, przyspieszone tętno, obniżone ciśnienie tętnicze, zasinienie skóry spowodowane niedotlenieniem organizmu, zaburzenia świadomości. Toksyny produkowane przez Clostridium perfringens przedostają się do krwi. Konsekwencją toksemii jest uszkodzenie narządów wewnętrznych i wstrząs, który może doprowadzić do zgonu w ciągu 12 godzin od początków objawów.
Kiedy należy wezwać pomoc?
W przypadku wystąpienia objawów zgorzeli gazowej należy natychmiast zgłosić się do szpitala. Choroba postępuje bardzo szybko. Zazwyczaj stan chorego jest na tyle poważny, że wymaga wezwania pogotowia ratunkowego.
Rozpoznanie gangreny (zgorzeli gazowej)
Lekarz stawia podejrzenie zgorzeli gazowej na podstawie wywiadu wskazującego na narażenie na zakażenie Clostridium perfringens oraz badania pacjenta. Podejrzenie zgorzeli gazowej wymaga niezwłocznego rozpoczęcia odpowiedniej antybiotykoterapii i leczenia wspomagającego. Z uwagi na szybki postęp choroby, hodowla mikrobiologiczna bakterii nie ma znaczenia dla decyzji o rozpoczęciu leczenia. We wstępnym badaniu mikrobiologicznym wydzieliny z rany wykrywa się laseczki i bakterie o innej morfologii. Dodatni wynik badania na obecność jednej z toksyn Clostridium w płynie wysiękowym z rany lub we krwi potwierdza rozpoznanie. Zawsze konieczne jest wykonanie dodatkowych badań krwi z oceną wydolności oddechowej oraz funkcji serca, nerek i wątroby. W badaniach radiologicznych zajętych kończyn lub tułowia widoczne są pęcherzyki gazu zlokalizowane w tkankach miękkich.
Leczenie gangreny (zgorzeli gazowej)
Zasadnicze znaczenie w terapii zgorzeli gazowej ma
- jak najszybsze chirurgiczne opracowanie rany,
- usunięcie martwiczych tkanek oraz
- niezwłoczne zastosowanie antybiotyków.
Zastosowanie w leczeniu zgorzeli gazowej może mieć również leczenie tlenem pod wysokim ciśnieniem (terapia hiperbaryczna), zwłaszcza w zgorzeli gazowej zlokalizowanej w obrębie tułowia. Zazwyczaj chory wymaga hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii i leczenia podtrzymującego funkcje życiowe. Leczenie zgorzeli gazowej jest wielotygodniowe.
Gangrena jest bardzo niebezpieczną chorobą. Śmiertelność w nieleczonej zgorzeli gazowej wynosi 100%. W przypadku zastosowania odpowiedniego leczenia (antybiotyki, leczenie hiperbaryczne tlenem) współczynnik śmiertelności spada do 20–40%. Szczególnie niebezpieczne są ogniska zakażenia zlokalizowane w obrębie tułowia w porównaniu z zakażeniem zlokalizowanym na kończynach. Choroba, którą udało się wyleczyć, zazwyczaj pozostawia po sobie trwałe kalectwo w postaci zniekształceń ciała lub amputacji zajętych procesem chorobowym kończyn.
Gangrena (zgorzel gazowa) jest jedną z bardzo wyniszczających chorób. Chory, który przeżył zgorzel gazową wymaga długotrwałej rehabilitacji oraz rekonstrukcyjnych zabiegów chirurgicznych.
U chorych, którzy przebyli zgorzel gazową o niejasnym punkcie wyjścia lekarz może zlecić dodatkowe badania, ponieważ może ona się wiązać z chorobą nowotworową przewodu pokarmowego lub krwi.
Nie ma szczepionki przeciwko zgorzeli gazowej.
