Dieta w eozynofilowym zapaleniu przełyku

Eozynofilowe zapalenie przełyku to przewlekła choroba o podłożu immunologicznym, w której leczeniu główną rolę odgrywa dieta.

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest coraz częściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą zapalną przełyku. Występuje u dzieci i dorosłych. Dominujące objawy u dzieci to nudności, wymioty i bóle brzucha, u dorosłych – dysfagia, zaleganie pokarmu w przełyku oraz ból w nadbrzuszu. EoE ma podłoże immunologiczne, czyli powstaje na tle nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, wyzwalanej pod wpływem antygenu pokarmowego lub wziewnego. Z tego właśnie względu podstawę leczenia tej choroby stanowi odpowiednia dieta.

Leczenie dietą

Leczenie EoE należy rozpocząć od wdrożenia odpowiednich zaleceń dietetycznych. Kontrolę objawów chorobowych umożliwia wykluczenie z diety alergenów wywołujących chorobę. Można zastosować jedną z 3 rodzajów terapii dietetycznych:

• empiryczną dietę eliminacyjną
• ukierunkowaną dietę eliminacyjną,
• dietę elementarną.

Rodzaj diety należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Ze względu na objawy choroby – przede wszystkim uczucie uwięźnięcia pokarmu i zgagę – w zaleceniach dietetycznych należy uwzględnić:

• konsystencję posiłków, w tym unikanie pokarmów trudnych do przełknięcia
• wypijanie większej ilości płynów, nawet w trakcie spożywania posiłku
• wydłużenie czasu żucia każdego kęsa pokarmu.

Po zastosowaniu interwencji dietetycznej istotna jest ocena skuteczności diety, a przy kolejnym wprowadzaniu produktów żywnościowych ocena kliniczna i endoskopowa z biopsją.

Empiryczna i ukierunkowana dieta eliminacyjna

Podstawą leczenia dietetycznego w EoE jest dieta eliminacyjna empiryczna, polegająca na wykluczeniu z diety najsilniejszych alergenów, lub ukierunkowana – eliminująca alergeny pokarmowe potwierdzone laboratoryjnie. Najczęściej stosowana w EoE dieta eliminacyjna empiryczna obejmuje wykluczenie z diety silnych alergenów, głównie mleka, jaj, ryb/skorupiaków, orzechów/orzeszków ziemnych, soi i pszenicy. Pierwsze rezultaty wskazujące na jej skuteczność obserwowano już w latach 90. Natomiast stosowana od 2006 roku dieta eliminacyjna – z wykluczeniem 6 najsilniejszych alergenów pokarmowych – w 74% przypadków przynosi poprawę w aspekcie klinicznym i histologicznym. Leczenie dietetyczne prowadzi się około 4–8 tygodni, po tym okresie zwykle dochodzi do remisji choroby. W tym czasie do diety powtórnie włącza się alergeny, co ma na celu wytypowanie substancji odpowiedzialnych za objawy, co obserwuje się klinicznie oraz w badaniu endoskopowym.

Inny model żywienia stosowany w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku obejmuje ukierunkowaną dietę eliminacyjną. W tej diecie wyklucza się alergeny, na które wskazują u pacjenta dodatnie wyniki testów skórnych punktowych lub płatkowych lub podwyższone specyficzne IgE. Taką dietę układa się według swoistej eliminacji pokarmów indywidualnie dla każdego pacjenta.

Po zdiagnozowaniu, które alergeny są rzeczywistą przyczyną występujących objawów, zarówno w przypadku metody empirycznej, jak i ukierunkowanej zaleca się całkowite wyeliminowanie danych produktów z diety.

Dieta eliminacyjna w praktyce

W EoE stosuje się dietę bezmleczną, z wykluczeniem pszenicy, jaj, ryb/skorupiaków, orzechów/orzeszków ziemnych i soi. Można dążyć do eliminacji wszystkich alergenów lub poprzestać na wykluczeniu tylko wybranych. W pierwszej fazie leczenia pacjentom zaleca się prowadzenie dziennika dietetycznego, aby kontrolować, jak restrykcyjne jest przestrzeganie diety.

Dieta bezmleczna

Mleko krowie zawiera około 20–30 białek, które mogą uczulać, stąd też alergia na białko mleka krowiego (ABMK) należy do najczęściej występujących. W przypadku eliminacji mleka i jego przetworów istotne znaczenie ma odpowiednie zbilansowanie diety i zapewnienie źródła składników mineralnych i witamin, z wapniem włącznie, które zawierają produkty mleczne. W diecie z eliminacją białek mleka krowiego podstawą jest wykluczenie mleka i jego przetworów.

Procesy technologiczne, takie jak pasteryzacja, ogrzewanie, przygotowanie suchego proszku, nie zmieniają alergenowości białek mleka krowiego, a więc przetwory mleczne: sery, masło, śmietana, serwatka czy lody również zawierają białka o właściwościach alergizujących.

