Co to jest świnka i jakie są jej przyczyny?
Świnka, inaczej nagminne zapalenie ślinianek przyusznych (ang. mumps), jest łagodną chorobą zakaźną wieku dziecięcego, którą wywołuje wirus świnki (mumpsvirus, z rodziny paramyxoviridae) cechujący się skłonnością do zajmowania ślinianek przyusznych i innych gruczołów (pozostałe ślinianki, niekiedy trzustka, jajniki, tarczyca) oraz układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Dorośli chorują stosunkowo rzadko, gdyż najczęściej przechodzą tę chorobą jako dzieci, co zapewnia im trwałą odporność i chroni przed zachorowaniem w wieku dorosłym. Jeżeli jednak zdarzy się, że ktoś uniknie kontaktu z chorobą w dzieciństwie i nie zostanie zaszczepiony, to może zachorować na świnkę niezależnie od wieku.
Świnka jest chorobą występującą tylko u ludzi – źródłem zakażenia jest człowiek chory na świnkę. Do zakażenia dochodzi drogą wziewną, przez kontakt ze śliną i wydzielinami dróg oddechowych rozpraszanymi przez chorych na świnkę podczas kaszlu i kichania. Niektóre osoby mogą być bezobjawowo zakażone wirusem świnki lub przechodzić chorobę bardzo łagodnie, ale stanowią źródło zakażenia dla innych.
Świnka jest zaraźliwa – po kontakcie z chorym zachoruje około 80% osób podatnych na zachorowanie. Zdarzają się ogniska zachorowań na przykład w szkołach czy wśród studentów i poborowych, a także epidemie świnki. Chory na świnkę zakaża osoby z otoczenia przez 1–2 dni przed pojawieniem się obrzęku ślinianek do 9 dni po jego wystąpieniu. Okres wylęgania, czyli czas, jaki upływa od chwili wtargnięcia wirusa do organizmu, do wystąpienia pierwszych objawów choroby, wynosi 14–21 dni, zwykle 2–3 tygodni. Śwince można skutecznie zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych.
O ile u dzieci najczęściej choroba przebiega łagodnie, młodzież w okresie dojrzewania i osoby dorosłe mogą nieco ciężej przechodzić świnkę, częściej wymagać hospitalizacji z powodu powikłań choroby, takich jak zapalenie jąder, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie trzustki.
Jak często występuje świnka u dorosłych?
Na świnkę chorują praktycznie wszyscy nieszczepieni ludzie – jest to częsta choroba zakaźna, ale u 20–40% zakażonych przebiega bezobjawowo, a u części chorych w sposób niecharakterystyczny, zatem tylko u 30–40% wystąpi klasyczna świnka. Ponadto z racji powszechnych szczepień ochronnych świnka coraz rzadziej występuje w Polsce.
W ostatnich latach notuje się około 2500–3000 zachorowań rocznie, najczęściej w młodszych grupach wiekowych, wśród dzieci przedszkolnych i szkolnych. Obecnie najczęściej chorują dzieci w wieku 5–9 lat. Zachorowania wśród dorosłych są względnie częste. W 2012 roku zgłoszono w Polsce ogółem 2779 zachorowań na świnkę, a ponad 20 chorych hospitalizowano. Ponad 400 zachorowań wystąpiło u dorosłych po 20. roku życia, u których z racji samego wieku przebieg choroby może być cięższy. Chorowały nawet osoby starsze, po 65. roku życia (prawie 20 przypadków). Zachorowania na świnkę obserwuje się przez cały rok. Ze względu na wprowadzone powszechne szczepienia dzieci (zgodnie z PSO 2016 dzieci otrzymują w 2. i 10. roku życia trójskładnikową szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce) zachorowania na świnkę będą coraz rzadsze. Jednak w związku ze starzeniem się społeczeństwa i zmniejszoną liczbą dzieci w rodzinach można się spodziewać, że zachorowania będą się przenosiły na starsze grupy wiekowe i względnie częściej będą dotyczyły dorosłych. Zachorowania osób zaszczepionych są możliwe, ale rzadkie, i przebiegają zwykle łagodniej.
Jak się objawia świnka u dorosłych?
Objawy świnki u dorosłych są takie same jak u dzieci, ale przebieg choroby może być cięższy i częściej dochodzi do powikłań. Objawy pojawiają się zwykle między 12. a 25. dniem po kontakcie z wirusem świnki. Aż 30–40% zakażonych osób nie ma żadnych objawów, a prawie połowa będzie miała objawy niespecyficzne ze strony układu oddechowego bez zajęcia ślinianek. Objawy prodromalne (zwiastunowe) świnki są również nieswoiste i obejmują bóle mięśni, brak apetytu, złe samopoczucie, bóle głowy i niewysoką gorączkę. Objawy rozwiniętej świnki to niewysoka gorączka oraz obrzęk jednego lub większej liczby gruczołów ślinowych, najczęściej zlokalizowany w kącie żuchwy. Zajęte ślinianki są bolesne i tkliwe przez pierwsze dni choroby. Nawet u 30% dorosłych mężczyzn oraz chłopców w okresie dojrzewania może wystąpić ból i obrzęk jąder, a u co 10. osoby chorej na świnkę rozwija się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (10–15% chorych).
