×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Dermatologia na minusie

Jerzy Dziekoński
Kurier MP

Leczenie ciężkich chorób dermatologicznych, szczególnie w opiece szpitalnej, jest dla menedżerów placówek dużym obciążeniem – oddziały dermatologiczne zawsze generują straty. Może szpital to nie jest taki sam biznes jak hotel, ale nie może przecież zadłużać się w nieskończoność – o potrzebie podniesienia wycen w dermatologii w rozmowie z MP.PL opowiada prof. Joanna Narbutt, konsultant krajowa w dziedzinie dermatologii.


Prof. Joanna Narbutt. Fot. Newseria

Jerzy Dziekoński: Czy w czasie pandemii dermatolodzy mają: a) mniej, b) tyle samo, c) więcej pracy? Proszę zakreślić właściwą odpowiedź.

Prof. Joanna Narbutt: Dermatolodzy w pandemii mają więcej pracy. Wiele oddziałów dermatologicznych zostało przekształconych w odziały covidowe i pracuje w nich duża część zatrudnionych w szpitalach dermatologów. Nie tylko mają więcej pracy, ale zmienił się również jej profil. Chcąc wykonywać zawód dermatologa, wielu z nas popołudniami przyjmuje pacjentów w poradniach. Natomiast lekarze poradniani łatają luki, których nie mogą zapełniać oddziały szpitalne. Podsumowując, pracy było i jest więcej. Opieram się na przykładzie własnym i lekarzy, z którymi rozmawiałam.

Trzeba też zwrócić uwagę na to, jak wielu rezydentów zaangażowało się w pracę w szpitalach tymczasowych i w punktach szczepień.

COVID-19 ma również objawy dermatologiczne.

To prawda. Widzimy sporo objawów na skórze. Nie są to jednak objawy swoiste. W przebiegu zakażenia SARS-CoV-2, tak jak w każdej innej infekcji wirusowej, pojawia się pokrzywka czy osutki, występują zmiany plamiste i grudkowe. Czasami jest to osutka z drobnymi pęcherzykami przypominającymi ospę wietrzną. No i jeszcze słynne palce covidowe, czyli zasinione, wyglądające jak odmrożone – głównie stóp, ale mogą być również rąk.

Ostatnio na dyżur u jednej ze znajomych specjalistek dobę po przyjęciu szczepienia przeciw COVID-19 trafiła kobieta ze zmianami plamisto grudkowymi na całej skórze. Prawdopodobnie była to reakcja poszczepienna. Być może z takimi zmianami będziemy się stykać.

Jak wielu pacjentów dotyczą manifestacje skórne COVID-19?

Nie jest to nagminne. Oceniono w Hiszpanii w dużej kohorcie, że do 20% pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 ma zmiany skórne. Inni mówią nawet o 60%. Należy pamiętać o tym, że hospitalizowani pacjenci nie byli oglądani bardzo dokładnie pod kątem skórnym, a pacjenci domowi w ogóle nie byli oglądani przez lekarza. Widzimy ledwie wycinek problemu.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów dermatologicznych do nowoczesnych terapii? Z jakimi barierami muszą mierzyć się pacjenci i lekarze, żeby otrzymać leczenie zgodne ze standardami wyznaczonymi przez towarzystwa naukowe?

Obecnie polscy pacjenci z łuszczycą mają dostęp do leczenia biologicznego. Brakuje nam w programach lekowych kilku leków, które na świecie funkcjonują. W każdej grupie leków mamy coś do zaoferowania pacjentom. W związku z tym dostęp do nowoczesnych terapii mamy zapewniony.

Problem polega na tym, że programy lekowe zakontraktowane są przez oddziały dermatologiczne bądź przez poradnie przy oddziałach dermatologicznych. Tych ośrodków jest ok. 40 w kraju. Częstość występowania choroby obejmuje 2–3 proc. populacji – z czego 20 proc. to pacjenci z ciężką łuszczycą wymagający biologicznego leczenia. To nie jest bardzo dużo. Kłopot w tym, że leczenie w poszczególnych ośrodkach nie jest w równy sposób dystrybuowane. Są ośrodki oblegane, które mają bardzo dużo pacjentów, i są takie, które nie są w stanie wykorzystać kontraktów, bo mają po kilku chorych. Mamy pełną świadomość, że są takie rejony, gdzie jest jeden ośrodek sprawnie realizujący program lekowy. Na przykład na całym Podkarpaciu program lekowy realizuje klinika w Rzeszowie, mimo że jest w regionie kilka innych oddziałów z zakontraktowanymi programami, tyle że kontrakty pozostają niewykorzystane. W związku z tym, do tych najbardziej obleganych szpitali tworzą się kolejki.

