×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Za dużo boreliozy, za mało odkleszczowego zapalenia mózgu

Ewa Stanek-Misiąg

Rozmowa z dr. Marcinem Czarneckim z Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby oraz Nabytych Niedoborów Odpornościowych UM we Wrocławiu


Dr Marcin Czarnecki. Fot. arch. wł.

Ewa Stanek-Misiąg: Z danych publikowanych przez PZH wynika, że w ciągu ostatnich lat stwierdzano w Polsce nieco ponad 20 tys. przypadków boreliozy rocznie, co daje trochę ponad 1,5 tys. na miesiąc. W tym roku do połowy maja odnotowano 2,6 tys. przypadków. Nawet biorąc pod uwagę, że miesiąc miesiącowi w tej sprawie nierówny, to jednak wydaje się dość mało...

dr Marcin Czarnecki: Te dane mają oczywiście pewną wartość, trzeba natomiast pamiętać, jak powstają. Przypadek boreliozy jest zgłaszany automatycznie, gdy lekarz podczas wizyty wpisuje kod z ICD-10: A69.2. Często dzieje się tak, mimo że w rzeczywistości pacjent nie jest chory na boreliozę. Ktoś przychodzi do lekarza, ponieważ został ukłuty przez kleszcza. Lekarz rodzinny wystawia skierowanie do specjalisty chorób zakaźnych, wpisując kod. W systemie pojawia się pacjent chory na boreliozę. To jest źródło nadrozpoznawalności boreliozy. A dlaczego 2,6 tys. przypadków? Mamy epidemię SARS-CoV-2 i wynikające z niej ograniczenia. Przecież jeszcze całkiem niedawno zalecano unikanie wychodzenia z domów. Była głośna akcja „zostań w domu”. Był zakaz wchodzenia do lasów państwowych. Myślę, że mniejsza liczba zachorowań na boreliozę może po pierwsze wynikać z mniejszej aktywności ludzi, mniejszej ilości czasu spędzanego przez nich w plenerze, a po wtóre z ograniczonego dostępu do ochrony zdrowia.

Bo kleszcze przecież są już aktywne?

Kleszcze są aktywne w zasadzie od marca. A łagodna zima sprawiła, że było im zdecydowanie łatwiej przetrwać.

Kiedy słyszę o nadrozpoznawalności boreliozy, to mam mieszane uczucia. Tak jakby ktoś podejrzewał, że pacjenci udają.

Absolutnie jestem przeciwnikiem bagatelizowania problemu. Jeśli ktoś ma wątpliwości, to lepiej, żeby się zgłosił do lekarza i je rozwiał. Problem tkwi w tym, że rozpoznanie boreliozy ustala się w niewłaściwy sposób. Na przykład tylko na podstawie wyników badań serologicznych przy braku specyficznych objawów choroby. Bywa też tak, że pacjent podaje całkowicie niespecyficzne objawy, jak ogólne zmęczenie, uczucie rozbicia, znużenie, a lekarz w pierwszej kolejności zleca badania serologiczne w kierunku boreliozy. Czasem też pacjenci sami decydują się na ich wykonanie – testu ELISA czy Western blot i na podstawie samych wyników ustala się rozpoznanie choroby. Tymczasem dodatni wynik badania serologicznego nie jest równoznaczny z rozpoznaniem choroby. 15% zdrowej populacji ma przeciwciała przeciw Borrelia spp. Połowa zdrowych pracowników Lasów Państwowych ma dodatnie wyniki przeciwciał. Dodatni wynik to tylko dowód na to, że ktoś miał kiedyś kontakt z bakterią. Mogło być na przykład tak, że 15 lat temu ktoś był ukłuty przez kleszcza, doszło do zakażenia, ale nie rozwinęła się choroba. Kleszcz mógł przekazać człowiekowi zbyt mało komórek bakteryjnych, żeby wywołać chorobę, jednocześnie jednak było ich wystarczająco dużo, aby sprowokować produkcję przeciwciał. Możliwe, że u takiej osoby przeciwciała będziemy wykrywać do końca życia. Utrzymywanie się przeciwciał latami to zjawisko dobrze znane także w przypadku innych chorób zakaźnych. Fenomen ten wykorzystujemy przecież w celach profilaktycznych. Podajemy szczepionkę i liczymy, że efekt ochronny związany z pojawieniem się przeciwciał będzie się utrzymywał latami.

Czyli, jeśli mieć do kogoś pretensję, to do tych, którzy od razu idą w kierunku boreliozy, niejako na skróty?

