Czy możliwa jest ciąża u kobiety z chorobą nerek?
Przewlekła choroba nerek może wpływać na popęd seksualny kobiety, płodność (zdolność do zajścia w ciążę), rozwój ciąży oraz występowanie powikłań ciąży.
Bardzo zaawansowana choroba nerek (gdy obecna jest ciężka niewydolność nerek) prowadzi do zaburzeń hormonalnych, czego efektem są zaburzenia miesiączkowania oraz owulacji. Zwykle występują, gdy przesączanie kłębuszkowe, czyli tzw. GFR, zmniejszy się poniżej 15 ml/min/1,73 m2, jednak mogą występować już wcześniej, gdy GFR jest większe. W tym czasie cykle mogą być bezowulacyjne. Gdy GFR wynosi <5 ml/min/1,73 m2, to miesiączki ustają. Ze względu na zaburzenia hormonalne dość wcześnie może dojść do osłabienia popędu płciowego.
Najważniejsze czynniki mające wpływ na zdolność do zajścia w ciążę oraz przebieg ciąży u kobiety z chorobą nerek to:
- stadium przewlekłej choroby nerek (czyli jak ciężka jest niewydolność nerek)
- wielkość białkomoczu
- nadciśnienie tętnicze oraz inne przewlekłe choroby, np. cukrzyca, choroba serca
- wiek i ogólny stan zdrowia.
Jeżeli brak innych przewlekłych chorób i czynność nerek jest prawidłowa lub nieznacznie tylko upośledzona (stadium 1 i 2 choroby nerek; stężenie kreatyniny we krwi nie przekracza 120 µmol/l; GFR >60 ml/min/1,73 m2), nie ma białkomoczu lub tylko niewielki (dobowa utrata białka mniejsza niż 0,5 g), ciśnienie krwi jest prawidłowe, to przebieg ciąży jest prawidłowy, ale zwiększa się ryzyko stanu przedrzucawkowego (tzw. zatrucia ciążowego).
Czy choroba nerek zwiększa ryzyko powikłanego przebiegu ciąży i rozwoju płodu?
Przewlekła choroba nerek zwiększa ryzyko powikłanego przebiegu ciąży, ryzyko to jest tym większe, im bardziej ciężka jest choroba nerek. Dotyczy to zarówno powikłań przebiegu ciąży, jak i zaburzeń w rozwoju dziecka. Występuje więc ryzyko dla matki w związku ze zdarzającymi się powikłaniami ciąży zagrażającymi nawet jej życiu. Może się także pogorszyć choroba nerek. Występuje również ryzyko dla dziecka, gdyż jego rozwój może być opóźniony. Czasem następuje poród przedwczesny.
U kobiety z chorobą nerek (zwłaszcza gdy ma również nadciśnienie tętnicze, co jest częste w przypadku choroby nerek) częściej rozwija się stan przedrzucawkowy (tzw. zatrucie ciążowe) i jego przebieg jest cięższy. Jego następstwem może być pilna konieczność szybkiego rozwiązania ciąży (nawet jeżeli dziecko nie jest jeszcze w pełni zdolne do życia), a nawet śmierć matki, jeżeli wystąpią ciężkie powikłania (np. rzucawka, obrzęk mózgu, niewydolność krążenia i oddychania).
Sama choroba nerek nie jest groźna dla płodu, tzn. nie prowadzi do wystąpienia wad wrodzonych lub rozwojowych. Wyjątkiem są oczywiście dziedziczone choroby nerek, które mogą zostać przekazane dziecku wraz z genami matki lub ojca, jednak nie ma to związku z zaburzeniami w organizmie matki spowodowanymi chorobą nerek.
Choroba nerek, jeżeli jest zaawansowana, często powoduje opóźniony rozwój dziecka (np. jest mniejsze niż powinno być w danym tygodniu ciąży), a także stanowi przyczynę przedwczesnego porodu (zwykle przed 40. tyg. ciąży). Może również wystąpić tzw. wielowodzie, czyli nadmierna objętość wód płodowych.
Czy ciąża może pogorszyć przebieg choroby nerek?
W prawidłowej ciąży u zdrowej kobiety nerki ulegają powiększeniu i o 50% zwiększa się przez nie przepływ krwi. Rośnie ich obciążenie pracą, gdyż muszą również usuwać produkty przemiany materii rozwijającego się dziecka.
Gdy nerki matki są już uszkodzone przez chorobę nerek, to uszkodzenie to może się nasilić w przebiegu ciąży. Ryzyko jest tym większe, im cięższa jest niewydolność nerek i jest już istotne, gdy stężenie kreatyniny we krwi jest większe niż 150 µmol/l, zwłaszcza gdy występuje również białkomocz lub ciężkie nadciśnienie tętnicze. Jeżeli niewydolność nerek jest ciężka, to w trakcie ciąży może być konieczne leczenie dializami. Ciąża zwykle prowadzi do zwiększenia białkomoczu, jeżeli był stwierdzony przed ciążą.
