Co to jest gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym?
Nazwą gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (ang. hemorrhagic fever with renal syndrome – HFRS) określa się ogólnie odzwierzęce gorączki krwotoczne powodowane przez hantawirusy, których źródłem są gryzonie. Gorączki z zespołem nerkowym są rodzajem wirusowych gorączek krwotocznych, które poza wspólnymi cechami gorączki krwotocznej charakteryzują się występowaniem niewydolności nerek – najczęściej odwracalnej.
Po raz pierwszy choroba taka została opisana po masowych zachorowaniach amerykańskich żołnierzy w Korei, w dorzeczu rzeki Hantaan. Na początku lat 50. XX wieku we wschodniej Korei u kilku tysięcy żołnierzy obserwowano gorączkę, wybroczyny na skórze, przekrwienie spojówek oraz ostrą, zwykle ustępującą, niewydolność nerek. U części chorych rozwijał się wstrząs, a śmiertelność sięgała 10%. Pierwszy hantawirus (wirus Hantaan) został wyizolowany od myszy polnej (Apodemus agrarius) w 1978 roku. Nazwa HFRS została nadana przez WHO w 1984 roku.
Co jest przyczyną gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym?
Gorączka z zespołem nerkowym jest chorobą odzwierzęcą, której rezerwuarem są gryzonie: myszy i szczury. Gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym wywołują rozpowszechnione na całym świecie hantawirusy z rodziny Bunyaviridae, które zostały zidentyfikowane po raz pierwszy w 1978 roku. Hantawirusy zawierają pojedynczy łańcuch RNA. Znanych jest ponad 20 gatunków hantawirusów, których nazwy pochodzą zwykle od miejscowości występowania zachorowań, na przykład hantawirus Seul, Puumala, Dobrava-Belgrad, Asama, Gou, Saaremaa, Serang, Thailand, Thottapalayam i Nova. Za gorączkę z zespołem nerkowym u ludzi odpowiadają przede wszystkim 4 wirusy: Hantaan, Pumaala, Dobrava-Belgrad i Seul.
Zakażenie przenosi się na człowieka drogą wziewną. Źródłem wirusów są kał, mocz i ślina gryzoni. Do zakażenia ludzi dochodzi najczęściej za pośrednictwem wyschniętych odchodów gryzoni, moczu i kału, które zostały rozpylone na przykład w czasie sprzątania długo nieużywanych pomieszczeń odwiedzanych przez gryzonie (np. zamiatania domków letniskowych, szop czy sprzątania pomieszczeń gospodarczych). Rzadziej występują, aczkolwiek zostały wystarczająco udokumentowane, zakażenia drogą pokarmową za pośrednictwem pożywienia skażonego odchodami szczurów oraz przez ugryzienie szczura lub skażenie rany przez odchody zakażonych gryzoni.
Gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym nie przenoszą się bezpośrednio miedzy ludźmi – chory na gorączkę z zespołem nerkowym nie jest niebezpieczny dla otoczenia. Wyjątkiem wśród hantawirusów jest wirus Andy z Ameryki Południowej, który jako jedyny przenosi się między ludźmi powodując hantawirusowy zespół płucny. Uważa się, że hantawirusy są nieszkodliwe dla gryzoni.
W jaki sposób hantawirusy wywołują gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym?
Po przedostaniu się do wnętrza organizmu hantawirus wyzwala silną reakcję układu odpornościowego. Patogeneza choroby nie jest do końca znana. W przeciwieństwie do pozostałych gorączek krwotocznych, hantawirusy nie powodują zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych i nie mają bezpośredniego działania cytotoksycznego w stosunku do komórek gospodarza. Okres wylęgania gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym, po którym pojawiają się pierwsze objawy kliniczne, wynosi od 9 do 35 dni (najczęściej 1–2 tygodnie).
Gdzie występują gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym?
Ze względu na wszędobylskie bytowanie gryzoni, hantawirusy i gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym występują na całym świecie, najczęściej w Azji i Europie. Najważniejszymi czynnikami etiologicznymi gorączek z zespołem nerkowym są na obu kontynentach odpowiednio: wirus Puumala, którego rezerwuarem jest nornica (Clethrionomys glareolus) oraz wirus Hantaan, którego rezerwuar stanowi myszarka czyli mysz polna (Apodemus agrarius). Z wirusem Dobrava-Belgrad, który powoduje ciężką gorączkę z zespołem nerkowym na Bałkanach związana jest mysz leśna (Apodemus flavicollus), zaś wirus Seul przenoszony jest przez szczura norweskiego (Rattus norvegicus), dlatego dzięki migracji gryzonia rozprzestrzenił się on na całym świecie. Wirus Seul powoduje łagodną lub umiarkowaną gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym w Azji. Większość przypadków gorączki z zespołem nerkowym występuje wśród mieszkańców terenów wiejskich lub wczasowiczów. Wyjątkiem jest właśnie gorączka seulska, którą można się zarazić na terenach miejskich. W Korei oraz w wiejskich rejonach Chin klasyczne, wywołane przez wirus Hantaan gorączki z zespołem nerkowym są najczęstsze wiosną oraz jesienią, a zapadalność zależy od gęstości występowania myszy i sposobu uprawy roli. Do zakażenia ludzi dochodzi przede wszystkim poprzez aerozol moczu gryzoni.
