Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Przepukliny brzuszne

dr med. Andrzej L. Komorowski
Klinika Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Oddział w Krakowie
Szpital Specjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie
Przepukliny brzuszne
Fot. iStock.com

Co to są przepukliny brzuszne?

Przepuklina to inaczej przemieszczenie narządu poza jego prawidłowe położenie. Przepukliny brzuszne to przepukliny powstające w obrębie ściany brzucha, zawierające narządy lub części narządów, znajdujących się normalnie w jamie brzusznej. Najczęstszymi rodzajami przepuklin brzusznych są przepukliny pachwinowe, udowe i pępkowe. Przepukliny pachwinowe występują nawet u 25% populacji, przy czym dotykają dużo częściej mężczyzn niż kobiet (7:1).

Jak powstają przepukliny?

Do powstania przepukliny doprowadza kilka czynników, przy czym u każdego chorego udział poszczególnych elementów jest różny. Jednak podstawowym czynnikiem mogącym doprowadzić do rozwoju przepukliny jest osłabienie ściany jamy brzusznej. Ściana brzucha nie jest zbudowana w sposób równie silny we wszystkich okolicach. W niektórych jej częściach istnieją warunki anatomiczne powodujące jej osłabienie w porównaniu z innymi okolicami. Jednym z najbardziej narażonych na powstanie przepukliny obszarów jest pachwina (zwłaszcza u mężczyzn). Wynika to z tego, że w trakcie rozwoju jądra męskie powstające wewnątrz jamy brzusznej przemieszczają się poza jej obręb, do worka mosznowego. Proces ten nazywa się zstąpieniem jąder. Wszystkie naczynia krwionośne zaopatrujące jądra w krew, a także przewody wyprowadzające nasienie z jąder przebiegają wzdłuż tak zwanego kanału pachwinowego, czyli drogi, którą jądra pokonały w czasie zstępowania. Droga ta nie może być zupełnie zamknięta, gdyż do prawidłowego funkcjonowania jąder potrzebna jest drożność wszystkich wspomnianych elementów (naczyń oraz nasieniowodów). Dlatego też w ścianie jamy brzusznej istnieją po każdej stronie otwory nazywane pierścieniem pachwinowym głębokim, przez które naczynia i nasieniowód łączą jądro z wnętrzem brzucha. Miejsce to jest dużo słabsze niż pozostałe fragmenty ściany brzucha, dlatego też w tym właśnie miejscu najczęściej powstaje przepuklina.

Oprócz osłabenia ściany jamy brzusznej kolejnym czynnikiem mogącym doprowadzić do powstania przepukliny jest zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej. Dzieje się tak podczas dużego wysiłku, np. podczas podnoszenia dużego ciężaru, kichnięcia, silnego parcia na stolec. Podniesione ciśnienie w jamie brzusznej powoduje, że jelita z większą siła napierają na ścianę brzucha od wewnątrz. Jeżeli mamy jednocześnie do czynienia z osłabieniem jamy brzusznej np. w okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego, to może dojść do „wepchnięcia się” zawartości brzucha w takie miejsce. Tak właśnie powstaje przepuklina.

Obecność jednej przepukliny nie oznacza, że u chorego nie mogą wystąpić inne przepukliny brzuszne. Jest nawet odwrotnie: często u jednego chorego występują przepukliny w dwóch lub trzech miejscach (np. przepuklina pępkowa i przepuklina pachwinowa obustronna). Wynika to z budowy ściany brzucha oraz indywidualnej wytrzymałości tkanki łącznej na rozciąganie.

Twierdzenie, że intensywne uprawianie sportu może zmniejszyć ryzyko powstania przepukliny lub wręcz doprowadzić do jej zniknięcia poprzez wzmocnienie ściany jamy brzusznej jest nieprawdziwe. Jest dokładnie odwrotnie: uprawianie sportu, zwłaszcza związanego z podnoszeniem ciężarów (np. siłownia) przez osobę o skłonności anatomicznej do powstania przepukliny, może spowodować przyspieszenie powstania przepukliny. Wynika to z tego, że istotą przepukliny jest ubytek w tzw. powięzi brzusznej, czyli najtwardszym elemencie ściany jamy brzusznej. Tymczasem poprzez intenswyne ćwiczenia można wzmocnić siłę mięśni brzucha, natomiast wpływ ćwiczeń na stan powięzi jest minimlany. Jednocześnie znaczne zwiększanie podczas ćwiczeń siłowych ciśnienia panującego w jamie brzusznej, w sposób naturalny stwarza większe ryzyko rozwoju przepukliny.

Do powstania przepuklin mogą się także przyczynić inne choroby, które w swoim przebiegu wiążą się ze zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej, takie jak przerost gruczołu krokowego, choroby jelita grubego oraz choroby płuc przebiegające z uporczywym kaszlem.