Trochę tak. Jednym z częstszych błędów jest zlecanie komuś badań przeciwciał tylko dlatego, że ten ktoś został ukłuty przez kleszcza. Trzeba pamiętać, że ryzyko przekazania zakażenia Borrelia z kleszcza na człowieka wynosi średnio zaledwie 4%. Ukłucie kleszcza nie musi więc zawsze prowadzić do zachorowania na boreliozę, a poza tym dodatni wynik, jak już mówiłem, nie dowodzi boreliozy. Często zdarza się też kierowanie na badania serologiczne osób, które zgłaszają się z niespecyficznymi dla boreliozy dolegliwościami, na przykład takimi jak ogólne osłabienie, nadwaga, albo utrata apetytu, wypadanie włosów, wzmożona potliwość czy depresja. To są objawy, które powinny skłaniać do myślenia o innych niż borelioza chorobach, a obraz chorobowy właściwie pozwala na wykluczenie boreliozy. Tymczasem wykonuje się badanie, a jego dodatni wynik interpretuje jako potwierdzenie boreliozy.
Kolejny błąd to „kontrola” miana przeciwciał po leczeniu. Pacjent przychodzi z rumieniem wędrującym, lekarz poprawnie ustala rozpoznanie i zleca odpowiednie leczenie, rumień znika, ale podczas wizyty kontrolnej pacjent słyszy: „proszę sobie za miesiąc, dwa, pół roku zbadać przeciwciała”. Pacjent wykonuje badania, przynosi dodatni wynik i słyszy od lekarza, że się nie wyleczył, bo wprawdzie dolegliwości i objawów nie ma, ale przecież wynik jest dodatni. To jest totalna bzdura. Koleżanki i koledzy lekarze, jeśli rozpoznaliście rumień wędrujący, co jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby, to nie dziwcie się, że pacjent ma przeciwciała. Mamy jasno napisane w wytycznych, między innymi Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, że ani badania serologiczne, ani testy ELISA, ani testy Western blot nie służą do oceny skuteczności leczenia. Powtórzę, bo to ważne: pacjent może mieć przeciwciała w klasie IgG do końca życia i nie ma tu nic zadziwiającego. Nie wolno interpretować wyniku dodatniego po zakończonym leczeniu jako dowodu na to, że ktoś się nie wyleczył. Tym bardziej jeszcze, gdy nie ma objawów chorobowych, rumień znikł, a pacjent czuje się dobrze.

Nie wolno, ponieważ idzie za tym niepotrzebne przyjmowanie antybiotyków?

Podstawowym przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek leczenia jest brak wskazań. Podając antybiotyk pacjentowi, który nie choruje na boreliozę, sprawiamy, że pacjent nie odniesie żadnych korzyści, zostanie natomiast narażony tylko i wyłącznie na działania niepożądane leku. ILADS (The International Lyme and Associated Diseases Society – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z nią powiązanych) promuje wielotygodniowe, a nawet wielomiesięczne leczenie koktajlami antybiotyków, co prowadzić może do na przykład toksycznych uszkodzeń wątroby. Spotkałem takich pacjentów w swojej praktyce. Nieracjonalną antybiotykoterapię uważam za postępowanie karygodne.
Poza tym nieuzasadnione kierowanie na badania jest marnowaniem środków publicznych. Bez sensu jest też, gdy pacjent płaci z własnej kieszeni. Równie dobrze mógłby te pieniądze wyrzucić.

Kiedy przychodzi do pana pacjent, który podejrzewa u siebie boreliozę, to o co Pan go pyta w pierwszej kolejności?

