Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Preeklampsja (stan przedrzucawkowy) to ciśnienie krwi ≥140/90 mm Hg stwierdzone po 20. tygodniu ciąży u kobiet z poprzednio prawidłowym ciśnieniem, u których występuje białkomocz (≥0,3 g białka w 24 godzinnej zbiórce moczu).

Mianem rzucawki określa się wystąpienia stanu drgawkowego u kobiet z preeklampsją (po wykluczeniu innych przyczyn).

Nałożona preeklampsja (na przewlekłe nadciśnienie) charakteryzuje się:

• pojawieniem się proteinurii (≥300 mg/24 h) u kobiet z nadciśnieniem, ale nie proteinurią przed 20 tygodniem ciąży
• nagłym zwiększeniem się proteinurii lub nadciśnienia lub zmniejszeniem liczby płytek krwi <100 000/mm3 u kobiet z nadciśnieniem i proteinurią przed 20 tygodniem ciąży.

Trochę historii

Choroba została po raz pierwszy rozpoznana prawie 2000 lat temu. Aulus Cornelius Celsus opisał w swym dziele De Medicina kobietę, u której występujące w czasie ciąży drgawki ustąpiły po porodzie. Chorobę nazwano rzucawką (eklampsja – E) i przez tysiąclecia uważano ją za swoistą dla ciąży.

Pod koniec XVIII wieku połączono chorobę z białkomoczem oraz podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Zauważono także, że białkomocz i wzrost ciśnienia krwi poprzedzają wystąpienie drgawek (stan przedrzucawkowy – preeklampsja – PE), a stan ten zagrażał zarówno matce jak i jej nienarodzonemu dziecku. Mimo iż lekarze zauważali, że samo podwyższone ciśnienie krwi nie jest zwykle najważniejszym zagrożeniem dla zdrowia (ale zmiany ogólnoustrojowe) wysiłki terapeutyczne koncentrowały się na normalizacji ciśnienia z niewielkim pozytywnym skutkiem.

Ostatnie kilkanaście lat charakteryzuje coraz wnikliwsze poznawanie patomechanizmu choroby i nadzieje na leczenie przyczynowe. Do tej pory bowiem jedyną metodą terapii w ciężkich przypadkach stanu przedrzucawkowego jest rozwiązanie ciąży, które w wielu przypadkach łączy się z urodzeniem noworodka wcześniaczego i niekorzystnymi następstwami związanymi z wcześniactwem (zobacz: Poród przedwczesny).

Stan przerzucawkowy (pierwotny i nałożony) wikła od 2-15% wszystkich ciąż i stanowi wiodącą przyczynę matczynej śmiertelności w krajach rozwijających się. Ocenia się, że na świecie stan przedrzucawkowy i rzucawka odpowiedzialne są za ok. 14% zgonów u kobiet w ciąży w ciągu roku (50 000–70 000 przypadków).

W krajach rozwiniętych dzięki odpowiedniej opiece ryzyko zgonu z powodu stanu przedrzucawkowego zostało ograniczone (w Wielkiej Brytanii główną przyczyną zgonu matki w większości przypadków był udar mózgowy, zaś w 50% tych przypadków stwierdzono niedostateczną opiekę przed i śródporodową), natomiast choroba jest główną przyczyną jatrogennego porodu przedwczesnego i znacząco przyczynia się do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej związanej z wcześniactwem.

Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego

Ponieważ przyczyna choroby nie jest znana, uwagę skoncentrowano na wyróżnienie kobiet, u których występuje zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

W tabeli 1 przedstawiono czynniki ryzyka występowania PE (wg wytycznych NICE 2010).

Ponadto zgromadzono dane dotyczące związku PE m.in. z migreną, bolesnym miesiączkowaniem, zakażeniami, licznymi czynnikami genetycznymi, w tym warunkującymi występowanie koagulopatii, zaburzeniami snu we wczesnej ciąży (zobacz: Zaburzenia snu), technikami wspomaganego rozrodu (zapłodnienie nasieniem dawcy) oraz czynnikiem męskim (partnerem/ojcem).

