Rola psychodietetyka w leczeniu otyłości

W potencjalnym rozwoju nieprawidłowości związanych z odżywianiem bardzo istotny jest cały szereg elementów związanych ze świadomością własnego ciała. Ważna jest umiejętność rozróżniania bodźców, które z niego płyną, takich jak głód, sytość czy zmęczenie. Ludzie często mylą zmęczenie z głodem i zamiast odpocząć sięgają np. po wysokoenergetyczną przekąskę – mówi dr hab. n. o zdr. Monika Bąk-Sosnowska, psycholog kliniczny i psychoterapeuta.

Dr hab. n. o zdr. Monika Bąk-Sosnowska. Fot. arch. wł.

Renata Kołton: Leczenie otyłości za pomocą metod zachowawczych – właściwej diety i zwiększonej aktywności fizycznej - często nie przynosi satysfakcjonujących efektów. Spośród osób, którym udaje się w ten sposób schudnąć, tylko o 5% utrzymuje właściwą wagę w kolejnych latach. Z czego to wynika?

Dr hab. n. o zdr. Monika Bąk-Sosnowska: Metody zachowawcze są skuteczne w redukowaniu i utrzymaniu właściwej masy ciała pod warunkiem, że są stosowane konsekwentnie. Wymagają od pacjenta wdrożenia w życie nowych zachowań i ich ciągłego przestrzegania. Często jest to jednak trudne z przyczyn psychologicznych.

Szanse na skuteczną terapię otyłości za pomocą metod zachowawczych można zwiększyć korzystając z pomocy psychodietetyka. Na czym taka pomoc polega?

Jak sama nazwa wskazuje, psychodietetyk to osoba, która posiada kwalifikacje z zakresu psychologii i dietetyki. Z jednej strony dokonuje analizy zachowań żywieniowych pacjenta, pomaga rozpoznać ich psychologiczne, środowiskowe i kulturowe uwarunkowania i pracuje z chorym nad zmianą nawyków. Ważne jest bowiem zarówno to, co jemy, jak i szereg zachowań związanych z odżywianiem – pory jedzenia, planowanie zakupów, sposoby przygotowywania posiłków, a także nasze przekonania na temat zaleceń dietetycznych. Z drugiej strony psychodietetyk przygotowuje wspólnie z pacjentem szczegółowy, zbilansowany jadłospis, edukuje chorego w zakresie właściwości odżywczych produktów, możliwości stosowania zamienników, sposobów przyrządzania posiłków, tak aby sprzyjały redukcji tkanki tłuszczowej.

W kontekście otyłości psychodietetycy zajmują się różnego rodzaju nieprawidłowościami związanymi z odżywianiem prowadzącymi do nadmiernej masy ciała. Pomoc psychodietetyczna przeznaczona jest dla wszystkich, którzy z jakiś powodów – np. różnych chorób somatycznych – potrzebują zmodyfikować swoją dietę. Należy jednak podkreślić, że psychodietetyk, który nie jest równocześnie psychologiem klinicznym lub psychoterapeutą, nie zajmuje się leczeniem zaburzeń odżywiania będących domenę zarezerwowaną dla specjalistów z dziedziny psychologii i psychiatrii. W przypadku pracy psychodietetyka możemy mówić raczej o elementach psychoterapii, interwencjach terapeutycznych, pomocy psychologicznej, ale nie o pełnej psychoterapii, która sięga do znacznie głębszych aspektów osobowości.

Bezpośrednią przyczyną wzrostu masy ciała jest dodatni bilans energetyczny, czyli nadmiar spożywanych kalorii w stosunku do wydatkowanej energii. Wspomniała Pani, że na nasze zachowania żywieniowe wpływają czynniki psychologiczne, środowiskowe i kulturowe. Proszę je przybliżyć.

