Zakażenie wirusem cytomegalii w ciąży

Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia CMV u kobiet w ciąży jest częsty i długi kontakt z małymi dziećmi, gdyż dzieci w wieku poniżej 2 lat wydalają wirusa w ślinie i moczu średnio przez 24 miesiące.

Definicja

Cytomegalia jest chorobą wywołaną przez wirus cytomegalii (cytomegalovirus – CMV). Szacuje się, że ok. 40–80% populacji (w zależności od regionu świata) jest zakażonych CMV.

Drogi i przebieg zakażenia CMV

U większości zdrowych osób, które zakaziły się CMV, choroba przebiega bezobjawowo lub z objawami podobnymi do objawów mononukleozy (złe samopoczucie, gorączka, bóle mięśni, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych). Po infekcji pierwotnej (zakażenie u osób CMV u osoby uprzednio seronegatywnej, tzn. nie posiadających przeciwciał przeciwko CMV) wirus przechodzi w stan nieaktywny (uśpiony), lecz w przyszłości może dojść do jego reaktywacji (zakażenie nawracające, wtórne).

Wysiewanie wirusa u osoby zakażonej może być okresowe, niepoprzedzone żadnymi objawami klinicznymi ani chorobowymi. Istnieje również ryzyko powtórnego zakażenia się wirusem CMV innego szczepu. Stwierdzenie obecności przeciwciał po pierwotnej infekcji CMV nie oznacza się nabycia odporności.

Zakażenie CMV szerzy się drogą kontaktową – przez ślinę, krew, łzy, nasienie, wydzielinę szyjki macicy, mocz i mleko kobiece osoby zakażonej.¹

Zakażenie CMV u kobiet w ciąży

Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia CMV u kobiet w ciąży jest częsty i długi kontakt z małymi dziećmi, gdyż dzieci w wieku poniżej 2 lat wydalają wirusa w ślinie i moczu średnio przez 24 miesiące.²

Zakażenie CMV (pierwotne lub wtórne) u kobiet w ciąży jest niebezpieczne, gdyż w jego wyniku może dojść do wrodzonego zakażenia CMV u dziecka. CMV to najczęstszą przyczyną zakażeń wewnątrzmacicznych (ok. 1% wszystkich żywo urodzonych noworodków), wad płodu i upośledzonego rozwoju dzieci.^3,4

Prawdopodobieństwo przezłożyskowej transmisji wirusa w przypadku zakażenia pierwotnego sięga 30–40%, a infekcji wtórnej tylko 1%.⁵

Z pierwotną infekcją związane jest częstsze występowania objawów choroby u noworodka oraz poważniejsze następstwa długoterminowe, ale częstość infekcji pierwotnych u kobiet w ciąży ocenia się tylko na 1–4%.⁶

Ze względu na znaczne rozpowszechnienie zakażenia w populacji ogólnej, zakażenia wtórne u kobiet w ciąży stanowią ok. 75% wszystkich przypadków infekcji CMV⁷, a wśród nich głównie zakażenie nowym szczepem wirusa.⁸

Objawy zakażenia, takie jak ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu, małogłowie, powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczka, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka czy niedokrwistość, występują u 10–15% zakażonych noworodków i są najczęściej wynikiem infekcji pierwotnej we wczesnej ciąży. U tych dzieci rokowanie jest też najgorsze; u większości z nich stwierdza się uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, skutkującego opóźnieniem rozwoju umysłowego i psychoruchowego, a także uszkodzeniem wzroku.⁹

U większości (85–90%) zakażonych wewnątrzmacicznie dzieci po porodzie nie stwierdza się objawów choroby, jednak u 5–15% z nich mogą rozwinąć się długoterminowe powikłania, głównie postępująca czuciowo-neurologiczną utratę słuchu. Z tego też powodu zaleca się długoletnią obserwacją u dzieci, u których stwierdzono zakażenia bezobjawowe lub przebiegające z niewielkimi objawami.¹⁰

Jak rozpoznaje się zakażenie CMV u kobiety i płodu?

Potwierdzeniem zakażenia pierwotnego CMV jest wykrycie serokonwersji, to znaczy pojawienie się w surowicy swoistych przeciwciał IgG u kobiety dotychczas seronegatywnej. Możliwe jest to tylko w przypadku prowadzenia badań przesiewowych, co nie jest obecnie zaleconym postępowaniem. Zwykle więc podstawą rozpoznania jest stwierdzenie swoistych przeciwciał IgM (ich stwierdzenie nie jest jednak jednoznaczne z potwierdzeniem „świeżego” zakażenia, gdyż mogą one być obecne w surowicy nawet przez 9 miesięcy od pierwotnej infekcji) oraz przeciwciał IgG o małej awidności (przeciwciała IgG o dużej awidności są wykrywane jedynie w przypadku dawno przebytego lub wtórnego zakażenia CMV). Badania te wykonywane są zwykle w przypadku podejrzenia zakażenia na podstawie objawów klinicznych.