Interesujący jest fakt, że palenie papierosów (wdychanie dymu, ale już nie zażywanie tabaki) związane jest ze zmniejszeniem o 1/3 częstości występowania stanu przedrzucawkowego. Nie należy z tego wyciągać wniosku o korzystnym wpływie palenia papierosów w czasie ciąży, gdyż wiadomo, że również w ciąży ma ono szkodliwe działanie, zwłaszcza dla płodu. Natomiast obserwacje te (a właściwie poznanie mechanizmu, który prowadzi do protekcyjnego działania dymu papierosowego, głównie tlenku węgla) mogą budzić nadzieje na opracowanie metod przyczynowego leczenia PE.

Dlaczego u kobiet w ciąży rozwija się stan przedrzucawkowy?

Mimo wieloletnich wysiłkow nie udało się dotychczas poznać jednoznacznych przyczyn choroby. Istnieje wiele hipotez dotyczących etiologii PE, w tym nieprawidłowa inwazja trofoblastu w ściany tętnic spiralnych w macicy, nietolerancja immunologiczna pomiędzy jednostką płodowo-łożyskową (czyli płodem i łożyskiem) a tkankami matki (podobna do reakcji odrzucania przeszczepu), brak zdolności adaptacyjnych do zmian zapalanych i w układzie sercowo-naczyniowym zachodzących w ciąży, predyspozycje genetyczne oraz niedobory pokarmowe.

W ciągu ostatnich 10-15 lat nastapił istotny postęp w zrozumieniu patomechanizmu stanu przedrzucawkowego. Sądzi się coraz powszechniej, że kliniczny fenotyp PE może być wynikiem działania czynników naczyniowych, w tym nadmiernej produkcji rozpuszczalnej formy receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 (sFlt1) oraz rozpuszczalnej endogliny (sEng).

Obserwacje kliniczne i laboratoryjne wskazują, że stan przedrzucawkowy jest chorobą heterogeniczną i można podzielić ją na PE wczesną (występującą przed 34 tygodniem ciąży) oraz późną (występującą po 34. tygodniu ciąży.

Ta pierwsza postać ma być wynikiem zmniejszonego przepływu krwi przez łożyska (postać łożyskowa), ta druga związana jest z istniejącymi jeszcze przed ciążą chorobami u matki, takimi jak nadciśnienie, choroby nerek, otyłość czy cukrzyca. Obserwacje kliniczne potwierdzają, że klinicznie dwie postaci choroby różnią się pod względem wyników położniczych i noworodkowych oraz odległymi wynikami zarówno odnośnie do matek jak i noworodków.

W tabeli 2 podano charakterystyczne cechy wczesnej i póżnej postaci PE.

Przewidywanie (wykrywanie) stanu przedrzucawkowego

Stan przedrzucawkowy jest chorobą rozpoznawaną klinicznie dopiero w II połowie ciąży, ale proces, który prowadzi do wystąpienia nadciśnienia i białkomoczu trwa już od kilku miesięcy, praktycznie od chwili zagnieżdżenia się blastocysty w macicy.

Ten „utajony” okres choroby – do 20 tygodnia ciąży – jest obecnie intensywnie badany. Celem jest wczesne wyselekcjonowanie kobiet, u których rozwinie się ciężka postać PE zagrażająca zdrowiu matki i dziecka. Ocenia się przydatność ultrasonograficznego badania doplerowskiego przepływu krwi w tętnicach macicznych, oceny objętości łożyska i przepływu w przestrzeni międzykosmkowej oraz wykładników biochemicznej czynności łożyska we krwi matki.