Poza tym w programie leczenia łuszczycy zwyczajnej część nowoczesnych preparatów ma administracyjne ograniczoną długość leczenia do dwóch lat. Obejmuje to także leki zarejestrowane w łuszczycowym zapaleniu stawów. W tej jednostce chorobowej, w programach prowadzonych przez reumatologów dostęp do leczenia jest nieograniczony w czasie. Decyzję o długości leczenia podejmuje lekarz wspólnie z pacjentem. W przypadku programu prowadzonego przez dermatologów leczenie trwa dwa lata i później musi nastąpić narzucona administracyjnie przerwa. Powrót do programu następuje dopiero po pogorszeniu stanu. Ponieważ bardzo często te dwie choroby – łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów – współistnieją, mamy w systemie pewną niesprawiedliwość – jeżeli pacjent ma więcej zmian na skórze to trafia do dermatologa; mimo że ma również ŁZS wchodzi w program, który po dwóch latach musi zostać przerwany, żeby do programu wrócić, kiedy stan się pogorszy. Jeśli dominujące objawy mają charakter stawowy, plus zmiany skórne, i pacjent trafi do reumatologa, tymi samymi lekami może być leczony tak jak leczy się na całym świecie, czyli bez przerw.

To dotyczyło chorych na łuszczycę. Obecnie oczekujemy na decyzję odnośnie do leczenia biologicznego pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Ta grupa chorych obecnie w Polsce pozbawiona jest możliwości leczenia biologicznego, rutynowo stosowanego już na świecie.

Czy rekomendacje towarzystw naukowych pokrywają się z zapisami programów lekowych?

Rekomendacje wszystkich towarzystw naukowych są takie, że leczenie należy prowadzić tak długo, dopóki pacjent potrzebuje leczenia, dopóki chce się leczyć i dopóki nie ma działań niepożądanych. Decyzję podejmuje lekarz wspólnie z pacjentem, a nie urzędnicy z resortu zdrowia.

Żeby jednak jasno przedstawić sprawę, pacjent, który administracyjnie ma ograniczony udział w programie, nie kończy leczenia. Zostaje zawieszony i w przypadku pogorszenia wraca. To nie jest tak, że zostaje całkowicie porzucony przez system.

Dosyć to nielogiczne: leczyć pacjenta po to, żeby mu się pogorszyło, żeby następnie móc go znowu leczyć.

Leczeni pacjenci odzyskują jakość życia, funkcjonują normalnie, planują przyszłość, pracę, życie. Kiedy kończy się drugi rok leczenia zaczynają się denerwować, bo nie wiedzą, co się stanie. Nie mogą już snuć planów, bo może okazać się, że zadania w pracy nie będą możliwe do zrealizowania przez nawrót choroby. Wyobraźmy sobie – pacjent jest dziennikarzem telewizyjnym, wypada z programu, ma bardzo ważny event i właśnie wtedy zostaje wysypany. To bardzo niekomfortowa sytuacja.

Jak oceniłaby Pani współpracę dermatologów z reumatologami? Czy można zatem przekazać pacjenta do programu reumatologicznego, żeby nie spotkała go taka sytuacja, jaką Pani przed chwilą opisała?

To nie jest tak, że możemy pacjenta przekazać. Dermatolodzy również prowadzą program leczenia łuszczycowego zapalenia stawów. Często sytuacja wygląda w ten sposób, że pacjent ma łuszczycę oraz łuszczycowe zapalenie stawów, które jeszcze nie spełnia kryteriów wejścia do programu, bo nie jest jeszcze na tyle aktywne, natomiast skóra już tego wymaga. Z badań naukowych wiemy, że im wcześniej rozpoczniemy leczenie stawów, tym łatwiejsze będzie doprowadzenie do wyhamowania zmian reumatycznych. W związku z tym, nie zapewniając systematycznego leczenia, pozwalamy niejako świadomie do rozwoju choroby stawów. Gdybyśmy od samego początku leczyli chorych zgodnie z rekomendacjami, nigdy mogliby oni nie spełnić kryteriów wejścia do programu leczenia ŁZS. Choroba zatrzymałaby się i być może w przyszłości uniknęliby niepełnosprawności.

Natomiast jeśli chodzi o współpracę z reumatologami, układa się ona bardzo dobrze. Współpracujemy na poziomie towarzystw naukowych, na poziomie konsultantów krajowych i w codziennej pracy jako koledzy. Jeśli mamy taką potrzebę, możemy korzystać z wzajemnych konsultacji.

Trzeba zatem powalczyć o dwie kwestie, żeby program lekowy nie był ograniczony do dwóch lat i żeby leczenie nie było obwarowane wyśrubowanymi kryteriami wejścia do programu.

Walczymy. Wciąż rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia i jesteśmy wysłuchiwani. Jestem przekonana, że MZ zdaje sobie sprawę z naszych potrzeb i potrzeb pacjentów, stąd zapewne sytuacja w najbliższym czasie ulegnie poprawie. Jesteśmy wciąż w kontakcie z przedstawicielami towarzystw pacjenckich i prowadzimy szerokie akcje edukacyjne.

