W pewnych sytuacjach może dojść do stanu zapalnego w obrębie wyrostka robaczkowego. Bez względu na to jaki czynnik spowodawał rozwój stanu zapalnego, powoduje objawy określane jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Nieleczone zapalenie wyrostka robaczkowego w przeważającej większości przypadków prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, które jest już stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Co to jest wyrostek robaczkowy?
Wyrostek robaczkowy to część przewodu pokarmowego, a dokładniej ślepy (to znaczy otwarty jedynie z jednej strony) uchyłek kątnicy (dawniej nazywanej „ślepą kiszką”). Jego rozmiary są zmienne – u poszczególnych osób długość wyrostka waha się od 5 do nawet 20 cm – a położenie bardzo różnorodne. Wprawdzie zawsze odchodzi on od kątnicy, ale niekiedy zwisa swobodnie do miednicy mniejszej w dół, chowa się między jelitami w kierunku w lewo, bywa ukryty za kątnicą (tzw. wyrostek zakątniczy) lub kieruje się w górę w stronę wątroby. Nie jest jasna rola, jaką ta część przewodu pokarmowego pełni w organizmie człowieka. Wewnątrz wyrostka robaczkowego znajduje się duża ilość tkanki chłonnej, dlatego też nazywa się go czasem „migdałkiem brzusznym”. Obecność tej tkanki wskazuje także na jego rolę w systemie odpornościowym, aczkolwiek nie jest do końca określone, jaka to rola.
Co to jest zapalenie wyrostka robaczkowego?
W pewnych sytuacjach może dojść do rozwoju stanu zapalnego w obrębie wyrostka robaczkowego. Bez względu na to, jaki czynnik wpłynął na jego rozwój, stan ten powoduje szereg typowych objawów określanych jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Nieleczone ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w przeważającej większości przypadków prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, które jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Skąd się bierze zapalenie wyrostka robaczkowego?
Zapalenie wyrostka robaczkowego mogą spowodować różne czynniki. Ponieważ jest to struktura podobna do cienkiej rurki, dość łatwo może ulegać zatkaniu. Najczęstszy powód zatkania wyrostka stanowią kamienie kałowe (bardzo twarda grudka kału) lub obrzęk tkanki chłonnej w świetle wyrostka robaczkowego. Po zatkaniu światła wyrostka robaczkowego dochodzi do jego zapalenia ze wszystkimi konsekwencjami tego stanu. Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego mogą się także rozwinąć w sytuacji, gdy doszło do niedokrwienia i martwicy odcinka ściany wyrostka. Może to być spowodowane kamieniem kałowym w świetle wyrostka, który uciskając jego ścianę, doprowadza do martwicy lub zaburzeń ukrwienia ściany wyrostka. Rzadko przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego są zmiany guzowate rozwijające się w jego świetle, zarówno niezłośliwe, jak i złośliwe, lub pasożyty przewodu pokarmowego zatykające jego światło. Bez względu na przyczynę powstania w wyrostku robaczkowym stanu zapalnego jego objawy, przebieg i sposób postępowania są podobne.
Jak często występuje zapalenie wyrostka robaczkowego?
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje stosunkowo często, zgodnie z ocenami u 10 na 100 000 osób rocznie. Co ważne, może się rozwinąć u każdego i w każdej sytuacji. Rozpoznaje się je zarówno o małych dzieci, jak i u osób starszych, chociaż najczęściej dotyka dzieci w wieku 6-10 lat. Średni wiek wszystkich chorych operowanych z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 22 lata. Objawy zapalenia mogą się pojawić w pracy, podczas podróży samolotem, na wakacjach, w czasie pobytu w szpitalu albo w sanatorium. Zdarza się również, że zapalenie wyrostka robaczkowego rozwija się u osób, które przeszły wcześniej operację usunięcia wyrostka, ale podczas pierwszej operacji pozostawiono w jamie brzusznej zbyt długi kikut wyrostka. Zazwyczaj długość takiego kikuta wynosi mniej niż 1 cm, jeśli jednak z jakiegoś powodu pozostawiono dłuższy odcinek tkanki, to po pewnym czasie zapalenie może się powtórzyć. Mówi się wówczas o zapaleniu kikuta wyrostka robaczkowego.
Jakie są objawy zapalenia wyrostka robaczkowego?
Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być zaskakująco różnorodne. Wynika to głównie ze znacznych różnic w jego umiejscowieniu w jamie brzusznej oraz skuteczności działań, jakie organizm chorego podejmuje, aby walczyć z rozwijającym się stanem zapalnym. W najbardziej typowym przebiegu pierwszym objawem jest uogólniony ból brzucha, który lekarze nazywają bólem „trzewnym”. Jest to rozlany, nieprzyjemny ból o nieprecyzyjnej lokalizacji – boli cały brzuch, ale nie jest to ból nie do wytrzymania. Po pewnym czasie ból zaczyna się lokalizować w okolicy prawego dołu biodrowego, czyli po stronie prawej nieco powyżej pachwiny. Do bólu dołącza się utrata apetytu, nudności, wymioty i gorączka. Jeżeli na tym etapie nie nastąpi interwencja lekarska, ból może ponownie rozlać się na całą jamę brzuszną i bardzo się nasilić, a chory przestaje oddawać mocz. Pogarsza się stan ogólny chorego – zapalenie wyrostka przechodzi w zapalenie otrzewnej, czyli stan zapalny „rozlewa się” na całą jamę brzuszną. Jest to przebieg typowy nieleczonego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale – jak wspomniano – bardzo często zdarzają się znaczne odstępstwa od tego schematu.