W ostatnim czasie szczególną uwagę zwraca rola czynników stymulujących lub hamujących tworzenie naczyń takich jak sFlt1, sEng oraz łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF) w patomechanizmie PE. Zmiany w aktywności tych czynników są dość charakterystyczne i poprzedzają wystąpienie jawnych objawów PE. Trwają badania nad ich przydatnością kliniczną. Sądzi się, że metoda ta pozwoli z dużą czułością i swoistością na wczesne wykrycie zagrożenia PE i różnicowanie z innymi przypadkami nadciśnienia u kobiet w ciąży oraz kobietami zdrowymi. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu, wdrożeniu odpowiedniego postępowania, zaplanowania terminu porodu i kontynuacji intensywnego nadzoru poporodowemu będzie można zapobiec najcięższym przypadkach PE i E i zmniejszyć częstość powikłań związanych z tymi chorobami.

Skuteczność przewidywania wystąpienia wczesnej postaci stanu przedrzucawkowego już w I trymestrze ciąży na podstawie analizy czynników matczynych, parametrów biofizycznych oraz wskaźnikow biochemicznych wyniosła ponad 90%.

Prowadzone intensywne badania nad rolą czynników naczyniotwórczych w PE mogą doprowadzić również do wdrożenia przyczynowego leczenia tej choroby za pomocą statyn, które są powszechnie stosowane w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ostatnio opracowano model wczesnego identyfikowania czynników ryzyka wystąpienia ciężkich, w tym zagrażających życiu matki i jej dziecka, powikłań stanu przedrzucawkowego, na 7 dni przed ich pojawieniem się. Model ten znajduje zastosowanie u kobiet w ciągu pierwszych 48 godzin po przyjęciu do szpitala i pozwala na przygotowanie odpowiednich środków leczniczych i sposobu postępowania.

Zapobieganie stanowi przedrzucawkowemu

Wobec braku skutecznego leczenia przyczynowego usiłuje się zdefiniować interwencje, które zapobiegałyby występowaniu stanu przedrzucawkowemu.

Badania wykazały, że w zapobieganiu PE skuteczne jest tylko stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ale u kobiet z czynnikami ryzyka), oraz suplementacja wapnia (w grupach wysokiego ryzyka i w przypadku niedoboru wapnia).

Nieskuteczne okazały się natomiast następujące interwencje: stosowanie progesteronu, leczenie przeciwnadciśnieniowe, leki moczopędne i heparyna niskocząsteczkowa. Nie wykazano również przydatności suplementów diety takich jak magnez, witamina C i E, czosnek i kwas foliowy.

Rozpoznawanie stanu przedrzucawkowego

Rozpoznanie stawia się na podstawie dwóch głównych objawów klinicznych: nadciśnienia (wartości ciśnienia skurczowego ≥140 mm Hg, a rozkurczowego ≥90 mm Hg występujące po 20 tygodniu ciąży u kobiet z dotąd prawidłowym ciśnieniem tętniczym) oraz białkomoczu (wydalanie z moczem białka w ilość ≥300 mg/dobę, lub wskaźnik białko/kreatynina ≥0,3 lub wynik 1+ w teście paskowym), lub pojawienie się białkomoczu u kobiet z nadciśnieniem rozpoznanym przed 20 tygodniem ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że PE jest chorobą wielonarządową i dlatego mogą pojawiać się, zwłaszcza w przypadku nasilania się choroby (ciężki stan przedrzucawkowy) inne objawy. Objawy te wymieniono w tabeli 3.

Ciężkim powikłaniem PE jest rzucawka (eclampsia - E), czyli napad drgawek toniczno-klonicznych oraz utrata przytomności, które nie mają innej przyczyny poza nadciśnieniem ciążowym. Napady drgawek mogą pojawiać się zarówno w czasie ciąży, porodu jak i po porodzie (w ciągu pierwszych 48 godzin). Wystąpienie E poprzedzają zwykle objawy wstępne takie jak ból głowy, zaburzenia widzenia (mroczki, upośledzenie widzenia), ból w nadbrzuszu, pobudzenie i niepokój motoryczny, nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Trzeba jednak zaznaczyć, że rzucawka może się pojawić nagle, bez wymienionych wyżej objawów. W przeszłości E była stanem bezpośredniego zagrożenia życia, a śmiertelność kobiet sięgała nawet 30%. W obecnej chwili właściwe, intensywne postępowanie zmniejszyło znacznie częstość występowania E, a zgon matki z tego powodu jest wydarzeniem na szczęście rzadkim.