Czy choroba nerek zaburza pierwsze objawy ciąży?
Początek ciąży u kobiety z chorobą nerek i zaburzeniami miesiączkowania może zostać nierozpoznany. Brak kolejnych krwawień nie nasuwa kobiecie podejrzenia ciąży, gdyż dłuższe przerwy pomiędzy krwawieniami występowały już wcześniej. Pierwszymi objawami ciąży mogą być np. uczucie stałego zmęczenia, nudności, obrzęki, problemy z nadciśnieniem tętniczym. Standardowe testy ciążowe, również tzw. domowe, kupowane w aptece, są tak samo wiarygodne u kobiety z chorobą nerek, jak u zdrowej kobiety.
Czy leki stosowane w chorobach nerek są niebezpieczne w ciąży?
Choroba nerek i jej powikłania wymagają często przyjmowania wielu leków. Leki te mogą przechodzić przez łożysko do organizmu dziecka i być dla niego szkodliwe. Każda kobieta, u której jest możliwość zajścia w ciążę i która przyjmuje leki, powinna dobrze wiedzieć, czy są one niebezpieczne dla płodu. W każdym przypadku podejrzenia możliwości ciąży leki takie należy przestać przyjmować i zgłosić się do lekarza, który oceni sytuację i w razie konieczności zmieni leki.
Z powodu nadciśnienia tętniczego, w celu zmniejszenia białkomoczu oraz w celu zwalniania postępu choroby nerek pacjenci z chorobą nerek bardzo często przyjmują tzw. inhibitory konwertazy angiotensysny lub blokery receptora angiotensynowego. Leki te są niebezpieczne dla rozwoju dziecka (w II i III trymestrze) i zaleca się ich odstawienie.
Niebezpieczne w początkowym okresie ciąży (ryzyko wad rozwojowych) są niektóre leki immunosupresyjne stosowane w zapaleniach nerek (np. cyklofosfamid, metotreksat, mykofenolan). Zgodnie z zasadą nie należy przyjmować żadnego leku (również dostępnego bez recepty) lub żadnej substancji chemicznej bez konsultacji z lekarzem i sprawdzenia, czy jest bezpieczny w ciąży.
Ze względu na duże ryzyko stanu przedrzucawkowego zaleca się profilaktyczne stosowanie małej dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg/dzień) od 12. tygodnia ciąży.
Planowanie ciąży
Ze względu na zagrożenie pogorszenia choroby nerek oraz wielu powikłań ciąża u kobiety z chorobą nerek powinna być świadomie zaplanowana po rozważeniu ryzyka dla matki, ryzyka pogorszenia choroby nerek, ryzyka powikłań ciąży oraz ryzyka dla dziecka.
Ze względu na te zagrożenia na ogół odradza się ciążę kobietom z istotnym uszkodzeniem nerek (stadium III i większe przewlekłej choroby nerek). Oczywiście w każdym przypadku należy ryzyko ocenić indywidualnie, gdyż bardzo istotne są również inne czynniki, takie jak rodzaj choroby nerek (czy szybko postępuje?), wielkość białkomoczu, nadciśnienie tętnicze, konieczność nieprzerwanego przyjmowania leków, które mogą być szkodliwe dla dziecka.
U niektórych kobiet choroba nerek jest dziedziczna lub wrodzona i ryzyko przekazania jej dziecku należy omówić z lekarzem, który może skierować parę przyszłych rodziców do poradni genetycznej.
Jakie metody antykoncepcji zaleca się w przypadku choroby nerek?
Stosowane metody antykoncepcji muszą być skuteczne, nawet jeżeli cykle kobiety są nieregularne i zaburzone (nadal jest ryzyko ciąży). Niektóre metody hormonalne mogą być przeciwwskazane ze względu na nadciśnienie tętnicze. Metody mechaniczne są bezpieczne. Kobiety przyjmujące leki immunosupresyjne nie powinny stosować wkładek wewnątrzmacicznych ze względu na ryzyko zakażenia.
Ciąża u kobiety leczonej dializami
Bardzo rzadko dochodzi do ciąży u kobiety w wieku rozrodczym leczonej dializami. W większości przypadków są to młodsze kobiety niedługo po rozpoczęciu leczenia dializami. W miarę zwiększania długości dializoterapii zmniejsza się zdolność do zajścia w ciążę.
Dotychczasowe dane wskazują, że:
- ciąża jest możliwa tylko u niewielu z nich (ok. 2–3%)
- ok. 20% ciąż kończy się wczesnym poronieniem
- w większości przypadków dochodziło do przedwczesnego porodu, zwykle ok. 32. tygodnia ciąży.
