Co to jest mononukleoza zakaźna i na czym ona polega?
Mononukleoza zakaźna jest ostrą chorobą, którą wywołuje pierwotne (pierwsze w życiu) zakażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV). Choć mononukleoza zakaźna występuje najczęściej u dzieci, to nastolatki i dorośli stanowią około 1/3 chorych.
Mononukleoza zakaźna początkowo objawia się niecharakterystycznie bólami głowy, złym samopoczuciem, apatią, przewlekłym zmęczeniem i ogólnym osłabieniem. Po kilku dniach pojawia się wysoka gorączka, zapalenie gardła (angina) i powiększenie węzłów chłonnych, które jest najbardziej widoczne na szyi. Mononukleoza zakaźna może przypominać anginę paciorkowcową i może być z nią mylona. Cechami, które odróżniają mononukleozę od anginy paciorkowcowej są uogólnione, a nie tylko miejscowe powiększenie węzłów chłonnych, długotrwałe utrzymywanie się gorączki (zwykle 10–14 dni), powiększenie wątroby i śledziony oraz zatkany nos. Typowym objawem jest także obrzęk powiek. Bardzo często występują punkcikowate, wybroczynowe plamki na podniebieniu miękkim i twardym. Młodzi dorośli w przebiegu mononukleozy zakaźnej często skarżą się na owrzodzenia i nadżerki narządów płciowych. Jeżeli choremu na mononukleozę zakaźną podamy antybiotyk, zwłaszcza z grupy aminopenicylin (czyli popularną amoksycylinę), u 80–90% wystąpi rozsiana, czerwona odropodobna wysypka. Choroba ma przebieg samoograniczający się i ustępuje u większości chorych w ciągu 2–3 miesięcy.
Jak często występuje mononukleoza zakaźna u dorosłych?
Zakażeniu EBV ulegają praktycznie wszyscy ludzie – jest to częsta choroba zakaźna w Polsce. Ponieważ nie podlega ona obowiązkowi zgłaszania, dokładna liczna przypadków nie jest znana. Prawdopodobnie są to dziesiątki tysięcy zachorowań rocznie.
Jak się można zarazić?
Wirus EBV, podobnie jak inne wirusy z rodziny Herpesviridae, cechuje się zdolnością do zakażania człowieka na całe życie (tzw. latencja) z okresową reaktywacją i wydalaniem w płynach ustrojowych (np. ślinie czy wydzielinie dróg oddechowych). Źródłem zakażenia są chorzy na mononukleozę zakaźną, pacjenci w okresie rekonwalescencji, osoby przechodzące zakażenie bezobjawowe EBV oraz nosiciele wirusów. Po przechorowaniu mononukleozy zakaźnej ozdrowieniec pozostaje źródłem wirusów przez kilka do kilkunastu miesięcy, po czym do końca życia okresowo wydala EBV w ślinie. Zarażać mogą też pacjenci w bezobjawowym okresie wylęgania. Do zakażenia wirusem EBV dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą chorą (ślina, wydzielimy nosogardła), rzadko drogą kropelkową. Wrotami zakażenia jest jama nosowo-gardłowa. Okres wylęgania mononukleozy zakaźnej jest dość długi i wynosi 30–50 dni.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów mononukleozy zakaźnej?
W przypadku wystąpienia objawów mononukleozy zakaźnej u osoby dorosłej należy się zgłosić do lekarza POZ. Samodzielnie można stosować leczenie objawowe łagodzące gorączkę i dolegliwości bólowe: leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz przyjmować dużo płynów. Konieczny jest oszczędzający tryb życia. W czasie gorączki należy leżeć w łóżku i często zmieniać ubrania, by nie były przepocone. Trzeba też pamiętać o możliwości rozwoju powikłań, w tym unikać urazów brzucha by nie doszło do pęknięcia śledziony, która u chorych na mononukleozę zakaźną może być powiększona. Osoby czynnie uprawiające sport powinny się powstrzymać od treningów do czasu normalizacji wielkości śledziony, co najmniej przez 4 tygodnie.