U około 10-20% kobiet z ciężką postacią PE rozwija się inne ciężkie zagrażające nawet życiu, powikłanie – zespół HELLP (akronim – Hemolysis [hemoliza], Elevated Liver enzymes [zwiększona aktywność enzymów wątrobowych], Low Platelets [zmniejszona liczba płytek krwi]). Z zespołem HELLP związane są liczne powikłania; u matki może wystąpić ostra niewydolność nerek, oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, rzucawka, ostre wodobrzusze, obrzęk mózgu, krwiak podtorebkowy wątroby, zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, udar mózgowy krwotoczny, zgon, a u płodu zgon okołoporodowy, IUGR, poród przedwczesny, noworodkowa trombocytopenia oraz zespół niewydolności oddechowej (respiratory distress syndrome - RDS).

Postępowanie u kobiet z PE (wg wytycznych NICE 2010)

Opieka w czasie ciąży i porodu

Podobnie jak w przypadku nadciśnienia ciążowego postępowanie zależy od stopnia nadciśnienia oraz czasu trwania ciąży, ale zaleca się hospitalizację wszystkich kobiet z PE (w przypadku ciężkiej postaci PE opieka nad ciężarną powinna być prowadzona w ośrodku o III stopniu referencyjności, czyli najczęściej w klinice uniwersyteckiej). W czasie pobytu w szpitalu przeprowadza się seryjnie badania monitorujące stan matki i jej nienarodzonego dziecka. Tylko przypadku łagodnej postaci PE, stabilnego stanu zdrowia kobiety i płodu oraz możliwości dobrej współpracy możliwe jest prowadzenie dalszej opieki poza szpitalem.

Ponieważ ukończenie ciąży jest jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego celem postępowania jest zminimalizowanie ryzyka u matki przy jednoczesnym uzyskaniu jak największej dojrzałości płodu do życia pozamacicznego.

Wymagane jest częste monitorowanie ciśnienia krwi, co najmniej 4 razy dziennie lub częściej w zależności od sytuacji klinicznej. Nie ma potrzeby powtarzania badań w kierunku proteinurii, jeśli została ona już potwierdzona.

W czasie pobytu w szpitalu monitoruje się stan zdrowia matki i płodu oraz prowadzi się leczenie przeciwnadciśnieniowe (z wyjątkiem kobiet z łagodną postacią PE) tak, aby wartości ciśnienia skurczowego nie przekraczały 150 mm Hg, zaś rozkurczowego mieściły się w granicach 80-100 mm Hg. Najczęsciej stosuje się labetolol (doustnie lub dożylnie), hydralazynę (dożylnie) i nifedypinę (doustnie).

Dwa razy w tygodniu (lub częściej w przypadku ciężkiej PE) wykonuje się badania czynności nerek (w tym kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny) elektrolitów, morfologii krwi, transaminaz (ALT i AST) i bilirubiny.

U kobiet z ciężką postacią PE wdraża się również leczenie siarczanem magnezu. Stosowanie siarczanu magnezu zmniejsza o połowę częstość wystepowania rzucawki, zmniejsza (ale nie znamiennie) śmietelność matczyną oraz ryzyko oddzielenia się łożyska. Nie ma natomiast wpływu na wyniki noworodkowe (zgon wewnątrzmaciczny, śmiertelność noworodkowa).

Ponieważ siarczan magnezu jest wydalany przez nerki, a u kobiet z PE często występuje skąpomocz, istnieje niebezpieczeństwo przedawkowanie leku. Należy więc kontrolować objętość wydalanego moczu, monitorować odruchy ścięgniste oraz liczbę oddechów (ryzyko supresji ośrodka oddechowego).

Stan płodu monitoruje się za pomocą badania kardiotokograficznego (w przypadku dobrego stanu płodu raz w tygodniu), ultrasonograficznego (wzrost płodu, ocena objętości płynu owodniowego) oraz doplerowskiego badania przepływu krwi w tętnicy pępowinowej (zwykle co 1-2 tygodnie).