Trzeba bardzo dokładnie zebrać wywiad. To jest niezbędne dla oceny tego, z czym pacjent przyszedł, czy dolegliwości, o których opowiada, w ogóle odpowiadają obrazowi klinicznemu boreliozy.
Miałem wielu pacjentów, u których właściwie już na tym etapie wiedziałem, że to absolutnie nie jest żadna borelioza. Na przykład pacjent, który skarżył się na ból nóg. Pierwszym badaniem, które zlecił lekarz rodzinny, było badanie w kierunku boreliozy. Wynik wyszedł dodatni. Pacjent dwa razy był leczony antybiotykiem, bez poprawy. Rozmawiamy. Pytam, w jakich okolicznościach bolą go nogi. Co dokładnie boli: mięśnie, stawy, kości? Okazuje się, że bolą mięśnie i tylko wtedy, gdy pacjent chodzi. Opisał to tak: „Jestem w stanie przejść nie więcej niż 200 m i muszę przystanąć, usiąść. Jak sobie posiedzę 5 minut, ból mija, wstaję i idę dalej”. To są objawy niedokrwienia kończyn dolnych. Więc badam pacjenta na kozetce, sprawdzam ręką tętno na kończynach dolnych. Nie ma. Przykładam słuchawkę i słyszę ewidentny szmer nad tętnicą udową po stronie lewej i prawej. Stawiam rozpoznanie: to miażdżyca kończyn dolnych. Nie żadna borelioza. Trzeba uważnie i cierpliwie wysłuchać pacjenta, dopytać o wszystkie dolegliwości, ich charakter, kiedy się pojawiają, kiedy się zaczęły, czy jest jakaś poprawa.
Jeśli mam wątpliwości, prowadzę dalszą diagnostykę. Niekiedy oczywiście mówię pacjentowi, że nie mogę jednoznacznie wykluczyć boreliozy, więc spróbujemy leczyć, ale racjonalnie. Racjonalnie, czyli zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych.
Jeśli dochodzę do przekonania, że dolegliwości nie wynikają z boreliozy, to uczciwie informuję o tym pacjenta. Dolegliwości nie wolno bagatelizować. Każdy pacjent oczekuje zrozumienia.

Po to przychodzimy do lekarza, żeby się dowiedzieć, co nam dolega, czyż nie?

Właśnie. Mówię pacjentowi: „Po tym, co mi pan opowiedział i co widzę w wynikach badań, jestem przekonany, że pana dolegliwości nie wynikają z boreliozy.” „Nie twierdzę, że pan nie cierpi i że te dolegliwości to w zasadzie sobie Pan wymyślił” – podkreślam, bo często pacjenci reagują na taką informację zdziwieniem i rozczarowaniem: „To jak to? Jestem zdrowy? Ale skoro jestem zdrowy, to dlaczego mnie boli?” Odpowiadam wtedy: „Rozumiem, że pana boli. Ja tylko twierdzę, że pana ból nie wynika z zakażenia Borrelia.”. „No to jak to nie jest borelioza, to co?” – kiedy pacjent zada takie pytanie, mogę odetchnąć, bo to znaczy, że możemy się razem zastanowić, co robić dalej, możemy szukać przyczyn dolegliwości, z jakimi się u mnie zjawił. Oczywiście nie zawsze przyczynę cierpienia odkryjemy, medycyna jest nauką ograniczoną, ale zawsze trzeba próbować.
Myślę też, że chorego nieco uspokaja, kiedy usłyszy od lekarza: „Nie wiem, dlaczego pana boli, natomiast wiem, że ten ból na pewno nie jest spowodowany boreliozą, dlatego proszę się nie martwić, że to jakaś infekcja, która wymaga pilnego leczenia antybiotykiem, bo w przeciwnym razie doprowadzi do poważnych konsekwencji, łącznie z utratą życia”.

Błędna diagnoza może też odsunąć w czasie właściwą. Borelioza jest najczęściej mylona z chorobą stawów?

Tak. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest trudną chorobą dla pacjenta. Nie potrafimy jej tak naprawdę leczyć. Gdy dojdzie do zniszczenia dużych stawów, można choremu zaproponować wszczepienie sztucznego stawu, zabiegi ortopedyczne, ale poza działaniem rehabilitacyjnym, lekami przeciwbólowymi, lekami, które mają wspomagać odbudowę chrząstki stawowej, na co nie ma jednoznacznych dowodów z badań klinicznych, nie ma nic więcej do zaoferowania. Ta choroba atakuje ludzi w różnym wieku, także młodych. Niestety, często myli się ją z boreliozą, mimo że pacjent ma objawy w pierwszej kolejności odpowiadające chorobie zwyrodnieniowej. Mam tu znów troszkę żalu do lekarzy POZ, ponieważ kiedy zjawia się u nich pacjent z bólem stawów, to często najpierw kierują go na serologię w kierunku boreliozy, zamiast zacząć po prostu od prześwietlenia bolących stawów. Typowa borelioza stawowa to jest zapalenie jednego bądź 2–3 stawów, czyli mono- lub oligoarthritis. Najczęściej – w 70–90% przypadków – mamy do czynienia z zapaleniem stawu kolanowego, asymetrycznie. Rzadziej jest to staw łokciowy. Zupełnie wyjątkowo zdarzają się zapalenia drobnych stawów rąk czy stóp. Pacjenci zgłaszają się z takimi dolegliwościami i niestety często pierwszym badaniem, które się im zleca, jest serologia boreliozy. Dodatni wynik sprawia, że pacjent jest przekonany, że choruje na boreliozę. Sięga do Internetu, gdzie znajduje mnóstwo przerażających, absolutnie niefachowych informacji i wszystko mu się potwierdza, każdy objaw. Badania naukowe wykazują tymczasem, że niespecyficzne dolegliwości zgłaszane przez chorych nie mają żadnego związku z wynikami badań serologicznych.