Zgłoszenia się do lekarza wymaga podejrzenie rozwoju powikłań mononukleozy zakaźnej. Niepokój powinny wzbudzić trudności z oddychaniem, problemy z przyjmowaniem płynów, które mogą prowadzić do odwodnienia, jak też wystąpienie krwotocznej wysypki, której wykwity nie bledną po uciśnięciu, co może wskazywać na małopłytkowość. Pogorszenie samopoczucia, brak poprawy po kilku dniach choroby, znaczne osłabienie, bóle głowy, które nie ustępują po paracetamolu czy ibuprofenie, z towarzyszącą sztywnością karku, nudnościami, zaburzeniami świadomości (np. nadmierna senność) lub innymi objawami neurologicznymi nasuwają podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu. Wymaga to pilnej diagnostyki w warunkach szpitalnych.
Jak lekarz diagnozę ustala rozpoznanie mononukleozy zakaźnej u dorosłych?
Podejrzenie mononukleozy zakaźnej można wysunąć na podstawie objawów klinicznych. Jeżeli anginie, zwłaszcza przebiegającej z rozległymi nalotami na migdałkach, towarzyszy uogólnione (tj. nie tylko miejscowe, lecz zajmujące również inne okolice) powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk powiek oraz zatkany nos, to należy podejrzewać mononukleozę zakaźną. Podobnie jeżeli w trakcie leczenia domniemanej anginy paciorkowcowej po podaniu antybiotyku pojawi się czerwona, odropodobna wysypka lub pomimo właściwego leczenia objawy anginy nie ustępują (np. długotrwale utrzymuje się gorączka), należy wziąć pod uwagę możliwość mononukleozy zakaźnej. Pomocne są badania laboratoryjne: przewaga komórek jednojądrzastych w rozmazie krwi obwodowej oraz występowanie charakterystycznych pobudzonych limfocytów (określanych jako komórki limfoidalne lub monoidalne) może naprowadzić na właściwe rozpoznanie. Wzmożona aktywność aminotransferaz (AlAT, AspAT) także sugeruje mononukleozę, gdyż zapalenie wątroby często towarzyszy tej chorobie. Potwierdzenie rozpoznania świeżego zakażenia EBV polega na wykryciu swoistych przeciwciał (anty-VCA IgM, przy ujemnych przeciwciałach anty-EBNA).
Jak się leczy mononukleozę zakaźną u dorosłych i jakie mogą być jej powikłania?
W przypadku mononukleozy stosuje się leczenie objawowe. Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne) łagodzą dolegliwości. Przy silnym obrzęku dróg oddechowych konieczne może być podanie glikokortykosteroidów. Ponieważ mononukleoza bardzo rzadko wiąże się z nadkażeniami bakteryjnymi, antybiotyki zwykle są niewskazane. W razie wystąpienia duszności (utrudnienia oddychania), odwodnienia lub innych powikłań może być konieczne leczenie szpitalne.
Powikłania mononukleozy zakaźnej występują stosunkowo rzadko. Zwykle jest to utrudnienie oddychania i połykania, spowodowane bólem i znacznym powiększeniem tkanki chłonnej gardła, migdałków, okolicznych węzłów chłonnych oraz niedrożnością nosa (około 1% chorych). Stosunkowo często występują powikłania hematologiczne (25–50% przypadków), które zwykle są łagodne. Najczęstsza jest autoimmunizacyjna niedokrwistość hemolityczna (około 2–3% chorych). Powikłanie to pojawia się zazwyczaj w pierwszych 2 tygodniach choroby i przebiega zwykle z dodatnim odczynem Coombsa. Niedokrwistość może się utrzymywać przez 1–2 miesięcy i zwykle jest łagodna, ale zdarzają się ciężkie przypadki z hemoglobinurią lub żółtaczką. Kolejnym powikłaniem jest małopłytkowość, która ma przebieg objawowy u około 0,5% pacjentów. Większość chorych na mononukleozę zakaźną ma obniżoną liczbę płytek do poniżej 140 000/mm3. Małopłytkowość może być immunologiczna lub towarzyszyć powiększeniu śledziony.