Wracając do nierównomiernego wykorzystania kontraktów, czy przesunięcie pieniędzy do ośrodków, które programy lekowe prowadzą z pełnym zaangażowaniem rozwiązałoby problem?

To nie załatwi wszystkiego. Zwiększenie strumienia finansowania dla konkretnego ośrodka kosztem innych w obrębie jednego województwa zapewne było możliwe. Często tak się dzieje. Tyle że tych pacjentów musi ktoś przyjąć, zbadać, zdiagnozować – wszystko rozbija się więc o wydolność ośrodków. Nie da się skokowo pomnożyć liczby lekarzy. Pieniądze są ważne, ale najbardziej istotny jest jednak czynnik ludzki.

A co rozwiązałoby problem?

Gdyby starsze leki z grupy inhibitorów TNF-alfa przeznaczone do leczenia łagodnej i umiarkowanej łuszczycy wyprowadzić z programu lekowego do leczenia ambulatoryjnego i przepisywać je na receptę, pacjenci z umiarkowaną łuszczycą mogliby otrzymywać leczenie biologiczne w swoich poradniach albo w jakimkolwiek gabinecie, który ma kontrakt z NFZ. Gdyby refundowany lek kosztował tyle, żeby bez problemu mógł go kupić przeciętny Polak, to wówczas znacznie spadłaby liczba pacjentów uczestniczących w programie. Uwolniłyby się miejsca i moce przerobowe na leczenie w programie lekowym najcięższych przypadków najnowocześniejszymi lekami.

Jakie jeszcze problemy systemowe dotykają rodzimej dermatologii?

Przede wszystkim zła wycena świadczeń, która praktycznie nie zmieniła się od momentu wprowadzenia kas chorych za czasów premiera Jerzego Buzka. Wprowadzane w międzyczasie korekty były kosmetyczne. Jesteśmy teraz w trakcie rozmów z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na temat zwiększenia stawek choćby w niektórych świadczeniach. Na pewno chcielibyśmy zwiększenia wyceny fototerapii. Obecna wycena nie pozwala na pokrycie amortyzacji sprzętu i zatrudnienia technika do naświetleń. Przez niską wycenę tak dobra metoda leczenia np. łuszczycy jest bardzo mało dostępna. Poradnie nie chcą prowadzić terapii, która jest kompletnie nieopłacalna. W ogóle leczenie ciężkich chorób dermatologicznych, szczególnie w opiece szpitalnej jest dla menedżerów placówek dużym obciążeniem, bo zawsze oddziały dermatologiczne generują straty. Może szpital to nie jest taki sam biznes jak hotel, ale nie może przecież wciąż wychodzić na minus, nie może zadłużać się w nieskończoność.

W medycynie wiele się zmienia, a decydenci za tymi zmianami nie nadążają. Efekt jest taki, że nie mamy w ogóle wycenionych wielu nowoczesnych procedur. Mówię np. o terapii fotodynamicznej, która jest rewelacyjną metodą leczenia niektórych zmian przednowotworowych i niektórych raków skóry. Jest to standard we wszystkich rekomendacjach. Leczymy naszych pacjentów, ale NFZ w ogóle tej procedury nie widzi, bo ileś lat temu, kiedy były ustalane wyceny, jeszcze nie istniała.

Jak przedstawia się kwestia kadr, ilu mamy specjalistów, ilu jest w trakcie szkolenia? I jak ocenia Pani obecny system kształcenia podyplomowego?

W Polsce szacunkowo mamy ok. 2,2 tys. dermatologów. Szkoli się kolejnych około 500. Myślę, że system kształcenia jest dobry, a będzie jeszcze lepszy, ponieważ jesteśmy w trakcie opracowywania nowego programu specjalizacji. Dermatologia jest dziedziną interdyscyplinarną, stąd też przygotowując ramy kształcenia specjalistów musimy mieć pewność, że nabędą niezbędną wiedzę choćby ze wspomnianej wcześniej reumatologii, żeby nie przegapić chorób stawów. Dermatolog musi też dokształcić się w zakresie psychiatrii, bo bardzo wiele chorób dermatologicznych współistnieje z zaburzeniami depresyjnymi czy lękowymi. Dermatolog choćby dla powodów screeningowych powinien umieć to ocenić. Wiele chorób dermatologicznych jest rewelatorem nowotworów czy chorób ogólnych. Nie zapominajmy też, że w naszą specjalność wchodzi też wenerologia, więc obejmuje wszystkie choroby przenoszone drogą płciową. My nie leczymy zakażenia wirusem HIV, ale powinniśmy tę infekcję diagnozować i stanowić screening w tym zakresie. Wspomnę jeszcze o dermatologii dziecięcej, bo przecież nie ma osobnej specjalizacji dla dzieci, więc musimy też znać się po części na pediatrii. Większość chorób dermatologicznych to schorzenia zapalne, immunologiczne bądź autoimmunologiczne.

Mierzymy się z bardzo szeroką wiedzą. Dermatologia to nie jest tylko krosta na nosie.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

26.05.2021

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.