Inne rodzaje mlek nie zawsze są alternatywą dla mleka krowiego. Istnieje silna krzyżowa reakcja między białkami mleka ssaków – największą obserwuje się pomiędzy białkami mleka krowiego a białkami mleka koziego i owczego, najmniejszą z mlekiem jaka, klaczy, oślicy i wielbłądzicy.

Ukryte źródło białek mleka krowiego, na które należy zwracać uwagę w stosowaniu diety, stanowią:

• masło klarowane,
• podpuszczka kazeiny (występująca m.in. w serach, wyrobach serowych),
• serwatka,
• produkty wędliniarskie, w których stosowana jest kazeina jako emulgator tłuszczu,
• margaryna,
• czekolada,
• kremy,
• wyroby piekarnicze,
• cukierki kandyzowane czy czipsy ziemniaczane.

W przypadku ciężkiej klinicznie alergii na białko mleka krowiego zaleca się również eliminację wołowiny. Zgodnie z obserwacjami u około 10% dzieci uczulonych na białko mleka krowiego występuje reakcja krzyżowa na albuminę wołową (BSA). Reakcja odwrotna jest silniejsza i 50% dzieci uczulonych na BSA niekorzystnie reaguje na białka mleka krowiego. Właściwości alergenne wołowiny można wyeliminować, poddając mięso działaniu temperatury przekraczającej 180^oC przez 30 minut lub 220^oC przez 10 minut. Nie zaleca się gotowania wołowiny ani przygotowywania potraw na gotowanej wołowinie, gdyż ta obróbka kulinarna prowadzi do agregacji białek w większe cząsteczki, których epitopy mogą się wiązać z IgE, co z kolei bywa przyczyną nieprzewidzianych reakcji.

Dieta bezjajeczna

Podstawą diety jest eliminacja białka jaja kurzego, drugiego pod względem częstości alergenu pokarmowego. Nie ma natomiast konieczności eliminowania żółtka jaja, które zawiera śladowe stężenie owomukoidu, głównego termostabilnego alergenu białka jaja. Inne alergeny jajka to owoalbumina oraz owotransferyna. Owoalbumina i owomukoid nie tracą swoich właściwości uczulających po poddaniu ich obróbce technologicznej (np. po ugotowaniu) i mogą być szkodliwe nawet w śladowych ilościach.

Osoby uczulone na białka jaj kurzych zazwyczaj reagują na jaja innych ptaków (np. przepiórek, kaczek, gęsi), ponieważ występują w nich podobne frakcje białek. Tak więc nie ma sensu zastępowanie jajek kurzych jajkami przepiórczymi (lub innymi), jeśli nie były one diagnozowane jako potencjalny alergen. Należy uwzględnić również możliwość alergii krzyżowej z mięsem drobiowym. Śladowe ilości białka jaja zawiera majonez, wiele kremów, lody, pieczywo chrupkie, makarony, a także ciasta.

Dieta bez pszenicy

Pszenica jest najczęściej uczulającym zbożem w Polsce. Zawiera 4–10 najczęściej wywołujących alergię białek, w tym ekspansyny, profiliny, poligalakturonazy, białka przenoszące lipidy (lipid transfer protein – LTP), inhibitory α-amylazy, aglutyniny, ω-5-gliadyny, γ-gliadyny, tioredoksyny oraz czynniki elongacji.

W postępowaniu dietetycznym zaleca się dietę eliminacyjną ziarna pszenicy i produktów powstałych z jego wykorzystaniem. Dopuszczalne jest spożywanie produktów wytworzonych na bazie dawnych odmian pszenicy, takich jak: orkisz, kamut i płaskurka. Także inne rodzaje zbóż są dobrze tolerowane (żyto, jęczmień, gryka) i można je stosować zastępczo.

Wśród podstawowych składników, które należy wyeliminować, wymienia się mąkę pszenną i produkty powstałe na bazie mąki pszennej:

• pieczywo (chleb, bułki, maca, pieczywo chrupkie, precle),
• makarony,
• pieczywo cukiernicze suche (herbatniki, ciastka, wafle, biszkopty, pierniczki, sucharki, paluszki),
• kasze (manna, kuskus, bulgur),
• płatki i otręby pszenne,
• wyroby garmażeryjne (pyzy, pierogi, kopytka, naleśniki),
• ciasta, drożdżówki,
• pizza, bułka do hamburgera,
• bułka tarta oraz
• piwa pszeniczne.

Ukryte źródło alergennego białka pszennego stanowią także:

• olej z kiełków pszenicy,
• warzywa smażone panierowane, warzywa z tartą bułką,
• zupy zaprawiane mąką, zupy z makaronem, z lanym ciastem,
• wyroby mięsne (klopsiki, pieczeń peklowana, parówki, mortadela, kiełbasy krojone, pasztety, metki, konserwy mięsne, wszystkie panierowane lub otaczane w mące mięsa),
• wyroby rybne (paluszki rybne, klopsiki, ryby w cieście lub panierce),
• opłatki świąteczne, hostia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pieczywo, gdyż nawet to razowe czy żytnie może zawierać mąkę pszenną.