Jeśli chodzi o czynniki psychologiczne, to jest ich bardzo wiele. Jednym z najistotniejszych jest nasz temperament, który mieści się właściwie na styku czynników biologicznych i psychologicznych, ponieważ zależny jest od typu układu nerwowego. Przykładowo impulsywność czy poszukiwanie nowości sprawiają, że danej osobie trudno powstrzymać się od zjedzenia apetycznej przekąski.

W potencjalnym rozwoju nieprawidłowości związanych z odżywianiem bardzo istotny jest też cały szereg elementów związanych ze świadomością własnego ciała. Ważna jest umiejętność rozróżniania bodźców, które z niego płyną, takich jak głód, sytość czy zmęczenie. Ludzie często mylą zmęczenie z głodem i zamiast odpocząć sięgają np. po wysokoenergetyczną przekąskę. Wzrost poziomu glukozy we krwi daje im wtedy chwilowe poczucie zwiększonej energii, ale jej poziom bardzo szybko spada i znowu pojawia się chęć, żeby coś zjeść.

W psychologii posługujemy się pojęciem tzw. poziomu samoregulacji, czyli zdolności do rozpoznawania swoich tendencji, ale też ich adekwatnego dostosowania do uwarunkowań zewnętrznych i swoich własnych celów. Badania pokazują, że większość osób cierpiących na otyłość ma niedostateczną samoregulację emocjonalną. Często mają problem z rozpoznaniem, nazywaniem i wyrażaniem swoich emocji w sposób asertywny, co może prowadzić do zjawiska „zajadania emocji” bądź np. nadmiernego ulegania wpływom społecznym w różnych sytuacjach związanych z jedzeniem. Przejadanie się może też stać się sposobem radzenia sobie ze stresem.

Na nasze zachowania związane z odżywieniem wpływa także to, w jaki sposób postrzegamy kształty i wielkość własnego ciała, oraz poziom akceptacji swojego wyglądu. Wiemy, że osoby, które mają niską samoświadomość ciała, mniej o nie dbają i częściej chorują na zaburzenia odżywiania się. Do aspektów psychologicznych zaliczamy też szereg zaburzeń psychicznych, w tym np. depresję.

Każdy z nas ma też całą gamę wspomnianych nawyków.

Oczywiście. Pewne nawyki nabywamy już będąc dziećmi, wiążą się one z wychowaniem. Poprzez obserwację zachowań w rodzinie jesteśmy niejako „trenowani” w jakimś stylu odżywiania się, robienia zakupów. Uczymy się, jakiej wielkości porcja pożywienia jest „normalna”, z jakich dań powinien się składać obiad, kiedy i ile słodyczy można zjeść. Jeśli się nad tym nie zastanawiamy, nie nabędziemy odpowiedniej wiedzy, to w dużej mierze kontynuujemy zwyczaje, które nabyliśmy w dzieciństwie. Dotyczy to również zachowań związanych z aktywnością fizyczną.

Jeśli chodzi o czynniki kulturowe, które wpływają na nasze zachowania związane z jedzeniem, to należy wskazać także reklamy. Z jednej strony promują one określone produkty spożywcze i hedonistyczny styl życia, z drugiej pseudo-środki, które mają sprawić, że unikniemy konsekwencji przejadania się, np. biorąc jakąś pigułkę. Tymczasem każda spożyta kaloria, która nie zostanie potem wydatkowana w trakcie aktywności fizycznej bądź innych procesach, które zachodzą w naszym organizmie, odkłada się w postaci tkanki tłuszczowej. Jednocześnie doświadczamy kulturowych nacisków, żeby zachowywać szczupłą sylwetkę. Przekazy, które do nas docierają, często stoją więc w sprzeczności. U wielu osób wyzwala to pewne dylematy, wewnętrzne konflikty, staje się nawet przyczyną rozwoju różnego rodzaju problemów psychicznych.

A jakie czynniki środowiskowe kształtują nasz sposób odżywiania się?

