Pacjentki opowiadają mi czasem, jak trudne były dla nich w szpitalu komentarze typu: „Będziesz miała następne dziecko”. To chyba najgorsze, co mogły w tym czasie usłyszeć – mówi Bernadetta Janusz, psycholog kliniczny i psychoterapeuta.
Bernadetta Janusz
Katarzyna Sajboth-Data: Kiedy do szpitala trafia pacjentka w zaawansowanej ciąży, której dziecko obumarło, w większości przypadków podaje się jej oksytocynę i wywołuje poród. Co z psychologicznego punktu widzenia byłoby lepsze dla tej kobiety: cięcie cesarskie czy poród „naturalny”?
Bernadetta Janusz: Najlepsze byłoby zapytanie pacjentki, co przysporzy jej mniej cierpienia psychicznego. Dla jednych kobiet będzie to możliwość porodu „naturalnego”, jednak u większości konieczność jego przebycia w takiej sytuacji wywołuje traumę.
Świadomość, że dziecko – do którego matka mówiła, którego ruchy czuła w swoim łonie, któremu nadała imię i dla którego czekał już może przygotowany pokój – przyjdzie na świat martwe, jest porażająca. Kiedy dodatkowo stan ten nie ogranicza się do cięcia cesarskiego, lecz przedłuża poprzez poród, po którym jednak nie następuje oczekiwany płacz niemowlęcia czy przystawienie do piersi – staje się sytuacją traumatyczną.
Dlatego uważam, że kwestia ta powinna zostać omówiona z uwzględnieniem zarówno przesłanek medycznych, jak i psychicznego stanu matki w tych ekstremalnych okolicznościach.
Co jeszcze może zrobić personel medyczny po takich narodzinach – jak się zachować, a czego unikać?
Coraz więcej kobiet, z którymi rozmawiam, wspomina pytania lekarzy lub położnych dotyczące tego, czy chciałyby zobaczyć lub przytulić swoje dziecko, czy wolą tego nie robić. To dobry kierunek działań. Uzupełniłabym to jeszcze o autentyczne uszanowanie woli matki. Oznacza to, że niezależnie od uzyskanej odpowiedzi, należałoby ją uznać za zrozumiałą w zaistniałej sytuacji – nie komentować, nie wzbudzać poczucia winy, nie namawiać.
Zwróciłabym też uwagę na wspieranie pacjentki przez najbliższych. Jeśli tylko nie jest sama, dobrze byłoby pozwolić, aby cały czas pozostawał przy niej partner (lub matka, siostra, przyjaciółka), także po to, żeby wspomnianych decyzji nie musiała podejmować sama. Należy dać jej prawo do zmiany zdania – nie oburzać się i nie niecierpliwić.
Pacjentki opowiadają mi czasem, jak trudne były dla nich w szpitalu komentarze typu: „Będziesz miała następne dziecko”. To jedne z najgorszych wypowiedzi, jakie mogły w tym czasie usłyszeć. Wspominając o tym, często podobnie to komentują: „Nienawidziłam tego, ja chciałam tego dziecka, a nie następnego”.
Warto również zadbać o organizację pracy w szpitalu tak, aby pacjentka nie widywała matek karmiących noworodki czy nie musiała mijać na korytarzu matek z niemowlętami. W innym przypadku jej trauma będzie się pogłębiać.
Czy personel szpitala powinno zaniepokoić, gdy pacjentka wypiera tę stratę, nazywając dziecko płodem, i sprawia wrażenie, że nie stało się nic wielkiego?
Moim zdaniem psycholog powinien porozmawiać z kobietą, która straciła dziecko, niezależnie od tego, czy poroniła, czy urodziła obumarłe dziecko. To powinna być rutynowa praktyka. Jeśli na przykład para, która przez siedem lat starała się o poczęcie, doświadcza poronienia, to należy zdawać sobie sprawę, że poza rozpaczą po stracie dziecka, będzie odczuwać zrezygnowanie i lęk, a może nawet utratę nadziei na rodzicielstwo.
Spośród wszystkich strat, jakich możemy doświadczyć w życiu, utrata dziecka najczęściej powoduje patologiczną żałobę, charakteryzującą się między innymi wydłużonym czasem trwania i niezdolnością do przechodzenia przez kolejne etapy. Moimi pacjentami bywają rodzice, którzy przez wiele lat próbują się pogodzić z tego typu doświadczeniem. Właśnie dlatego należy takie pary otoczyć właściwą opieką od samego początku.