Lokalizacja ślinianek
Ślinianka przyuszna
Cześć powierzchowna ślinianki przyusznej leży pomiędzy żuchwą a przewodem słuchowym zewnętrznym. Jej przedni brzeg zachodzi na gałąź żuchwy i tylny brzeg mięśnia żwacza. Ku górze ślinianka przyuszna dochodzi do wyrostka jarzmowego, a ku dołowi – do kąta żuchwy, stykając się często ze ślinianką podżuchwową. Część głęboka ślinianki przyusznej jest schowana w dole zażuchwowym.
Ślinianka podżuchwowa
Ślinianka podżuchwowa leży pod żuchwą, w trójkącie ograniczonym od góry przez gałąź żuchwy a z boków przez oba brzuśce mięśnia dwubrzuścowego.
Jakie są powikłania świnki u dorosłych?
Przebieg świnki u dorosłych zwykle jest umiarkowany lub średnio ciężki. Poważne powikłania świnki występują rzadko. Najczęstszym powikłaniem świnki, które występuje u 1/3 dorosłych mężczyzn, jest zapalenie jąder. Zapalenie jajników zdarza się u 1 na 20 kobiet. Kolejnym ważnym powikłaniem świnki jest zapalenie trzustki (około 4% chorych) Rzadko dochodzi do rozwoju zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia tarczycy, zajęcia stawów, zapalenia nerek czy zapalenia wątroby.
Do najgroźniejszych powikłań świnki należą: poronienie, zajęcie nerwu słuchowego z następczym upośledzeniem słuchu (głuchota rozwija się w 1 na 15 000–20 000 przypadków) oraz niepłodność w następstwie zapalenia i marskości jąder lub jajników, co jednak zdarza się nader rzadko. Możliwe jest wystąpienie powikłań neurologicznych. Najczęściej, u około co 10. chorego, częściej u mężczyzn, dochodzi do rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, znacznie rzadziej do groźnego zapalenia mózgu (u od 1/6000 do 1/50 000 chorych), które może pozostawić trwałe następstwa, takie jak upośledzenie słuchu, napady drgawek, porażenia ruchowe i inne deficyty neurologiczne, jak też skończyć się zgonem chorego.
Jeżeli zakażeniu ulegnie kobieta w pierwszych 12 tygodniach ciąży, świnka może mieć powikłania położnicze, przede wszystkim poronienie, dlatego ciężarne, które nie chorowały na świnkę, powinny po kontakcie z chorym niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Świnka nie prowadzi natomiast do rozwoju wad wrodzonych. Choroba ta może być groźna dla pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których opisywano przypadki zapalenia nerek i odrzucenia przeszczepu.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów świnki?
W przypadku wystąpienia świnki u osoby dorosłej należy się spodziewać średnio ciężkiego przebiegu choroby, konieczne jest też wykluczenie innych, groźniejszych przyczyn zapalenia ślinianek, dlatego należy się zgłosić do lekarza. Leczenie przyczynowe nie jest dostępne. Samodzielnie można stosować leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. W czasie gorączki należy leżeć w łóżku i często zmieniać ubrania. Trzeba też pamiętać o zaraźliwości świnki dla otoczenia. Chory powinien unikać kontaktu z domownikami i innymi osobami podatnymi na zachorowanie, gdyż może dojść do ich zakażenia. Ciężarne, które dotąd nie chorowały na świnkę powinny szczególnie uważać, gdyż w pierwszych 12 tygodniach ciąży możliwe jest zakażenie płodu i poronienie.
Zgłoszenie się do lekarza ma na celu przede wszystkim ustalenie przyczyny powiększenia ślinianek, gdyż nie każde powiększenie ślinianek z towarzyszącą gorączką jest spowodowane przez świnkę. Konsultacji wymaga też podejrzenie rozwoju powikłań (np. pogorszenie samopoczucia czy brak poprawy po kilku dniach choroby). Takie objawy jak znaczne osłabienie, nadmierna senność, nudności, wymioty, sztywność karku, światłowstręt, przeczulica i bóle głowy, które nie ustępują po paracetamolu czy ibuprofenie, sugerują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Nudności, wymioty i bóle brzucha mogą wskazywać na zapalenie trzustki. Z kolei ból i obrzęk jąder może świadczyć o ich zapaleniu. Choć ciężkie powikłania świnki są rzadkie, pewne grupy pacjentów są narażone na znacznie zwiększone ryzyko, dlatego osoby, które należą do następujących grup powinny się pilnie zgłosić do lekarza, jeśli wystąpią u nich objawy zapalenia ślinianek:
- kobiety w pierwszych 12 tygodniach ciąży,
- osoby po przeszczepieniach narządów litych (np. nerek) otrzymujące leki immunosupresyjne.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie świnki?