Możemy tu wskazać choćby dostępność pożywienia. W wielu krajach funkcjonuje szeroki rynek bardzo taniej, i co za tym idzie łatwo dostępnej żywności. Niestety są to na ogół produkty wysoko przetworzone o złej jakości odżywczej. Zawierają za to dużo tłuszczów i węglowodanów prostych, np. w postaci syropu glukozowo-fruktozowego, w przypadku których łatwiej dochodzi do odkładania się w organizmie tłuszczu.

Dodatkowo ta wysokoprzetworzona i wysokokaloryczna żywność sama w sobie ma potencjał uzależniający. Dotyczy to określonych produktów, takich jak: pizza, czekolada, ciastka, chipsy, lody, orzeszki, paluszki. Myślę, że każdy z nas doświadczył tego, jak trudno jest oderwać się od pewnych przekąsek. Uzależniający potencjał ma też smak umami, czyli piąty smak, obok słodkiego, słonego, kwaśnego i gorzkiego. Jego źródłem jest aminokwas o nazwie kwas glutaminowy. Stanowi on składnik glutaminianu sodu, który jest dziś powszechnie używanym dodatkiem do wielu potraw.

W kontekście otyłości należy też dodać, że oprócz tego, że mamy łatwiejszy dostęp do żywności, która sprzyja nadmiernej wadze ciała, to inne czynniki środowiskowe sprzyjają z kolei zmniejszeniu ilości aktywności fizycznej, czyli wydatkowaniu energii. Mam na myśli różne udogodnienia w sposobie przemieszczania się - samochody, windy, ruchome schody - oraz powszechną zmianę charakteru pracy na bardziej sedentarną. Ogólnie szacuje się, że w 95% przypadkach otyłość powodowana jest przez czynniki pozabiologiczne, a tylko w odniesieniu do 5% pacjentów choroba ta występuje na skutek czynników biologicznych, które powodują tzw. otyłość wtórną.

Czy można wskazać moment, w którym pacjent zmagający się z otyłością bądź nadwagą powinien szukać pomocy u psychodietetyka?

Moim zdaniem sygnałem do szukania takiej pomocy jest poczucie obniżonej kontroli bądź braku kontroli nad zachowaniami żywieniowymi. Gdy widzimy, że nie jesteśmy w stanie konsekwentnie wdrożyć naszych własnych postanowień dotyczących zmian w tym zakresie. To kryterium ma jednak jedno zastrzeżenie. Osoby, które cierpią z powodu uzależnienia od jedzenia, nie będą mieć świadomości utraty kontroli, w ich przypadku brakuje świadomości choroby. Ale jak już wspomniałam, osoby uzależnione powinny trafić do gabinetu psychiatry bądź psychologa klinicznego, gdzie będą mogły podjąć terapię z uzależnienia. Do psychodietetyka może się natomiast udać każda osoba, która chce dokonać zmiany w swoich zachowaniach żywieniowych i potrzebuje w tym profesjonalnego wsparcia.

Powiedziała Pani, że psychodietetyk nie musi być psychoterapeutą, ale korzysta z wiedzy psychologicznej. Zatem jakie metody stosuje w pracy z pacjentami?

Psychodietetykami zostają przeważnie dietetycy, którzy uzupełniają swoją wiedzę o kompetencje psychologiczne związane z obszarem odżywiania się bądź psycholodzy, którzy poszerzają swoją wiedzę o zagadnienia z zakresu dietetyki. Europejskie Towarzystwo Badań nad Otyłością oraz inne towarzystwa rekomendują stosowanie wobec osób cierpiących na otyłość podejścia poznawczo-behavioralnego. Zalecaną metodą pracy z pacjentem jest zmiana zachowań, która polega na skupieniu się na nawykach związanych z odżywieniem i aktywnością fizyczną i wprowadzaniu pewnych interwencji terapeutycznych służących pozytywnym zmianom. Istotne jest również rozpoznanie niekorzystnych przekonań na temat jedzenia i masy ciała, które podlegają później konstruktywnemu przeformułowaniu.

Jak długo trwa praca z pacjentem?