Liczba zachorowań na gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym jest szacowana na ponad 100 000 ciężkich zachorowań w Azji rocznie oraz tysiące łagodniej przebiegających zakażeń najczęstszym hantawirusem Puumala, w przebiegu których śmiertelność wynosi poniżej 1%. W Polsce notuje się pojedyncze zachorowania, w 2007 roku wykryto niewielką epidemię (zachorowało kilkanaście osób) wywołaną przez wirus Dobrava-Belgrad na Podkarpaciu.
Jak się objawia się gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym?
Przebieg kliniczny gorączki z zespołem nerkowym cechuje się ostrym początkiem z szybkim narastaniem temperatury ciała do ponad 40°C, bólami głowy, bólami mięśni i stawów. Szybko na pierwszy plan wysuwają się objawy wstrząsowe (bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi), a następnie objawy uszkodzenia nerek: skąpomocz z białkomoczem lub bezmocz. U części chorych rozwija się śpiączka mocznicowa.
Gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym w ciężkiej postaci zwykle przebiegają w 5 fazach: gorączkowej, która przechodzi w fazę wstrząsową (hipotensyjną), następnie fazę skąpomoczu (oliguryczną), potem fazę wielomoczu (diuretyczną) oraz kończy się fazą zdrowienia.
Faza gorączkowa trwa zwykle od 3 do 4 dni. Rozpoczyna się nagłą gorączką, bólami głowy, silnymi bólami mięśni, wzmożonym pragnieniem, brakiem apetytu, często nudnościami oraz wymiotami. Zwykle występuje światłowstręt, ból zagałkowy, czasami nieostre widzenie towarzyszące zapaleniu ciałka rzęskowego. Charakterystyczne jest zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej i pleców, jak również przekrwienie gardła i spojówek oraz obrzęk wokół oczodołów. W miejscach uciśniętych, na przykład pod pachami, oraz na spojówkach mogą być widoczne wybroczyny. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się białkomocz i nieprawidłowy osad moczu, czasem krwiomocz oraz cechy łagodnego do umiarkowanego rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC).
Faza niedociśnienia, której często towarzyszy wstrząs, trwa od kilku do 48 godzin. Rozpoczyna się od spadku ciśnienia tętniczego, czasem od wstrząsu. Cechuje się przyspieszoną akcją serca i zagęszczeniem krwi. W badaniach laboratoryjnych pojawia się znaczna leukocytoza z odmłodzeniem i utrzymującą się małopłytkowością. W badaniu moczu stwierdza się silny białkomocz i zmniejszenie ciężaru właściwego moczu. Gdy dochodzi do zastoju krwi w nerkach i martwicy cewek nerkowych, pojawia się skąpomocz.
Faza skąpomoczu, przebiegająca z niewydolnością nerek, trwa od 3 do 10 dni. W tej fazie choroby nadal utrzymuje się skłonność do krwawień do narządów wewnętrznych. Dla fazy diuretycznej typowy jest wielomocz, czyli wydalanie zwiększonej ilości słabo zagęszczonego moczu. Powrót funkcji nerek, który objawia się wielomoczem, paradoksalnie niesie niebezpieczeństwo odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Łagodne zachorowania mogą się objawiać jedynie gorączką, zaburzeniami trawiennymi i przejściowym skąpomoczem przechodzącym w późniejszy wielomocz z oddawaniem słabo zagęszczonego moczu.
Zakażenia hantawirusowe generalnie rokują źle. Rozwojowi choroby mogą towarzyszyć poza niewydolnością nerek, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi, do wstrząsu włącznie oraz zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Śmiertelność sięga 10%. Ciężki przebieg gorączek krwotocznych z zespołem nerkowym dotyczy przede wszystkim zakażeń wywołanych przez wirusy Hantaan i Dobrava-Belgrad. Ponadto częściej występuje u chorych z zaburzeniami odporności (zakażeni HIV, pacjenci po przeszczepieniu narządów). Do czynników niekorzystnych rokowniczo należą: ciężka niewydolność nerek, skaza krwotoczna, krwotoki do narządów wewnętrznych, powikłania ogólnoustrojowe (wstrząs, DIC) oraz współistnienie chorób przewlekłych. Jeżeli chory przeżyje pierwsze kilkanaście dni choroby, dalsze rokowanie jest zazwyczaj pomyślne. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych obejmują małopłytkowość, zwiększone stężenie kreatyniny i mocznika oraz aktywność aminotransferaz w surowicy, a także leukocytozę.