Jakie są rodzaje przepuklin brzusznych?

Istnieje kilka klasyfikacji przepuklin brzusznych. Podstawowy jest podział uwzględniający miejsce ich powstania. Wyróżnia się zatem przepukliny pachwinowe (najczęstsze, występujące zwłaszcza u mężczyzn), udowe (częstsze u kobiet), pępkowe (powstające w okolicy pępka, który jest kolejnym miejscem anatomicznym o niższej wytrzymałości), kresy białej (powstające w linii środkowej ciała, a więc między mostkiem a spojoniem łonowym, zazwyczaj powyżej pępka), w bliźnie pooperacyjnej (mogące występować w dowolnym miejscu ściany jamy brzusznej w obrębie blizny po zabiegu operacyjnym, w czasie którego przecięto powięź) oraz dużo rzadzej występujące przepukliny Spiegla (występujące w okolicy bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha w obrębie tzw. linii półksiężycowatej). Znacznych rozmiarów przepukliny pachwniowe, których zawartość powoduje znaczne wypełnienie worka mosznowego u chorych mężczyzn nazywamy przepuklinami mosznowymi, a analogiczne przepukliny u kobiet – przepuklinami wargowymi.

Wśród najczęśćiej występujących przepuklin pachwinowych wyróżnia się ponadto przepukliny proste (bezpośrednie) i skośne (pośrednie). Podział ten opiera się na anatomicznej różnicy przebiegu przepukliny w stosunku do kanału pachwinowego i naczyń nadbrzusznych dolnych. Specyficznym rodzajem pooperacyjnej przepukliny w bliźnie są przepukliny okołostomijne. Również w wypadku tych przepuklin jedynym możliwym leczeniem jest leczenie operacyjne.

Oprócz umiejsowienia anatomicznego, w czasie badania przepukliny lekarz stwierdza dodatkowo pewne jej cechy, które również bierze się pod uwagę w jej klasyfikacji. I tak, część przepuklin udaje się odprowadzić zręcznym uciskiem z powrotem do wnętrza jamy brzusznej. Odprowadzenie zawartości przepukliny do wnętrza jamy brzusznej nie oznacza bynajmniej, że udało się przepuklinę wyleczyć: ubytek w ścianie brzucha, czyli tzw. wrota przepukliny pozostają otwarte i zawartość worka przepuklinowego może wrócić do wnętrza przepukliny bardzo szybko, nawet już przy wstawaniu chorego z łożka po manewrze odprowadzenia przepukliny. Przepuklina, w której możliwe jest takie ręczne odprowadzenie zawartości do prawidłowego położenia, nawet jeżeli będzie ono trwało jedynie przez chwilę, nazywana jest przepukliną odprowadzalną. Jeżeli odprowadzenie nie jest możliwe (co ma miejsce zazwyczaj w przepuklinach, które trwają dużo dłużej i zawartość worka zdążyła już wytworzyć zrosty z samą ścianą worka przepuklinowego, ewentualnie zawartość worka jest tak dużej objętości, że nie udaje się jej zmieśćić przez wrota przepukliny), to taką przepuklinę nazywa się nieodprowadzalną.

Jeżeli zawartość worka przepuklinowego zostanie uciśnięta we wrotach przepukliny, następuje z kolei niedokrwienie zawartości przepukliny i jej obrzęk, a w konsekwencji może dojść do martwicy zawartości worka przepuklinowego. Taką przepuklinę nazywamy przepukliną uwięźniętą. Jest to bardzo poważna sytuacja, która wymaga bardzo szybkiego leczenia chirurgicznego. Nieleczona przepuklina uwięźnięta może doprowadzić do bardzo poważnych następstw ze zgorzelą jelita, sepsą i zgonem włącznie.

Co znajduje się wewnątrz przepukliny?

Jak wspomniano powyżej, przepuklina brzuszna jest przemieszczeniem narządu lub jego części poza prawidłowe położenie w jamie brzusznej. Przemieszczenie poza jamę brzuszną następuje przez otwór w ścianie brzucha nazywany w takiej sytuacji wrotami przepukliny. Poprzez wrota przepukliny wysuwa się poza jamę brzuszną fragment otrzewnej (gładkiej błony wyściełającej od środka całą jamę brzuszną) w formie worka mającego kontakt ze środkiem brzucha. W obrębie worka przepuklinowego stworzonego przez taką wypustkę otrzewnej mogą znaleźć się różne narządy jamy brzusznej, stanowiące w takiej sytuacji zawartość worka przepuklinowego. Najczęściej zawartość przepukliny będzie stanowiła tkanka tłuszczowa otaczająca i pokrywająca jelita – tzw. sieć większa. W większych, dłużej trwających przepuklinach, mogą znaleźć się jelito cienkie, jelito grube, pęcherz moczowy, wyrostek robaczkowy. W wypadku niektórych z tych narządów, ich specyfika położenia anatomicznego oraz pewna odmienność budowy przepukliny powoduje, że nazywa się je przepuklinami ześlizgowymi. Ten typ przepuklin brzusznych jest rzadszy, ale nieco trudniejszy w leczeniu operacyjnym.