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że osoby, które zwracają się do psychodietetyka o pomoc, mają już za sobą liczne doświadczenia w dążeniu do obniżenia masy swojego ciała. Na ogół są to próby nieudane, ale pacjenci często posiadają już podstawową wiedzę dotyczącą zasad właściwego żywienia. Potrzebują zatem czegoś więcej – wsparcia, kontroli zewnętrznej, pogłębienia wiedzy. Czas pracy z takimi osobami liczymy w miesiącach, a nawet w latach. W początkowej fazie leczenia, która sama może trwać kilka miesięcy, bardzo intensywnie pracuje się nad tym aby osiągnąć jakiś znaczący efekt ubytku masy ciała. Gdy uda się to osiągnąć, warto i należy przez następne lata nadal utrzymywać relację z pacjentem, chociażby w charakterze kontroli. Należy pamiętać, że otyłość jest chorobą przewlekłą z dużą tendencją do nawrotów. Chorobę tę należy traktować analogicznie do innych chorób przewlekłych, w przypadku których regularnie odwiedzamy właściwego im specjalistę.

Czy psychodietetycy współpracują z lekarzami?

Wszystkie rekomendacje, które znam w tym zakresie, zachęcają do tworzenia interdyscyplinarnych zespołów leczenia otyłości i do współpracy różnych specjalistów na rzecz pacjenta. Jest to model wzorcowy, do którego w Polsce dążymy od co najmniej 20 lat. Ideę tę rozpropagowała w Polsce śp. prof. Barbara Zahorska-Markiewicz. Dziś w praktyce wciąż różnie to wygląda, ale sądzę, że będzie coraz lepiej. Funkcjonują już Centra Leczenia Otyłości, w których pacjent ma dostęp do całego zespołu specjalistów, w skład którego wchodzi zwykle lekarz, dietetyk, psycholog i fizjoterapeuta. Nie jest to jednak jeszcze powszechne zjawisko, brakuje również refundacji dla części porad.

Jednym ze sposobów leczenia otyłości są dziś zabiegi chirurgii metabolicznej. Czy przed takim zabiegiem pacjent również powinien skorzystać z porady psychodietetyka?

Jeśli chodzi o utratę masy ciała, to chirurgia metaboliczna daje wręcz spektakularne efekty niemal u wszystkich operowanych pacjentów. Szczególnie w pierwszym okresie po zabiegu, kiedy w wyniku drastycznego zmniejszenia wielkość żołądka czy obniżenia wchłaniania występuje deficyt kaloryczny i następuje redukcja masy ciała. W miarę upływu czasu pacjenci po zabiegach są jednak w stanie jeść coraz więcej, niektórzy wręcz wracają do swoich starych nawyków żywieniowych. Znowu przybierają na wadze i czasami wymagają wręcz reoperacji. Dotyczy to jednak głównie osób uzależnionych od jedzenia, które właściwie nie powinny być operowane dopóki nie przejdą terapii uzależnienia.

Sam zabieg nie zmienia przekonań czy nawyków żywieniowych i trzeba mieć świadomość tych ograniczeń. Obecnie w wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich znajduje się m. in. zapis, że w zakresie oceny przedoperacyjnej powinna znaleźć się ocena psychologa pod kątem występowania zaburzeń łaknienia i możliwości zrozumienia zmian, jakie zajdą w życiu chorego po zabiegu operacyjnym. Ja nieustająco zachęcam chirurgów aby traktowali diagnozę psychologiczną przed operacją bariatryczną jako element obowiązkowy, ponieważ w dużej mierze to od niej zależy długoterminowa efektywność operacji.

Czy w proces leczenia pacjentów z otyłością angażuje się również innych członków rodziny?