Stosunkowo częstym powikłaniem mononukleozy zakaźnej jest zapalenie wątroby, ale rzadko przebiega ono z żółtaczką Rzadko też występują: granulocytopenia, niedokrwistość aplastyczna, zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), rozsiany zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) oraz zespół hemofagocytarny. Zaburzenia neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne) są również rzadkie i występują u 1–5% chorych na mononukleozę zakaźną. U młodych dorosłych mogą wystąpić w przebiegu mononukleozy zakaźnej owrzodzenia i nadżerki narządów płciowych. Według niektórych autorów w okresie zdrowienia pojawić czasem rozwija się zespół przewlekłego zmęczenia (ang. chronic fatigue syndrome), charakteryzujący się trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia, obniżeniem aktywności życiowej. Ponieważ jednym z objawów mononukleozy zakaźnej jest powiększenie śledziony, stosunkowo niewielki uraz brzucha może prowadzić do jej pęknięcia. Na szczęście jest to powikłanie bardzo rzadkie, które występuje u mniej niż 1% osób aktywnie uprawiających sport, niemniej wymaga wskazane jest zachowanie ostrożności w okresie choroby i rekonwalescencji.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie mononukleozy zakaźnej u dorosłych?
Mononukleoza jest generalnie chorobą samoograniczającą się, której przechorowanie pozostawia trwałą odporność na całe życie. Objawy ustępują całkowicie w ciągu 2–3 miesięcy. Nie oznacza to, że organizm pozbywa się (eliminuje) wirusa EBV. Ten wirus, podobnie jak spokrewnione wirusy z rodziny Herpesviridae, pozostanie w organizmie na zawsze, okresowo powodując bezobjawowe reaktywacje zakażenia, w czasie których będzie wydalany w ślinie i innych wydzielinach. Poza rzadkimi przypadkami zapalenia mózgu, mononukleoza zakaźna zwykle nie prowadzi do rozwoju trwałych powikłań. Z trwałych następstw możliwe są ubytki neurologiczne po przebyciu zapalenia mózgu. EBV jest wirusem onkogennym, który jest ziwązany z rozwojem określonego typu nowotworów (chłoniak Burkitta), ale nie wykazano związku pomiędzy przebyciem mononukleozy zakaźnej a zapadalnością na nowotwory.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia mononukleozy zakaźnej u dorosłych?
Większość ludzi uzyska dożywotnią odporność po przechorowaniu mononukleozy zakaźnej w dzieciństwie czy wieku późniejszym i nigdy ponownie nie zachoruje. Po ustąpieniu objawów i w przypadkach niepowikłanych można powrócić do normalnej aktywności życiowej. W razie powikłań może być konieczna hospitalizacja. Osoby czynnie uprawiające sport powinny zrezygnować z treningów co najmniej na 4 tygodnie, do czasu aż śledziona powróci do prawidłowej wielkości.
Jak uniknąć zachorowania?
Po przechorowaniu mononukleozy zakaźnej ozdrowieniec pozostaje zaraźliwy źródłem zakażenia przez kilka do kilkunastu miesięcy, po czym do końca życia okresowo wydala EBV w ślinie. Zarażać mogą też pacjenci w bezobjawowym okresie wylęgania. Z wymienionych względów jest niemożliwe i niepraktyczne izolowanie osób zakażonych od niezakażonych i bardzo trudno uniknąć zakażenia. Najważniejsze jest zachowanie podstawowych standardów higienicznych: częstego mycia rąk i unikania wspólnego używania wszystkich przedmiotów, które mogły mieć styczność ze śliną, na przykład picia z jednego naczynia czy używania wspólnych naczyń i sztućców.