Systematyczne badania matki i dziecka w czasie ciąży są obecnie standardem, dlatego rodzice mogą usłyszeć o ewentualnych chorobach potomka jeszcze przed jego urodzeniem. Ich pierwszą reakcją po otrzymaniu wiadomości o poważnej chorobie dziecka może być szok, niedowierzanie czy lęk. Jednak rzeczywiste ustosunkowanie się do tej informacji następuje po opuszczeniu gabinetu. W jaki sposób rozmawiać z pacjentką w ciąży o tym, że jej dziecko jest chore?
Jeżeli chorobę dziecka można leczyć, najważniejszą kwestią jest zrozumiałe przedstawienie planu działania oraz zapoznanie rodziców z charakterystyką zaburzeń i sposobów ich leczenia.
Krzywdzącym postępowaniem będzie ustalenie rozpoznania i pozostawienie pacjentki w niewiedzy – w sferze domysłów i wyobrażeń na temat schorzenia, ponieważ wywołuje to dużą niepewność, zdezorientowanie i lęk.
Proces adaptowania do tej sytuacji jest rozłożony w czasie, dlatego ważne znaczenie ma sposób rozpoczęcia kolejnej wizyty danej pacjentki. Proponowałabym zacząć od rozmowy na temat tego, jak się czuje po tym, co usłyszała na ostatnim spotkaniu, przed badaniem i skupieniem się na aspektach medycznych. Właśnie wtedy można zapytać, jak przyjęła te wiadomości, jak je przeżywała w minionym czasie, czy szukała dodatkowych informacji, czy ma jakieś pytania.
Jeśli lekarz uważa to za zasadne, może zasugerować pacjentce, że dotykające ją wydarzenia są obciążające i pomocne może być skorzystanie ze wsparcia psychoterapeutycznego.
A jeżeli choroba dziecka jest nieuleczalna?
Dobrze byłoby zapytać pacjentkę, czy wie, na czym ta choroba polega, i poprosić, aby o niej opowiedziała. Gdyby poprzestać wyłącznie na twierdzącej odpowiedzi przyszłej mamy, mogłoby się okazać, że różne jej opinie na temat schorzenia są obiegowymi mitami, przerysowują rzeczywistość lub brakuje w nich istotnych informacji, które lekarz powinien jej przekazać. Jeżeli w poczekalni przebywa partner pacjentki, proponowałabym go zaprosić, aby podzielenie się tymi informacjami i emocjami było wspólne.
Sugerowałabym również umówienie kolejnej wizyty w nieodległym czasie, żeby sprawdzić, jak pacjentka sobie radzi z tym problemem.
Czym może skutkować brak troski i wsparcia dla takiej kobiety?
To zależy od pacjentki. Jedna może płakać, szukać informacji na temat choroby dziecka, przy każdej okazji dopytywać lekarza o różne ewentualności i podejmować inne próby aktywnego konfrontowania się z tym faktem. Inna kobieta może przyjąć tę informację i pozornie do niej nie wracać. Może żywić niechęć do rozmowy na temat choroby dziecka lub być apatyczna i zamknięta. Wówczas stanie się pacjentką zdecydowanie większego ryzyka. I choć w tym przypadku lekarzowi może być trudniej interweniować niż w poprzedniej sytuacji, wymaga to od niego większej aktywności i czujności.
Jakie ryzyko ma Pani na myśli?
Choćby zachorowania na depresję. Po otrzymaniu takiej wiadomości u większości osób uruchamia się „gonitwa myśli” i pojawiają się różnego rodzaju ambiwalentne uczucia. Kobieta może czuć niechęć zarówno do siebie, jak i dziecka, a także nienawiść do własnego ciała. Mogą się ujawnić istotne zaburzenia w obrębie samooceny i zarzuty względem siebie, że nie było się w stanie począć zdrowego dziecka. Może im towarzyszyć nieustający niepokój.
Nie trzeba posiadać umiejętności terapeutycznych, aby pozwolić pacjentce wyrazić wszystko, co się z nią dzieje, rozumiejąc, że w ten sposób przeżywa stratę swoich marzeń o zdrowym dziecku. Jest to proces, w którym spostrzeżenia i nastroje będą ewoluowały.
Mogą zmierzać w stronę aborcji lub samobójstwa?
Myśli o samobójstwie mogą się pojawić, jeśli pacjentka cierpiała na depresję jeszcze przed ciążą. Natomiast powszechne są wówczas myśli o aborcji.
Na forach internetowych toczą się gwałtowne dyskusje zwolenniczek wolnego wyboru i przeciwniczek aborcji. Jednak czytając je, ma się wątpliwości, czy stanowią faktyczne wsparcie dla przerażonej kobiety, która nie tylko nie wie, co zrobić, ale też, gdzie szukać pomocy. W jaki sposób może z nią porozmawiać ginekolog, jeśli to jemu powie o rozważanym usunięciu ciąży?