Mąka pszenna to tani środek zagęszczający i wypełniający, dodawany do wielu przemysłowo produkowanych środków spożywczych, dlatego niezmiernie istotne jest czytanie etykiet kupowanych produktów.

Dieta bez soi

W diecie eliminującej alergizujące białko soi należy wykluczyć wszystkie produkty pochodzenia sojowego, takie jak ziarno, granulat soi, mleko i sery sojowe, makaron sojowy i pasztety sojowe oraz sos sojowy. Ukryte źródło białka sojowego stanowią także wędliny, wyroby garmażeryjne, czekolada czy margaryna. Właściwości alergizujące białek soi ulegają zwiększeniu pod wpływem wysokiej temperatury.

Dieta bez orzechów

W przypadku alergii na orzechy najczęściej z diety wyklucza się wszystkie ich rodzaje, również migdały i kokos (też wiórki kokosowe), a także masło orzechowe. Najpowszechniej występuje nietolerancja orzeszków ziemnych (tzw. arachidowe, fistaszki), które pod względem botanicznym należą do nasion roślin strączkowych. Podstawę diety stanowi unikanie kontaktu z alergenem w postaci całych orzechów, masła arachidowego oraz jego pozostałości, które znajdują się w różnych produktach spożywczych (informacja taka jest zamieszczana na etykiecie towaru), także napojach oraz kosmetykach. Śladowe ilości orzechów znajdują się w płatkach śniadaniowych czy w ciastkach i wyrobach cukierniczych.

Dieta bez ryb i skorupiaków

Białka o właściwościach alergennych zawarte w rybach należą do parwalbumin, które dają odczyny krzyżowe z alergenami innych ryb. Najczęściej uczula: dorsz, śledź, węgorz, szprot, sardyna, łosoś i karp. Wysoka temperatura nie dezaktywuje alergenów zawartych w mięsie ryb, czyli reakcję wywołuje zarówno surowa, jak i gotowana czy smażona ryba. Aktywność alergenowa cechuje także mączkę rybną i żelatynę rybią, istnieje więc ryzyko reakcji alergicznej na mięso zwierząt karmionych paszą z dodatkiem mączki rybiej. W alergii na białko ryb nie zaleca się również spożywania tranu i kawioru.

W alergii na owoce morza zaleca się rezygnację ze spożywania małż, krewetek, krabów, ostryg, kalmarów, homarów, langust i raków, a ponadto sushi, niektórych sosów, w produkcji których używa się ryb/skorupiaków, oraz dań kuchni azjatyckiej.

U osób uczulonych na białka ryby wskazane jest uzupełnianie w diecie LC PUFA. W tym celu stosuje się suplementy diety, w których występują LC PUFA pochodzenia roślinnego, co gwarantuje brak zarówno zanieczyszczeń, jak i nawet śladowych ilości białek ryb.

Dieta elementarna

W diecie elementarnej eliminuje się wszystkie alergeny pokarmowe, podając uczulonej osobie mieszanki aminokwasowe. Metoda ta stosowana jest u dzieci ze zdiagnozowanym EoE, z zahamowaniem rozwoju i/lub gdy inne diety okazały się nieskuteczne. Badania przeprowadzone na 98 dzieciach wykazały, że dieta elementarna skutecznie łagodzi objawy chorobowe, jest jednak niechętnie stosowana ze względu na wysokie koszty. Ponadto z powodu nieprzyjemnego smaku w przypadku starszych dzieci i osób dorosłych wymaga żywienia przez zgłębnik.

Podsumowanie

Dietą najczęściej stosowaną w EoE jest empiryczna dieta eliminacyjna. Jej podstawowe atuty to łatwa akceptowalność oraz zdecydowanie niższe koszty w porównaniu z dietą elementarną. W celu prawidłowego zbilansowania diety eliminacyjnej niezbędna jest konsultacja z dietetykiem.

Przykładowy jadłospis dla stosujących empiryczną dietę eliminacyjną

Śniadanie
Płatki gryczane na mleku ryżowym z malinami:
Płatki gryczane, napój ryżowy, maliny

II śniadanie
Kanapki na chlebie żytnim (bez mąki pszennej) z pastą z awokado z czarnymi oliwkami i papryką:
Chleb żytni, awokado, sok z cytryny, czarne oliwki, cząstki papryki czerwonej

Obiad
Zupa krem z brokułów z nasionami słonecznika
Indyk w potrawce z włoszczyzny z kaszą pęczak i surówką z czerwonej kapusty

Podwieczorek
Budyń z kaszy jaglanej z bananem

Kolacja
Leczo z zieloną soczewicą:
Cukinia, czerwona papryka, cebula czerwona, pomidory koktajlowe, oliwki czarne i zielone, ugotowana zielona soczewica, olej rzepakowy.