Jeżeli w przebiegu zapalenia wyrostka dojdzie do jego perforacji, to znaczy stan zapalny spowoduje przedziurawienie ściany pęcherzyka i wylanie się zakażonej treści do jamy brzusznej, pojawia się dodatkowo nagły i bardzo silny ból brzucha, który z czasem przechodzi w stały i trudny do wytrzymania ból całej jamy brzusznej, odpowiadający rozlanemu zapaleniu otrzewnej. W niektórych sytuacjach ból może być zlokalizowany w innej części jamy brzusznej, trwa nawet kilka dni bez zmiany nasilenia albo jest raz silniejszy, a raz słabszy, gorączka nie występuje w ogóle lub pojawia się i znika. Podobnie wymioty – u niektórych chorych stanowią objaw dominujący, a u innych nie występują w ogóle.
Różnorodność objawów, jakie może powodować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, jest tak duża, że chirurdzy w przypadku jakiegokolwiek bólu w jamie brzusznej zawsze biorą pod uwagę możliwość tego zapalenia. Uwzględniają taką diagnozę nawet wówczas, gdy objawy wskazują początkowo na zupełnie inną chorobę, ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego jest w stanie „udawać” niemal każde schorzenie brzucha.
Co robić w przypadku wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego?
W przypadku ostrego, silnego i nieustępującego bólu brzucha zawsze należy się zgłosić do lekarza. Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może przysporzyć sporych trudności nawet doświadczonemu chirurgowi, dlatego sam chory nie jest w stanie stwierdzić, czy to jest zapalenie wyrostka robaczkowego, czy też nie jest. Tak więc wystąpienie dowolnego niepokojącego objawu, a zwłaszcza silnego, nieustępującego bólu brzucha, to zawsze wskazanie do niezwłocznej wizyty u lekarza.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego?
Pomimo znacznego postępu w badaniach obrazowych i laboratoryjnych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pozostaje jedną z najtrudniejszych w diagnostyce chorób. Rozpoznanie jest względnie łatwe jedynie w najbardziej typowych sytuacjach. Niezależnie od objawów, z jakimi zgłasza się chory, poszukując pomocy w związku z bólem brzucha, lekarze postępują zgodnie z następującym schematem. Przede wszystkim należy zebrać bardzo dokładny wywiad dotyczący początku choroby, kolejności występowania objawów, innych chorób i wcześniej przebytych operacji. Następny krok to dokładne badanie jamy brzusznej. Jest to najbardziej nieprzyjemna część diagnostyki, ponieważ lekarz musi dokładnie sprawdzić rękami umiejscowienie i natężenie bólu oraz obecność kilku objawów bólowych. W trakcie badania konieczne jest wielokrotne uciskanie brzucha, w tym także w okolicy najbardziej bolesnej. U niektórych chorych już na tym etapie na podstawie wywiadu i badania ręcznego chirurg może ustalić rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i stwierdzić, że operacja jest konieczna.
Do jej bezpiecznego wykonania konieczne jest jeszcze podstawowe badanie krwi, w którym stwierdza się także pewne cechy mogące potwierdzić rozpoznanie – na przykład zwiększoną liczbę leukocytów (krwinek białych) i stężenie białka ostrej fazy (CRP). Jeżeli na tym etapie nie udaje się postawić pewnej diagnozy, konieczne są badania dodatkowe.
Są to zazwyczaj badania obrazowe. W pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej i miednicy oraz RTG brzucha w pozycji stojącej. U kobiet w wieku rozrodczym wskazane jest także wykonanie pełnego badania ginekologicznego. Tomografię komputerową wykonuje się w przypadkach niejednoznacznych i sprawiających największe trudności diagnostyczne. Niestety, pomimo zastosowania wszystkich wspomnianych technik diagnostycznych u niektórych chorych nie udaje się ustalić jednoznacznego rozpoznania.
Ponieważ jednak stan chorego i obecne objawy wskazują na ostrą chorobę chirurgiczną, chirurg w takich sytuacjach zwykle podejmuje decyzję o operacji pomimo braku pełnego rozpoznania. Wówczas operacja ma na celu po pierwsze ułatwić ustalenie rozpoznania, a po drugie – odpowiednie leczenie.