Czyli borelioza to taka wygodna diagnoza?

Diagnoza „zastępcza”. Najprościej jest zlecić badanie serologiczne, zapisać antybiotyk, a potem wysłać do zakaźnika, bo leczenie (czego można się było spodziewać) nie pomogło.

Jaki jest pana sprawdzony sposób na wyciąganie tych nieszczęsnych kleszczy?

Najlepiej się sprawdza plastikowa pęseta. Metalowej nie polecam, ponieważ ma ostre końce, którymi można obciąć kleszcza. Są też karty do usuwania kleszczy. Przypominają karty kredytowe. Mają takie wcięcie, którym się po prostu podważa kleszcza.
Chciałbym tu zaapelować o to, żeby nie usuwać za wszelką cenę fragmentu kleszcza, który czasami może pozostać w skórze po nieudanej próbie wyrwania. Uporczywe wydłubywanie może przynieść więcej szkód niż pożytku, natomiast pozostawienie fragmentu kleszcza nie wiąże się z większym ryzykiem zakażenia Borrelia. Rozumiem, że mało przyjemna jest świadomość, że w skórze wciąż tkwi fragment insekta. Mnie również zdarzyło się ostatnio coś takiego. Został mi kawałek kleszcza. Nie wydłubywałem go. Taki fragment, podobnie jak drzazga, czy inne ciało obce wbite płytko w skórę złuszczy się wraz ze strupem, który je pokryje.
Jak do tej pory w Polsce i w Europie nie odnotowano ani jednego przypadku zgonu z powodu boreliozy, od czasu kiedy prowadzi się rejestr przypadków tej choroby. Są natomiast zgony z powodu odkleszczowego zapalenia mózgu. Tego naprawdę należy się obawiać.

Wygląda na to, że borelioza działa nam na wyobraźnię, a odkleszczowe zapalenie mózgu nie?

A to jest tykająca bomba, moim zdaniem.
Boreliozą zakazimy się od nimfy i dorosłej postaci kleszcza, nie zakazimy się natomiast od larwy, ponieważ bakteria nie jest przekazywana transowarialnie, to znaczy, że kleszcz, składając jaja, nie umieszcza w nich bakterii. Larwy są więc wolne od bakterii, ale nie od wirusa odkleszczowego zapalenia mózgu. Wirus może być we wszystkich postaciach kleszcza.
Boreliozę umiemy wyleczyć, odkleszczowego zapalenia mózgu nie. Można liczyć tylko na to, że choroba będzie miała łagodny przebieg. Niestety czasami pozostają po niej ubytki w postaci na przykład niedowładów. Ale na odkleszczowe zapalenie mózgu jest szczepionka. Jest to bardzo skuteczna i bardzo bezpieczna szczepionka.

Zmierza pan do tego, że się nie szczepimy?

W Austrii wyszczepialność przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu sięga niemal 100%. Oni nie mają w ogóle problemu z KZM. U nas – i o tym też się nie mówi – drastycznie rośnie liczba zachorowań na KZM. To wynika częściowo także z tego, że dopiero od kilku lat prowadzi się rzetelną diagnostykę KZM. Do niedawna w praktyce wyglądało to tak, że na oddział przyjmowany był pacjent z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, a badanie płynu mózgowo-rdzeniowego pozwalało rozpoznać limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które często ma etiologię wirusową. Poza acyklowirem, aktywnym wobec wirusów Herpes, nie ma innych leków, w tym nie ma także leku przeciw wirusowi KZM. Ponieważ dokładne ustalenie etiologii nie miało wpływu na terapię (dostępny jedynie acyklowir) odstępowano – także z uwagi na koszty – od badań w kierunku KZM.

Czyli boimy się nie tego, czego powinniśmy?

Powiem tak: akcenty są rozłożone niewłaściwie.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

04.06.2020

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.