Co to jest incydentaloma nadnercza i jakie są jej przyczyny?
Nadnercza to narządy produkujące hormony, zaliczane do gruczołów wydzielania wewnętrznego. Zlokalizowane są obustronnie, powyżej nerek. Zbudowane są z położonej zewnętrznie kory i wewnętrznego rdzenia.
Ryc. Nadnercza
Incydentaloma to zmiana guzowata uwidoczniona w obrębie nadnercza w badaniach obrazowych wykonywanych z innych przyczyn. Każda zmiana w nadnerczu wykryta w badaniu ultrasonograficznym (USG) wymaga potwierdzenia za pomocą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI). W nadnerczach występują zarówno zmiany o charakterze łagodnym, jak i złośliwym i mogące wywodzić się zarówno z kory, jak i rdzenia. Większość guzów to nieczynne hormonalnie gruczolaki (∼80%), około 5% incydentaloma to guzy kory nadnerczy wydzielające autonomicznie glikokortykosteroidy i dające obraz zespołu Cushinga, kolejne 5% to guzy rdzenia nadnerczy wydzielające aminy katecholowe (guzy chromochłonne – phaeochromocytoma).
Około 1% guzów nadnerczy wydziela autonomicznie aldosteron, będąc przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu, czyli zespołu Conna. Przypadki raka kory nadnerczy to 4-5%, a przerzuty do nadnerczy stanowią 2%. Najczęściej przerzuty do nadnerczy powodują: rak płuca, piersi, nerki, czerniak i chłoniak. Zmiany mogą być zlokalizowane w jednym nadnerczu (w 85% przypadków) lub obustronnie. Zmiany obustronne występują w przerzutach do nadnerczy i chorobach infekcyjnych (np. gruźlica).
Jak często występuje incydentaloma nadnercza?
Szerokie zastosowanie badań obrazowych skutkuje coraz częstszym rozpoznawaniem zmian w nadnerczach. Incydentaloma wykrywa się w około 4% tomografii komputerowych brzucha wykonanych z innych przyczyn u osób w średnim wieku. Odsetek ten zwiększa się do ponad 10% u osób w wieku podeszłym. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany w nadnerczu jest większe u osób otyłych, z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i rośnie wraz z wiekiem.
Jak się objawia incydentaloma nadnercza?
Termin incydentaloma odnosi się do zmian wykrytych przypadkowo. Niemniej u części pacjentów można zaobserwować objawy związane z wydzielanymi przez guz nadnercza w nadmiarze hormonami.
- Nadmierne wydzielanie kortyzolu (przyczyna zespołu Cushinga). U pacjentów z incydentaloma zwykle obserwuje się tzw. subkliniczny zespół Cushinga (związany z nieznaczną aktywnością hormonalną), będący przyczyną: otyłości brzusznej, cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego, nadciśnienia tętniczego, osteoporozy. Rzadziej stwierdza się objawy typowe dla zespołu Cushinga, takie jak nadmierne nagromadzenie tłuszczu w pewnych rejonach ciała (owalna twarz, „bawoli kark”), zaniki mięśniowe, rozstępy skórne.
- Nadmierne wydzielanie metoksykatecholamin powoduje: napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego, z towarzyszącym silnym bólem głowy i uczuciem szybkiego bicia serca oraz zbladnięciem twarzy i potami.
- Nadmierne wydzielanie mineralokortykosteroidów wpływa na: oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze z towarzyszącym zmniejszeniem stężenia potasu w surowicy krwi, zwłaszcza po zastosowaniu leków moczopędnych.
- Nadmierne wydzielanie androgenów powoduje: u kobiet – nadmierne owłosienie (hirsutyzm), zmiany trądzikowe na skórze, łysienie typu męskiego zaburzenia miesiączkowania.
Co robić w razie wystąpienia objawów incydentaloma nadnercza?
W razie przypadkowego stwierdzenia zmiany w rzucie nadnerczy w badaniu obrazowym wykonanym z innych przyczyn należy zgłosić się z wynikiem badania do lekarza POZ, który po ocenie obrazu radiologicznego, zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym skieruje pacjenta na dalszą diagnostykę endokrynologiczną.
Jak lekarz ustali diagnozę incydentaloma nadnercza?
Przy rozpoznaniu incydentaloma należy odpowiedzieć na dwa zasadnicze pytania, czy jest to zmiana złośliwa i czy wydziela w nieprawidłowy sposób hormony.
Celem odpowiedzi na pierwsze pytanie lekarz może zlecić wykonanie następujących badań obrazowych: tomografii komputerowej jednofazowej (bez podania kontrastu), tomografii komputerowej z podaniem środka kontrastowego. Badania pozwolą na ocenę takich cech guza, jak: wielkość, kształt, jednorodność (homogeniczność), obecność zwapnień. Im większy jest guz, tym większe jest ryzyko złośliwości.