Jak się leczy przepukliny?

Jedynym skutecznym sposobem leczenia przepuklin brzusznych jest operacja. Najważniejszym powodem dla którego powinno się rozważyć leczenie operacyjne u wszystkich chorych na przepukliny brzuszne nawet w sytuacji gdy nie sprawiają one znacznych dolegliwości choremu jest ryzyko uwięźnięcia przepukliny i związne z tym ryzyko poważnych, potencjalnie niebezpiecznych dla zdrowia i życia powikłań.

Istnieje wiele metod leczenia operacyjnego przepuklin brzusznych. Do obecnie stosowanych metod leczenia operacyjnego przepuklin należą: operacja klasyczna, operacja laparoskopowa oraz operacja endoskopowa przedotrzewnowa. Operacja klasyczna lub inaczej operacja otwarta jest do dziś najczęściej wykonywaną operacją naprawczą przepuklin na świecie. Polega na przeprowadzeniu w znieczuleniu nacięcia skóry w okolicy przepukliny, wypreparowaniu worka przepuklinowego z zawartością, odprowadzeniu go do prawidłowego położenia we wnętrzu jamy brzusznej oraz naprawieniu ubytku w ścianie jamy brzusznej, aby zapobiec nawrotowi przepukliny. W operacji klasycznej odtworzenie ściany jamy brzusznej może zostać przeprowadzone z wykorzystaniem różnych materiałów syntetycznych siatek z tworzywa sztucznego lub też bez nich – wykorzystując tkanki własne pacjenta. Nie ma jednej, najlepszej metody operacji klasycznej przepuklin. Dlatego też istnieje, zwłaszcza w leczeniu przepuklin pachwinowych, duża liczba stosowanych równolegle przez różnych chirurgów metod. Przy czym te różne metody dają zbliżone wyniki leczenia.

Metody laparoskopowe i endoskopowe leczenia przepuklin brzusznych wykorzystują zawsze siatki z tworzywa sztucznego. Operacja polega na uwidocznieniu ubytku stanowiącego wrota przepukliny i założeniu na niego odpowiedniej siatki z tworzywa sztucznego.

Po zabiegach operacyjnych czasem stosuje się drenaż rany operacyjnej.

Czy przepukliny mogą nawracać?

Nie ma jak do tej pory jednej, idealnej techniki operacji przepuklin brzusznych. Każda technika ma swoje zalety i wady, przy czym najważniejszym elementem ocenianym jako wada techniki jest odsetek chorych, u których w pewnym okresie po operacji przepuklina się odnawia. Niestety, dzieje się tak u pewnej grupy chorych bez względu na zastosowaną technikę. Generalnie przyjmuje się, że ryzyko nawrotu przepukliny jest dużo mniejsze z zastosowaniem wszczepów z tworzyw sztucznych niż przy zastosowaniu plastyki bez wszczepu z tworzywa. Mimo to nadal u niektórych chorych dopuszcza się stosowanie plastyki bez stosowania tworzyw sztucznych. Leczeniem nawrotu przepukliny jest również operacja, przy czym każdy kolejny nawrót jest technicznie nieco trudniejszy do zoperowania.

Czy każdą przepuklinę trzeba operować?

Jak wspomniano powyżej największym niebezpieczeństwem związanym z istnieniem przepukliny jest możliwość uwięźnięcia jej zawartości. Upośledzenie ukrwienia uwięźniętej przepukliny może doprowadzić do martwicy jej zawartości, sepsy i nawet zgonu, o ile nie przeprowadzi się na czas operacji. Należy jednak podkreślić, że operacja przepukliny uwięźniętej, wykonywana w trybie pilnym, czyli zazwyczaj bezpośrednio po zgłoszeniu się chorego do szpitala obarczona jest dużo większym ryzykiem powikłań niż operacja planowa. Ze względu na ryzyko zakażenia nie zawsze w takiej sytuacji jest możliwe wszczepienie siatki z tworzywa sztucznego. Wreszcie często podczas operacji wykonywanych z powodu uwięźnięcia konieczne jest wycięcie fragmentu martwiczo zmienionego jelita, co stanowi znaczne dodatkowe obciążenie dla pacjenta i istotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Od operacji przepukliny można odstąpić, jeżeli przepuklina jest bardzo mała, niedająca żadnych objawów. Taką przepuklinę kontroluje się okresowo i podejmuje się decyzję o operacji, jeżeli przepuklina się powiększa lub pojawiają się dolegliwości.