Stabilny stan matki i jej dziecka (brak objawów zagrożenia) pozwala na wyczekujące postępowanie i kontynuowanie ciąży, ale prawie we wszystkich przypadkach rozwiązanie ciąży następuje przed przewidywanym terminem (również w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci PE).

Pogorszania się stanu zdrowia matki i/lub pojawienie się objawów zagrożenia płodu jest wskazaniem do ukończenia ciąży i to niezależnie od czasu jej trwania. Niestety, najciężej przebiega zwykle wczesna postać PE (tzn. rozwijająca się przed 34 tygodniem ciąży) i dlatego ukończenie ciąży w tym okresie wiąże się ryzykiem zaawansowanego wcześniactwa u dzieci. W takich przypadkach stosuje się przed rozwiązaniem (zwykle drogami natury, w uzasadnionych przypadkach przez cięcie cesarskie) leczenie kortykosteroidami (betametazon), które przyspieszają dojrzewanie płuc płodu.

Opieka po porodzie

Po porodzie obowiązuje nadal ścisłe monitorowanie stanu zdrowia matki, ponieważ pomimo ukończenia ciąży istnieje ryzyko wystąpienia rzucawki.

Kontynuuje się leczenie przeciwnadciśnieniowe pod uważną kontrolą ciśnienia krwi (bezpośrednio po porodzie co najmniej 4 razy dziennie). U kobiet nie leczonych lekami przeciwnadciśnieniowymi w czasie ciąży rozpoczyna się terapię gdy ciśnienie krwi przekracza 150/100 mm Hg. Obserwuje się również położnicę odnośnie do objawów zagrażającej rzucawki (patrz wyżej). Opuszczenie szpitala jest możliwe wtedy, gdy nie stwierdza się objawów PE, ciśnienie krwi jest niższe niż 150/100 mg Hg, a wyniki badań biochemicznych są stabilne lub normalizują się. Dalszą kontrolę (w tym oznaczenie liczby płytek krwi, aktywności transaminaz oraz kreatyniny we krwi, stopnia białkomoczu) przeprowadza się również na końcu okresu połogowego (6-8 tygodni po porodzie). Kobiety, które wymagają nadal leczenia przeciwnadciśnieniowego powinny pozostawać po kontrolą lekarza specjalisty, a utrzymujący się białkomocz (w 6-8 tygodni po porodzie) jest wskazaniem do konsultacji u specjalisty chorób nerek.

Odległe następstwa stanu przedrzucawkowego

Nadciśnienie w czasie ciąży, a szczególnie stan przedrzucawkowy naraża kobiety na zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zawału serca i udaru mózgu. Stwierdzono, że ryzyko choroby niedokrwiennej serca zwiększa się dwukrotnie, ryzyko udaru prawie dwukrotnie, żylnej choroby zakrzepowej i ogólnej śmiertelności 1,5 raza, a przebyty stan przedrzucawkowy zwiększa częstość powikłań położniczych w kolejnych ciążach.

W swych ostatnich wytycznych z 2011 roku American Heart Association umieściło przebycie ciąży powikłanej nadciśnieniem jako czynnik ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ponadto dzieci matek, u których stwierdzono nadciśnienie w ciąży są narażone w późniejszych okresach życia na chorobę nadciśnieniową, inne choroby układu sercowo-naczyniowego oraz udar mózgu. Ponieważ pomiędzy stanem przedrzucawkowym a chorobami układu sercowo-naczyniowego istnieją podobieństwa odnośnie do czynników ryzyka (zaburzenia czynności śródbłonka, otyłość, nadciśnienie, hiperglikemia, oporność na insulinę czy dyslipidemia) postuluje się, że związek między PE i nadciśnieniem ciążowym, a występowaniem u tych kobiet ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wynika najprawdopodobniej z już istniejących przed ciążą czynników ryzyka, a mechanizm prowadzący do obu tych stanów może być wspólny.