W przypadku niejednoznacznego obrazu lub przeciwwskazań do wykonania tomografii komputerowej (tj. ciąża, uczulenia na jodowe środki kontrastowe), wykonuje się obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego.
Po przeanalizowaniu wyniku badania obrazowego i badania klinicznego endokrynolog zdecyduje o konieczności wykonania badań oceniających aktywność hormonalną guza. Wykonuje się badania pod kątem nadmiernego wydzielania hormonów nadnerczowych: kortyzolu, metoksykatecholamin, aldosteronu.
Należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu (zespołu Conna). Testem przesiewowym jest ocena wskaźnika aldosteronowo-reninowego (ARR) wyrażającego stosunek stężenia aldosteronu do aktywności reninowej osocza.
Czynność hormonalną wykazuje również 2/3 raków nadnercza, które najczęściej wywołują szybko postępujący zespół Cushinga, zespół hiperandrogenizacji u kobiet lub zespół feminizacji u mężczyzn. W tym przypadku znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie stężenia hormonów płciowych – androstendionu, testosteronu, siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S).
Jakie są sposoby leczenia incydentaloma nadnercza?
Diagnostyka przeprowadzona po przypadkowym wykryciu guza nadnercza musi odpowiedzieć na pytanie, czy należy go leczyć operacyjnie, czy wystarczy tylko obserwować.
O wyborze sposobu leczenia decyduje endokrynolog, biorąc pod uwagę dwa aspekty: ryzyko złośliwości i aktywność hormonalną guza. Na podstawie obrazu radiologicznego kwalifikowani do operacji są chorzy ze zmianami podejrzanymi o złośliwość oraz z guzami większymi niż 4 cm.
Drugim rozpatrywanym kryterium jest aktywność hormonalna. Guzy czynne hormonalnie są wskazaniem do leczenia operacyjnego (usunięcia nadnercza – adrenalektomii). Leczeniem z wyboru jest operacja laparoskopowa. Pacjenci z rozpoznanym guzem nadnercza, który wydziela w nadmiarze hormony wymagają specjalnego przygotowania przedoperacyjnego.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie incydentaloma nadnercza?
W przypadku guzów łagodnych lub wykazujących niewielką aktywność hormonalną rokowanie jest pomyślne i możliwe jest całkowite wyleczenie. W przypadku raka nadnercza rokowanie zależy od stopnia zaawansowania i możliwości leczenia operacyjnego.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia incydentaloma nadnercza?
Jeśli guz nie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, a zalecono jego obserwację, należy zgłaszać się regularnie na wizyty kontrolne, aby lekarz prowadzący mógł kontrolować, czy zmiana nie rośnie lub nie zaczęła wykazywać aktywności hormonalnej.
Badania pokazują, że większość incydentaloma pozostaje zmianami łagodnymi, a więc nie powiększa się i nie rozpoczyna wydzielania hormonów w nadmierny, niekontrolowany sposób. Ryzyko zwiększonego wydzielania hormonów jest największe w czasie pierwszych 3–4 lat i dotyczy głównie wydzielania kortyzolu, a więc wiąże się z występowaniem zespołu Cushinga.
O częstości wykonywania badań kontrolnych decyduje lekarz prowadzący na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego, zwykle zaleca się wykonanie badania obrazowego (USG, CT lub MRI) co 6–12 miesięcy, niekiedy lekarz decyduje o częstszej kontroli.
Ponadto wskazane jest powtarzanie badań hormonalnych co 12 miesięcy przez około 5 lat (z uwzględnieniem testu hamowania z deksametazonem, oceny wydalania metoksykatecholamin z moczem oraz stężenia aldosteronu i aktywności reninowej osocza).
Po upływie 2–5 lat obserwacji należy podjąć decyzję co do potrzeby dalszej kontroli, biorąc pod uwagę obraz guza w TK, stan kliniczny i przebieg choroby.
Osoby po leczeniu operacyjnym wymagają oceny stężenia kortyzolu we krwi, z uwagi na możliwe ryzyko wystąpienia niedoczynności kory nadnerczy.
Co robić, aby uniknać zachorowania na incydentaloma nadnercza?
W większości przypadków nie jesteśmy w stanie uniknąć wystąpienia incydentaloma nadnerczy.
Pewne działania mogą jednak wpłynąć na zmniejszenie ryzyka powstania niektórych guzów nadnerczy:
- profilaktyka onkologiczna, tj. niepalenie papierosów, unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych dających przerzuty do nadnerczy
- redukcja masy ciała i ogólne zachowania prozdrowotne, z uwagi na zwiększenie ryzyka wystąpienia incydentaloma u osób z otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.