Najczęstsze w Europie zakażenia wirusem Puumala cechują się złagodzonym obrazem klinicznym określanym dawniej jako nephropathia epidemica – „nagminne uszkodzenie nerek”. Krwawienia występują tylko u co 10. chorego, wstrząs zdarza się rzadko, a skąpomocz jedynie u około połowy chorych. Do najważniejszych objawów należą: gorączka, bóle brzucha, białkomocz, łagodny skąpomocz i czasami nieostre widzenie, po których następuje wielomocz z oddawaniem moczu o małym ciężarze właściwym w fazie zdrowienia. Śmiertelność nie przekracza 1%. Przebycie zakażenia pozostawia zwykle odporność na całe życie.
Jak lekarz rozpoznaje wirusową gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym?
W wielu rejonach świata, w tym w Polsce, gdzie choroba występuje sporadycznie, rozpoznanie zachorowania na gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym bywa trudne, szczególnie gdy choroba przebiega łagodnie w sposób niecharakterystyczny, bez towarzyszącej niewydolności nerek i zmian krwotocznych na skórze i błonach śluzowych. W Wywiadzie szczególnie istotne jest narażenie na gryzonie i ich odchody. Podejrzenie gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym można wysunąć na podstawie nagłego wystąpienia objawów grypopodobnych z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek (skąpomocz przechodzący w wielomocz) u osób, które przebywają lub powróciły z wiejskich rejonów endemicznego występowania choroby lub ujawniły w wywiadzie narażenie na kontakt z hantawirusem (np. sprzątały miesjca w których znajdowały się liczne odchody gryzoni). Należy dążyć do możliwie szybkiego zweryfikowania podejrzenia za pomocą diagnostyki molekularnej (PCR), metod serologicznych (ELISA) lub hodowli hantawirusa z materiału biologicznego na liniach komórkowych (we wczesnym okresie choroby). Szybkie rozpoznanie choroby pozwoli na niezwłoczną hospitalizację i leczenie zagrażającego wstrząsu i niewydolności nerek w odpowiednich warunkach.
Jakie powikłania może powodować gorączka z zespołem nerkowym?
Najgroźniejsze powikłania gorączki z zespołem nerkowym to uszkodzenie nerek, wstrząs, obrzęk płuc oraz krwawienie wewnątrzczaszkowe. Niewydolność nerek, może wymagać dializoterapii. Warunkiem opanowania wstrząsu jest leczenie w warunkach intensywnej opieki medycznej. Nie ustalono dokładnie trwałych następstw choroby, ale przypuszcza się, że niektóre przypadki przewlekłej niewydolności nerek z nadciśnieniem mogą być następstwem przebycia nierozpoznanej gorączki krwotocznej wywołanej przez hantawirus Seul.
Jak leczy się wirusowe gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym?
Podstawowe znaczenie ma leczenie objawowe, które polega na wyrównywaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, substytucji czynników krzepnięcia, postępowaniu przeciwwstrząsowym i leczeniu niewydolności nerek. Podejmuje sie próby leczenia przeciwwirusowego polegającego na dożylnym podawaniu rybawiryny, analogu nukleozydowego, który hamuje replikację wirusów Hanta, ale jak dotąd jego skuteczność potwierdzono tylko w nielicznych badaniach. Najważniejszą składową terapii jest wyprowadzenie ze wstrząsu oparte na podawaniu leków podnoszących ciśnienie krwi, wlewach płynów, dożylnym podawaniu ludzkiej albuminy oraz natychmiastowe dializy w razie wystąpienia niewydolności nerek.
Jak można zapobiegać wystąpieniu gorączek krwotocznych z zespołem nerkowym?
Podstawowym działaniem profilaktycznym jest unikanie kontaktu z gryzoniami będącymi rezerwuarem hantawirusów oraz unikanie zanieczyszczenia produktów spożywczych odchodami gryzoni. W czasie sprzątania zakurzonych pomieszczeń zamieszkiwanych przez gryzonie należy zakładać maseczkę i rękawice oraz unikać kontaktu brudnych rąk z błonami śluzowymi (nos, spojówki).
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym?
Całkowite wyzdrowienie z gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym jest możliwe. Objawy kliniczne choroby ustępują u większości chorych w ciągu kilkunastu dni, jedynie część przypadków ma ciężki przebieg i jest związane z rozwojem powikłań. Stosowanie rybawiryny może łagodzić przebieg choroby i poprawiać rokowanie. Przechorowanie pozostawia odporność.
Co robić w przypadku wystąpienia gorączki krwotocznej zespołem nerkowym?
W przypadku podejrzenia gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym należy się niezwłocznie zgłosić do lekarza. Zdecydowana większość chorych na gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym wymaga leczenia szpitalnego w warunkach umożliwiających leczenie nerkozastępcze. Chociaż gorączki krwotoczne z zespołem nerkowym występują w Polsce rzadko, przypadki zachorowań zdarzają się w Europie, a osoby wyjeżdżające w rejony endemiczne w Azji (Chiny, Korea) są narażone na realne ryzyko zakażenia.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Jeżeli gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym przebiegała łagodnie, zwykle wystarcza jedynie oszczędzający tryb życia do czasu powrotu dobrego samopoczucia. W rzadkich przypadkach ciężkich powikłań powrót do pełni zdrowia może wymagać rekonwalescencji i ograniczeń dietetycznych stosowanych w chorobach nerek.