Nie ma natomiast wątpliwości co do tego, że przepuklina raz powstała, nie zniknie samoistnie, co oznacza, że, tak jak wspomniano na początku, jedynym sposobem na pozbycie się jej jest operacja.

Jakie mogą być powikłania operacji przepuklin?

Każdy zabieg chirurgiczny może powodować powikłania. W miejscu operacji może powstać krwiak. Zazwyczaj nie wykonuje się jego drenażu, czekając aż ulegnie wchłonięciu. Podobnie traktowany jest zbiornik płynu surowiczego powstający w okolicy operowanej. Zarówno krwiak, jak i zbiornik płynu surowiczego mogą ulec zakażeniu, powodując powstanie ropnia. W takiej sytuacji konieczne jest nacięcie i zdrenowanie ropnia oraz leczenie antybiotykiami. Kolejnym możliwym powikłaniem jest rzadko występujący odrzut siatki z tworzywa sztucznego. Jeżeli zaistnieje takie powikłanie, konieczna jest ponowna operacja i usunięcie siatki. Wspomniano powyżej także o możliwości nawrotu przepukliny dotyczącego pewnego procenta chorych. W wypadku rozpoznania nawrotu należy rozważyć ponowną operację. U części chorych po operacjach utrzymują się dolegliwości bólowe. Zazwyczaj są one spowodowane urazem operacyjnym i gojeniem się rany. Jeżeli jednak dolegliwości bólowe nie ustępują po kilku tygodniach od operacji, a nawet ulegają nasileniu, może to oznaczać, że w obrębie blizny operacyjnej znalazł się nerw czuciowy. Leczenie tego typu nerwobólów jest dość trudne. Oprócz standardowych leków przeciwbólowych w leczeniu stosuje się także blokady nerwu. Innym zaburzeniem związanym z tworzącą się blizną oraz przecięciem nerwów czuciowych są zaburzenia czucia. W okolicy blizny może powstać obszar znieczulicy, czyli obszar skóry, którego chory nie czuje albo przeczulicy, czyli obszar skóry, w którym chory odczuwa bodźce bólowe silniej niż zazwyczaj.

U bardzo szcupłych chorych, u których wykonano plastykę klasyczną z zastosowaniem wszczepu z tworzywa sztucznego, po zabiegu operacyjnym można wyczuć siatkę z tworzywa sztucznego przez skórę. Chorych skarżących się na wyczuwanie przez skórę twardego oporu w miejscu wszczepionej siatki z tworzywa sztucznego, lekarz uspokoi, że jest to zjawisko jak najbardziej normalne. Rzadkim powikłaniem opisywanym po operacjach z wszczepieniem oprócz siatki także korka z tworzywa sztucznego jest migracja korka do innych lokalizacji (np. do moszny lub do wnętrza jamy brzusznej).

Z kolei siatki wykorzystywane do naprawy przepuklin pępkowych i kresy białej mogą spowodować silne zrosty w jamie brzusznej, a w najbardziej niekorzystnej sytuacji, kiedy siatka będzie stykać się bezpośrednio ze ścianą jelita, mogą doprowadzić do przedziurawienia jelita i powstania przetoki lub nawet zapalenia otrzewnej. Na szczęście tego rodzaju powikłania zdarzają się bardzo rzadko. Ponadto, kiedy wiadomo, że siatka będzie miała bliski kontakt z wnętrzem jamy brzusznej (a zatem z jelitami), stosuje się specjalne rodzaje siatek pokrytych materiałem zmniejszającym ryzyko przylegania jelita.

Jakie są zalecenia po operacji przepuklin?

Najważniejsze zalecenia po operacji przepuklin dotyczą podejmowania wysiłkiu fizycznego. W zależności od zastosowanej techniki oraz od doświadczenia szpitala zalecenia mogą się istotnie różnić. Generalanie większość chirurgów doradza unikanie jakiegokolwiek wysiłku fizycznego przez okres od 2 tygodni do miesiąca po operacji, a następnie unikanie znacznego wysiłku przez okres do około 3 miesięcy. Po zakończeniu tego okresu miejsce zoperowane powinno mieć wytrzymałość na zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej podobne do wszystkich innych regionów ściany jamy brzusznej.

Nie ma żadnych specjalnych zaleceń odnośnie do diety oraz aktywności po zakończeniu leczenia przepuklin brzusznych. Celem operacji jest przywrócenie pełnej sprawności choremu.

02.06.2017

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?