Jednak w ostatnich latach wyniki te znacznie się poprawiły wskutek stosowania intensywnego leczenia dializami. Wskutek zwiększenia tzw. dawki dializy (co oznacza wydłużenie czasu trwania dializy lub wykonywanie częstszych dializ) więcej młodych kobiet jest zdolnych do zajścia w ciążę oraz zdecydowana większość ciąż (ponad 80%) kończy się urodzeniem dziecka zdolnego do życia.
Dializowana ciężarna zostaje objęta ścisłą opieką przez zespół obejmujący nefrologa, ginekologa położnika, neonatologa, dietetyka oraz innych specjalistów w razie potrzeby. Rozwój dziecka musi być kontrolowany częściej niż u zdrowej kobiety. Najważniejsze jest zwiększenie intensywności dializoterapii. Liczbę hemodializ zwiększa się z 3 do 5–7 w tygodniu. Można również zmienić schemat dializoterapii, np. przejść na codzienne nocne wydłużone (6 h) hemodializy.
Częstsze dializy powodują, że ciśnienie krwi jest niższe i bardziej stabilne oraz mniejsze są wahania zawartości wody i różnych substancji w organizmie matki. Kobieta może spożywać bardziej urozmaicone pożywienie i w większych ilościach, co jest konieczne dla prawidłowego rozwoju dziecka.
Ważne jest skuteczne leczenie niedokrwistości poprzez wyrównywanie niedoboru żelaza oraz podawanie erytropoetyny. Należy kontrolować przyrost masy ciała i odpowiednio regularnie zwiększać tzw. suchą masę ciała w miarę zaawansowania ciąży (docelowy przyrost w czasie całej ciąży to 11–14 kg).
Jeżeli dotychczas kobieta poddawana była dializom otrzewnowym, to można je bezpiecznie i skutecznie kontynuować do czasu, gdy wypełnianie jamy otrzewnej płynem będzie sprawiało dyskomfort. Zwykle w końcowym okresie ciąży konieczne jest wykonywanie hemodializ.
Ciąża u kobiety po przeszczepieniu nerki
Po udanym przeszczepieniu nerki kobieta odzyskuje płodność po 4–6 miesiącach. Jednak przewlekła choroba w poprzednich latach powoduje, że u tych kobiet menopauza występuje 4–5 lat wcześniej, co oznacza, że u kobiet bliskich menopauzie cykle mogą już nie wrócić. W ciążę zachodzi tylko część (nie więcej niż 50%) starających się o to kobiet po przeszczepieniu nerki. Eksperci są zgodni, że w pierwszym roku (niektórzy zalecają nawet 2 lata) po przeszczepieniu ciąży należy zdecydowanie unikać. W tym czasie największe jest ryzyko odrzucenia przeszczepu oraz różnych zakażeń, co się wiąże z koniecznością stosowania wielu leków o bardzo szkodliwym wpływie na ciążę.
Warunki dobrego rokowania dla ciąży to dobra i stabilna czynność przeszczepu (stężenie kreatyniny we krwi mniejsze niż 140 µmol/l), białkomocz mniejszy niż 0,5 g na dobę oraz brak zakażeń szkodliwych dla ciąży (np. cytomegalia).
Ciąża powinna być zaplanowana w porozumieniu z prowadzącym lekarzem. Konieczna może być modyfikacja leczenia immunosupresyjnego. Sześć tygodni przed próbą zajścia w ciążę należy odstawić mykofenolan i rapamycynę. Cyklosporyna, takrolimus, prednizon i azatiopryna są bezpiecznie w ciąży. Konieczne może być częstsze kontrolowanie stężenia leków immunosupresyjnych we krwi.
Dotychczasowe dane wskazują, że u jednej trzeciej ciężarnych z przeszczepioną nerką rozwija się stan przedrzucawkowy, a ponad połowa kończy się przedwczesnym, porodem ze względu na zagrożenie zdrowia matki lub dziecka.
Poród u kobiety z chorobą nerek
Poród naturalny jest najlepszym sposobem rozwiązania ciąży i choroba nerek lub leczenie dializami nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Jednak w większości przypadków pojawiają się wskazania do cięcia cesarskiego, takie jak zagrożenie dla matki lub dziecka, konieczność pilnego rozwiązania z powodu powikłań (np. stan przedrzucawkowy) lub słaba czynność skurczowa macicy i przedłużający się poród.
Karmienie piersią
Jeżeli kobieta nie musi przyjmować leków, które przenikają do mleka i mogą być szkodliwe dla dziecka, to choroba nerek nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią.
Czy mężczyzna z chorobą nerek może być ojcem?
Ciężka niewydolność nerek, zwłaszcza gdy jest konieczne leczenie dializami, powoduje zmniejszenie popędu płciowego oraz upośledzenie płodności mężczyzny (pogorszenie jakości nasienia). Dotyczy to również młodych mężczyzn, jednak przede wszystkim mężczyzn w średnim wieku i starszych, zwłaszcza z innymi przewlekłymi chorobami (miażdżyca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze). Po udanym przeszczepieniu nerki płodność mężczyzny może się znacznie poprawić.