Po rozpoznaniu zakażenia u matki należy ustalić, czy doszło do wewnątrzmacicznej transmisji CMV. Badanie ultrasonograficzne (USG) jest pomocne, ale nie pozwala na ostateczne postawienie diagnozy, gdyż CMV może powodować objawy bardzo podobne do innych zakażeń wewnątrzmacicznych oraz chorób płodu, a ponadto stwierdza się je u ok. 25% zakażonych płodów.

Wiarygodną diagnozę stawia się wyłącznie na podstawie badania obecności CMV w płynie owodniowym (amniopunkcja). Badanie wykonuje się co najmniej po 7 tygodniach od zakażenia matki i po 21. tygodniu ciąży, gdyż dopiero wtedy następuje obfite wydalanie CMV z moczem płodu do płynu owodniowego. Postępowanie takie jest uzasadnione w przypadku pierwotnej infekcji u matki, z którą związana jest częstsza transmisja CMV do płodu (ok. 40%).⁹

Po potwierdzenia zakażenia u płodu monitoruje się jego stan przede wszystkim za pomocą USG (zwykle co 2–4 tygodnie), niekiedy za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego (MRI). Brak odchyleń od stanu prawidłowego nie jest wprawdzie gwarancją zdrowia, ale w zdecydowanej większości przypadków rokowanie dla dziecka jest dobre.^11,12

Stwierdzenie zakażenia CMV u płodu nie przesądza o tym, jakie będą następstwa choroby u dziecka. Najpoważniejsze rokowanie jest w przypadku potwierdzenie zakażenia wewnątrzmacicznego, któremu towarzyszą nieprawidłowości w badaniu ultrasonograficznym.¹³

U dziecka z wrodzonym zakażeniem CMV wykonuje się badania potwierdzające chorobę. Rozpoznanie u dziecka stawia się nie na podstawie badań serologicznych, lecz wirusologicznych. Obecność wirusa we krwi, moczu, ślinie lub płynie mózgowo-rdzeniowym potwierdza się za pomocą hodowli lub, co zdarza się coraz częściej, za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Ta druga metoda pozwala na ilościową ocenę wirusa, co może mieć znaczenie w prognozowaniu następstw choroby (dużą ilość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem utraty słuchu) jak i korzyści leczenia przeciwwirusowego.¹⁴

Jak leczy się wrodzone zakażenie CMV u płodu?

Nie istnieje jak dotąd skuteczna metoda zapobiegania transmisji zakażenia i leczenia w przypadku wrodzonego zakażenia CMV u płodu.

Wyniki dwóch stosunkowo niedawna przeprowadzonych badań sugerują, że sposobem zwalczania, jak i profilaktyki zakażenia płodowego, może być stosowanie swoistych hiperimmunoglobulin przeciwko CMV.^15,16

Wyniki te wymagają jednak potwierdzenia w dalszych dobrze zaplanowanych badaniach klinicznych.

Jak zapobiegać zakażeniu CMV?

Wobec braku skutecznej metody leczenia (m.in. dlatego nie przeprowadza się rutynowych badań przesiewowych) i czynnego uodparniania (trwają żmudne badania nad szczepionką) szczególnego znaczenia nabierają sposoby zapobiegania zakażeniem CMV.

Wyrazem tego są zalecenia towarzystw naukowych i instytucji ochrony zdrowia dotyczące prostych praktyk higienicznych.^17,18

Głównym źródłem zakażenia kobiet w ciąży jest kontakt z małymi dziećmi, najczęściej własnymi. Ok. 20% małych dzieci wydala wirusa w ślinie i moczu nawet wtedy, gdy nie zdradzają objawów chorobowych.

Do zakażenia dochodzi, gdy ciężarna kobieta przeniesie te płyny do oczu, nosa lub ust. Zakażenie nie przenosi się łatwo. Normalny – nawet bliski – kontakt z małymi dziećmi nie jest wykluczony, pod warunkiem, że unika się kontaktu śliny lub moczu dziecka z własnym nosem, oczami lub ustami.

Poniżej przedstawiono proste sposoby unikania zakażenia CMV u kobiet w ciąży¹⁹:

• mycie rąk mydłem i wodą przez 15–20 sekund, zwłaszcza po zmianie pieluszek, karmieniu małych dzieci, wycieraniu nosa, sprzątaniu zabawek dziecka
• unikanie wspólnego użytkowania z dzieckiem jedzenia, płynów i sztućców
• unikanie wkładania smoczka dziecięcego do swoich ust
• unikanie kontaktu ze śliną dziecka przy całowaniu
• mycie zabawek, blatów mebli i innych powierzchni, które miały kontakt z moczem lub śliną dziecka.