Praca z rodziną pacjenta jest podstawową metodą w przypadku leczenia otyłości u dzieci. Jednak także w terapii osób dorosłych uwzględnia się innych członków rodziny. Chory na otyłość będzie zmieniał swoje zachowania, sposób odżywiania się, styl życia. W zależności od tego czy osoby, z którymi mieszka będą go wspierały czy też sabotowały jego działania zależy czy w dłuższej perspektywie będzie on w stanie wytrwać w rygorze stosowania nowych zasad.

W wywiadzie rozpoznaje się czy pacjent może liczyć na wsparcie rodziny. Dotyczy to także konkretnych kwestii związanych z robieniem zakupów, przygotowywaniem posiłków w określony sposób, wspólnego uprawiania aktywności fizycznej. Przyjemniej, łatwiej jest wybrać się na spacer z partnerem, z dziećmi, czy chociażby z psem niż kiedy nie mamy towarzystwa. Osobiście zawsze podkreślam, że warto angażować rodzinę. Zachęcam pacjentów, aby na część spotkań zapraszali bliskich, szczególnie gdy rozmawiamy o wątkach dietetycznych. Namawiam też, aby po spotkaniu chociaż przekazali domownikom treść zaleceń, pokazali im swoje notatki.

Pacjentom jest też pewnie łatwiej, kiedy mają grupę wsparcia?

Badania pokazują, że osoby cierpiące z powodu otyłości osiągają dużo lepsze efekty terapeutyczne, zarówno w postaci utraty masy ciała, jak samopoczucia, kiedy leczą się w grupie. Wpływa na to wiele czynników. Przede wszystkim pacjenci doświadczają społecznego wsparcia. Mogą się dzielić swoimi trudnościami, emocjami, widzą, że nie są w swoich problemach odosobnieni. Grupa daje możliwość wymiany informacji i pomysłów, jak radzić sobie w różnych sytuacjach. Chorzy dzielą się też przepisami, umawiają na wspólne spacery z kijami, na basen czy na gimnastykę. Jest to bezcenne. Dlatego towarzystwa zajmujące się badaniami nad otyłością, jak najbardziej rekomendują powstawanie takich grup jako element terapii tej choroby.

Pomimo tego, że otyłość dotyka coraz większej liczby Polaków, chorzy często postrzegani są przez pryzmat negatywnych stereotypów. To również musi być dla nich ciężkie doświadczenie.

Powszechność tej choroby niestety nie przekłada się na większą wiedzę na jej temat. W przypadku części zaburzeń odżywiania, takich jak anoreksja czy bulimia, a także depresji czy alkoholizmu, świadomość, że są to choroby wydaje się być w społeczeństwie znacznie bardziej powszechna niż w odniesieniu do otyłości, która wciąż często postrzegana jako rodzaj defektu kosmetycznego. Ma to swoje konsekwencje m. in. w przypisywaniu odpowiedzialność za powstanie tego „defektu” i za poradzenie sobie z nim wyłącznie osobie dotkniętej tą choroba. Stereotyp dotyczący osób chorujących na otyłość jest bardzo negatywny i krzywdzący. Wiąże cechy wyglądu z pewnymi cechami osobowościowymi, takimi jak brak dbałości o siebie, zdyscyplinowania, ambicji.

Tymczasem Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała otyłość za chorobę już ponad 50 lat temu. Dla osób z otyłością uzyskanie statusu pacjenta ma duże znaczenie. W jakiś sposób uzmysławia, że niektóre przyczyny prowadzące do otyłości były poza kontrolą chorych. Choć trzeba też podkreślić, że w przypadku leczenia otyłości podstawą sukcesu jest zaangażowanie i współpraca samego pacjenta.

Rozmawiała Renata Kołton

Dr hab. n. o zdr. Monika Bąk-Sosnowska - psycholog kliniczny, psychoterapeuta, nauczyciel akademicki. Kieruje Zakładem Psychologii na Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach. Przewodnicza Sekcji Psychologicznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Autorka kilkudziesięciu prac naukowych i wystąpień naukowych. Prowadzi terapię osób w kryzysie, chorujących somatycznie, cierpiących na zaburzenia odżywiania się i otyłość.