Taka rozmowa powinna pomóc pacjentce określić motywacje jej potencjalnej decyzji. Jeżeli dziecko jest chore i kobieta nie wyobraża sobie jego urodzenia, warto zapytać, czego się boi. Przydatne staje się rozważenie kilku możliwych opcji i ich konsekwencji. Warto zaproponować pacjentce wyobrażenie sobie życia z chorym dzieckiem, a także urodzenia go, oddania i życia bez niego.
Jeśli dziecko jest zdrowe, warto się zastanowić, dlaczego lepszym rozwiązaniem wydaje się pacjentce aborcja niż urodzenie. Jednak by się tego dowiedzieć, musimy jej wysłuchać. Możemy też dopytać, jak się jej wydaje – jak będzie to przeżywać?
Jak aborcję przeżywają Pani pacjentki?
Jedna z moich pacjentek długo postrzegała siebie jako złego człowieka. Inna miała poczucie, że z określonych przyczyn nie mogłaby podjąć innej decyzji, ale nie łagodziło to tęsknoty, jaką odczuwała wobec nienarodzonego dziecka.
A jak wpływa to na małżeństwo i relacje w związku?
Przychodziły do mnie pacjentki przeżywające pretensje do otoczenia, które (z różnych przyczyn) niejako wymusiło na nich taką decyzję. Miałam także pacjentów, którzy prosili swoje żony, aby nie dokonywały aborcji. Ponieważ jednak to zrobiły, ich relacje stale obciążał żal. Była u mnie również para, której przez długi czas towarzyszyło wspólne poczucie winy i przekonanie, że nie poradzili sobie tak, jakby chcieli, że zawiedli.
Czy możemy mówić o zjawisku nazywanym syndromem poaborcyjnym?
Myśląc o moich pacjentkach, które dokonały aborcji, nie mogę stwierdzić, aby wszystkie doświadczały podobnych objawów. Żeby nazwać określone zaburzenie syndromem, należy wskazać szczególne cechy charakterystyczne dla danego zjawiska. Objawy, takie jak zaburzenie własnej wartości czy zaburzenia lękowe, które kojarzy się z objawami poaborcyjnymi, występują po każdej ważnej stracie w życiu – nie są więc specyficzne wyłącznie dla tego zjawiska.
Wciąż przybywa par, które z medycznego punktu widzenia nie powinny mieć trudności z zajściem w ciążę ani z jej donoszeniem, a jednak kolejne próby kończą się niepowodzeniem i powodują narastający ból i lęk niespełnionych rodziców. Czy zaproponowanie im psychoterapii przez ginekologa byłoby dobrym pomysłem?
Taka sytuacja staje się dla pary przyczyną znacznego poczucia bezradności i braku kontroli, czyli wpływu na własny organizm i szerzej – na życie. Ponadto zaburza dynamikę związku i powoduje wzajemne pretensje, a także lęk przed kolejnymi próbami poczęcia, wiążący się ze strachem przed ponownym poronieniem.
W gabinecie spotykam się z parami, w których jedna osoba nadal pragnie próbować, zaś druga chce ten etap zakończyć. Sytuacja jest tym bardziej delikatna, że znajdujące się w niej osoby mogą zacząć winić same siebie lub partnera, dlatego nie sugerowałabym terapii jako sposobu ich „naprawiania”. Kiedy pacjenci słyszą od swojego lekarza, że mają tzw. blokadę psychiczną, natychmiast powstaje w nich dodatkowe obciążenie w postaci poczucia winy.
Zdecydowanie warto jednak zaproponować terapię jako wsparcie dla tych osób i ich relacji w ciężkiej sytuacji, w jakiej się znaleźli. Nie należy jej rekomendować jako lekarstwo na płodność, lecz jako przestrzeń do zaopiekowania się tym, co już mają, a co w stanie ciągłego napięcia mogą tracić – siebie.
Rozmawiała Katarzyna Sajboth-Data
Bernadetta Janusz – psycholog kliniczny, psychoterapeuta i superwizor psychoterapii. Pracuje w Zakładzie Terapii Rodzin i Psychosomatyki Katedry Psychiatrii CM UJ, gdzie prowadzi terapię rodzin i par. Wśród jej zainteresowań klinicznych i badawczych znajdują się problematyka więzi w sytuacji choroby terminalnej, zagadnienia przeżywania żałoby po śmierci osoby bliskiej, jak również wpływ komplikacji związanych z żałobą na funkcjonowanie rodziny i pary.