Obrzęk ślinianek przyusznych towarzyszący śwince z jednoczesnym obrzękiem i zaczerwieniem ujść przewodów ślinowych jest na tyle charakterystyczny, że zwykle umożliwia szybkie ustalenie rozpoznania świnki na podstawie badania klinicznego. Przydatny jest wywiad, na przykład kontakt z chorym na świnkę w czasie odpowiadającym okresowi wylęgania umożliwia powiązanie epidemiologiczne zachorowania z pacjentem, który był źródłem zakażenia. Brak przechorowania świnki w dzieciństwie, jak też brak szczepień przeciwko tej chorobie również uprawdopodobnia rozpoznanie. W przypadkach wątpliwych lub szczególnie ważnych (nietypowy przebieg, kolejne wystąpienie zapalenia ślinianek) zajęcie ślinianek można potwierdzić na podstawie badania aktywności amylazy, a rozpoznanie świnki – na podstawie badań serologicznych krwi (swoiste przeciwciała IgG i IgM). Badania dodatkowe mają znacznie większe znaczenie u pacjentów wymagających hospitalizacji na przykład z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, u których konieczne może być wykonanie punkcji lędźwiowej.
Jakie są metody leczenia świnki?
Nie ma leczenia przyczynowego świnki. Stosuje się wyłącznie leczenie objawowe: przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. W zapaleniu jądra ból łagodzi jego wyższe ułożenie (suspensorium, obcisłe spodenki), a w przypadkach przebiegających z silnymi bólami także niesteroidowe leki przeciwzapalne. Zakażenie wirusem świnki nie wymaga leczenia antybiotykiem, bo nie daje powikłań bakteryjnych.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie świnki?
Tak, świnka jest generalnie chorobą samoograniczającą się, której przechorowanie pozostawia trwałą odporność. Powtórne zapalenia ślinianek wywołane zakażeniem wirusem świnki są możliwe, choć występują rzadko, zwykle przebiegają łagodnie i bez powikłań. Powtórne zapalenia ślinianek częściej są spowodowane innymi przyczynami niż świnka, na przykład wywołane przez odmienne wirusy (wirusy paragrypy i cytomegalii), bakterie (np. ropne zapalenie ślinianki) czy kamicę przewodów ślinowych. Zwłaszcza nawracające zapalenia tej samej ślinianki są zwykle ma inne przyczyny niż świnka.
Trwałe następstwa świnki, takie jak upośledzenie słuchu, niepłodność, wodogłowie, ataksja czy padaczka mogą być nieodwracalne. U pacjentów leczonych lekami, które obniżają odporność choroba przebiega łagodnie lub bezobjawowo i nie ma potrzeby przerywania leczenia. Wyjątkiem są pacjenci po przeszczepieniu narządów litych (np. nerki), u których opisywano przypadki zapalenia nerek i odrzucenia przeszczepu.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia świnki?
Większość osób uzyskuje dożywotnią odporność po przechorowaniu świnki w dzieciństwie czy wieku późniejszym i nigdy ponownie nie choruje. Po ustąpieniu objawów, przy braku powikłań oraz ustąpieniu zaraźliwości, można powrócić do normalnej aktywności życiowej.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na świnkę?
Możliwa, choć niepraktyczna jest izolacja osób wrażliwych na zakażenie. W ten sposób można postępować wobec ciężarnych, które nie chorowały dotąd na świnkę, oraz pacjentów w ciężkiej immunosupresji, zwłaszcza po przeszczepieniu narządów litych. Chory na świnkę jest źródłem zakażenia dla osób z otoczenia przez 1–2 dni przed pojawieniem się obrzęku ślinianek i do 9 dni po jego wystąpieniu, aczkolwiek ryzyko zarażenia maleje po 5. dniu obrzęku ślinianek.
W większości krajów, w tym w Polsce, dostępne są szczepionki skojarzone przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR). Świnkę można wyeliminować pod warunkiem uzyskania powszechnej odporności za pomocą szczepień ochronnych. Szczepienie wymaga dwóch dawek. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych pierwszą dawkę szczepionki podaje się po 1. roku życia (od 13. miesiąca życia), a dawkę przypominającą w 10. roku życia. Jeśli dorosła osoba nie chorowała na świnkę, szczepionka może być podana w dowolnym wieku. Przebycie różyczki, świnki czy odry nie jest przeciwwskazaniem do podania szczepionki.
W Polsce obecnie nie jest dostępna szczepionka jednoskładnikowa (monowalentna) przeciwko śwince, która jest zarejestrowana w USA. Nie odnotowano istotnych niepożądanych odczynów poszczepiennych po szczepieniu przeciw śwince, dlatego wszystkie osoby podatne na zachorowanie, z wyjątkiem osób z ciężkimi zaburzeniami odporności, mogą i powinny zostać zaszczepione. W Stanach Zjednoczonych, gdzie przed wprowadzaniem szczepień notowano rocznie ponad 200 tysięcy przypadków świnki, po wprowadzeniu powszechnych szczepień liczba przypadków stopniowo zmniejszyła się do około 3 tysięcy w latach 1983–1986, po czym okresowo obserwowano ogniska zachorowań wśród studentów oraz we wspólnotach, które odmawiają szczepień. Szczepienie poekspozycyjne jak też surowica są nieskuteczne.