Leczenie. Wycięcie wyrostka (laparotomia i laparoskopia)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego leczy się chirurgiczne. Polega to na wycięciu zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego i ewentualnie usunięciu skutków rozwoju procesu zapalnego w jamie brzusznej. Od tej tradycyjnej zasady leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego pojawiają się jednak ostatnio pewne odstępstwa. W organizmach chorych, u których od jakiegoś czasu rozwija się zapalenie wyrostka, mogą następować reakcje obronne organizmu znacznie ograniczające obszar zapalenia. Okolicę zmienioną zapalnie oblepiają wówczas inne tkanki i powstaje naciek zapalny wokół wyrostka W wyniku tych reakcji zapalenie otrzewnej jest ograniczone jedynie do małego obszaru i nie następuje jego przejście w rozlane zapalenie otrzewnej. W obrębie guza zapalnego może się zgromadzić ropa. Mówimy wówczas o powstaniu ropnia okołowyrostkowego. U chorych z naciekiem okołowyrostkowym lub ropniem okołowyrostkowym leczenie operacyjne może nie być konieczne. U nich można się zdecydować na leczenie antybiotykami, przezskórny drenaż w przypadku stwierdzenia ropnia okołowyrostkowego lub samą obserwację, ponieważ stan zapalny jest pod kontrolą, a próba operacyjnego usunięcia nacieku zapalnego może się wiązać z nadmiernym ryzykiem powikłań. Wyniki badań porównujących obie strategie dotychczas nie przyniosły jednoznacznego rozstrzygnięcia, które postępowanie jest skuteczniejsze, stąd w praktyce oba podejścia uważa się za dopuszczalne.
Standardowe leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego to nadal zabieg operacyjny. Obecnie wykonuje się go albo techniką tradycyjną z otwarciem jamy brzusznej (laparotomia), albo za pomocą laparoskopu. Obie techniki są dopuszczalne, ponieważ jak dotąd nie ma dowodów, że jedna z nich jest istotnie lepsza od drugiej. Oba zabiegi wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, aczkolwiek teoretycznie jest możliwe wycięcie wyrostka robaczkowego w nieczuleniu miejscowym. Jest to jednak zabieg bardzo nieprzyjemny dla chorego oraz stresujący dla chirurga, dlatego obecnie się tego nie praktykuje. Podczas zabiegu techniką klasyczną chirurg ma do wyboru wiele różnych cięć jamy brzusznej. Najczęściej wykorzystywane jest cięcie ukośne powyżej prawej pachwiny, ale mogą być stosowane cięcia poprzeczne lub podłużne, a także cięcia zlokalizowanie nie po stronie prawej, a dokładnie w linii środkowej w okolicy pępka. W operacji laparoskopowej z kolei stosuje się różnorodne techniki z wykorzystaniem różnego ułożenia narzędzi oraz różnej ich liczby, dlatego po takiej operacji chorzy mogą mieć jedną, dwie, trzy lub cztery niewielkie blizny ułożone w różnych okolicach ściany brzucha.
Bez względu na to, jaki sposób operacji wybierze chirurg, jej cel jest niezmienny. Po pierwsze, należy uzyskać potwierdzenie, że ma się do czynienia z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Trzeba pamiętać, że zapalenie to może imitować różne inne schorzenia, więc przede wszystkim należy się upewnić, że to właśnie wyrostek, a nie inny narząd odpowiada za objawy brzuszne. Po drugie, wyrostek robaczkowy należy wyciąć w całości, a jeżeli w jamie brzusznej stwierdza się zakażony płyn, trzeba brzuch dokładnie wypłukać. Czy należy pozostawić dren, czy nie, to sprawa sporna. Przyjmuje się, że decyzję o pozostawieniu drenu lub jego usunięciu trzeba pozostawić chirurgowi, który ją podejmie na podstawie obrazu, jaki zastał w jamie brzusznej.
W niektórych przypadkach wycięcie wyrostka nie jest zabiegiem tak banalnym, jak to wynika z powyższego opisu. Naciek zapalny bywa bardzo rozległy, obejmuje inne narządy, wokół wyrostka tworzy się znacznych rozmiarów guz zapalny, obejmujący część jelita i czasem wręcz uniemożliwiający uwidocznienie wyrostka. Bardzo trudna sytuacja może wystąpić u chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna. W takich przypadkach zmiany zapalne tworzą się w różnych miejscach jelita, często właśnie w pobliżu wyrostka robaczkowego. Stad też u niektórych chorych oprócz wycięcia wyrostka może być potrzebne wycięcie fragmentu jelita grubego lub cienkiego, a w skrajnych sytuacjach nawet założenie stomii.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego?
Po zakończeniu prawidłowego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego nie ma żadnych specjalnych zaleceń lekarskich. Należy jedynie pamiętać o tym fakcie i zgłaszać go lekarzowi zwłaszcza w przypadku bólu brzucha.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na zapalenie wyrostka robaczkowego?
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u każdego i w każdej sytuacji. Nie istnieje żaden sposób zabezpieczenia się przed wystąpieniem tej choroby lub zmniejszenia ryzyka jej rozwoju. Należy zatem pamiętać, żeby w razie silnego bólu brzucha jak najszybciej zgłosić się do lekarza.
