Gazy, wzdęcia, ból przed jedzeniem, ból po jedzeniu, odbijanie, zgaga, luźne stolce, stolce smoliste, zaparcia… Kiedy te powszechne uciążliwości ze strony układu pokarmowego świadczą o chorobie, a nie chwilowej niedyspozycji?
Dr Dorota Cibor. Fot. arch. wł.
Dr Dorota Cibor: Na pewno znaczenie ma rodzaj objawu, jego nasilenie i czas trwania. Jeśli jakiś objaw wystąpił dzień lub dwa dni temu, czy też pojawia się sporadycznie, jeśli nasilenie dolegliwości nie jest duże, to zazwyczaj nie ma powodu do niepokoju. Niepokojące są natomiast tzw. objawy alarmowe w gastroenterologii, czyli takie, które mogą sugerować chorobę nowotworową czy chorobę zapalną przewodu pokarmowego, np. niezamierzona utrata masy ciała, krwawienie do przewodu pokarmowego (świeża krew w stolcu, smolisty stolec, krwawe lub fusowate wymioty, a w badaniach laboratoryjnych obecność krwi utajonej w stolcu, niedokrwistość), żółtaczka, wodobrzusze, silny ból, który budzi nocą, problemy z połykaniem, uporczywe wymioty…
Ewa Stanek-Misiąg: Co to znaczy „problemy z połykaniem”?
Zaburzone połykanie, czyli dysfagia, może przypominać zakrztuszenie, kiedy podczas połykania czujemy jakąś przeszkodę i musimy odkaszlnąć, czy odchrząknąć, żeby udało się nam przełknąć. Najczęściej jednak jest to odczucie, że pokarm nie przechodzi swobodnie przez przełyk. Czasami towarzyszy mu uczucie rozpierania czy bólu w klatce piersiowej.
Z kolei zgaga, odbijania, cofanie się treści to są objawy typowe dla choroby refluksowej przełyku, występujące u dużego odsetka osób i zwykle nie kryje się za nimi żadna inna choroba. Podobnie jest ze wzdęciami. Gdyby jednak doszło do całkowitego zatrzymania oddawania gazów, stolca, powiększenia obwodu brzucha i silnych dolegliwości bólowych, powinniśmy pozostać czujni, gdyż może to świadczyć o wystąpieniu niedrożności przewodu pokarmowego.
Mówi się, że refluks to choroba społeczna XXI wieku. Winna jest nasza dieta?
Niewłaściwy sposób odżywiania na pewno ma znaczenie. Dieta, na którą składają się pokarmy tłuste, pikantne, alkohol oraz słodycze, takie, jak np. czekolada czy sernik, sprzyjają wystąpieniu refluksu. Znaczenie ma też nadwaga i otyłość, jak również coraz powszechniejsze stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), na przykład z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów, a pragnę przypomnieć, że dolegliwości bólowe związane z układem kostno-stawowym zaczynają dotyczyć coraz młodszych osób. Ważnym czynnikiem ryzyka choroby refluksowej jest też stres i to, jak sobie z nim radzimy.
Czy widzi Pani zmianę w tym, na co chorujemy? Wrzody są w odwrocie, a nadwrażliwe jelita w natarciu?
Widoczna jest tendencja wzrostowa, jeśli chodzi o tzw. choroby czynnościowe, do których należy zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), czynnościowe wzdęcia, czynnościowa biegunka, czynnościowe zaparcia. W zespołach zaburzeń osi mózg–jelito (czynnościowych) jednymi z istotnych czynników etiologicznych są stres i zaburzenia mikrobioty przewodu pokarmowego.
Jeśli chodzi o chorobę wrzodową, to mam wrażenie pewnej stabilności, nie spadku. W mojej obserwacji wynika, że z dolegliwościami sugerującymi chorobę wrzodową zgłasza się obecnie tyle samo pacjentów, co 10–15 lat temu. Obecnie pacjenci mają dostęp do inhibitorów pompy protonowej (IPP). To leki, które zmniejszają wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Choć leki te można kupić bez recepty, wskazana jest jednak wcześniejsza wizyta u lekarza. Bywa bowiem tak, że pacjenci zamiast skonsultować objawy, przyjmują przewlekle IPP, uzyskują ustąpienie dolegliwości, jednak choroba cały czas się tli.
Jeśli chodzi o tendencje epidemiologiczne, to pokazują one, że zmniejsza się częstość występowania zakażenia bakterią Helicobacter pylori. Nie ma aktualnych wyników badań populacyjnych, ale wydaje się, że to nie jest 80% populacji ludzi dorosłych, jak kiedyś.
Czemu to zawdzięczać?
Zakażenie bakterią Helicobacter pylori było rozpowszechnione wśród starszych pokoleń, natomiast teraz, gdy podnosi się status społeczno-ekonomiczny, umiemy i możemy lepiej przestrzegać zasad higieny, a infekcja jest wykrywana i leczona, dochodzi do zmniejszenia liczby zakażonych.
Jednak do choroby wrzodowej prowadzi nie tylko zakażenie Helicobacter pylori. Odpowiada za nią także między innymi stosowanie NLPZ, takich jak: kwas acetylosalicylowy, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak itd.
Czy chorobę wrzodową można zdiagnozować na podstawie jakichś charakterystycznych objawów?
Niestety nie ma takiej możliwości. Rozpoznanie stawiamy na podstawie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gastroskopii.
Klasycznym objawem choroby wrzodowej jest dobrze zlokalizowany ból w nadbrzuszu środkowym, zazwyczaj punktowy. W zależności od lokalizacji owrzodzenia (czy jest to żołądek, czy dwunastnica), występuje on po posiłku lub na czczo. Ból sugeruje chorobę wrzodową, ale może być też spowodowany odczynem zapalnym. Może też się zdarzyć, że silne dolegliwości bólowe w nadbrzuszu nie wiążą się z żadną organiczną chorobą. Nazywamy taki stan dyspepsją czynnościową.
Gdybyśmy sami chcieli się dowiedzieć, co nam dolega i ewentualnie pójść z wynikami badań do lekarza, to jakie badania warto zrobić?
Najlepiej rozpocząć od wykonania badań podstawowych. Morfologia, wskaźniki stanu zapalnego (OB i CRP) zawsze są dla nas cenne. Jeśli ktoś podejrzewa u siebie uszkodzenie wątroby, to wykonałabym tzw. próby wątrobowe (ALT, AST, bilirubina, GGTP, fosfataza alkaliczna).
Nie wspomniałam jeszcze o tym, ale zawsze trzeba wziąć pod uwagę wiek pacjenta. Czujność onkologiczna jest zalecana cały czas, jednak ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych wzrasta wraz z wiekiem. Niezależnie od występowania wymienionych wcześniej objawów alarmujących, po 45.–50. roku życia utrzymujące się dolegliwości ze strony układu pokarmowego są wskazaniem do wykonania gastroskopii lub kolonoskopii.
Wcześniej nie jest to konieczne?
Gastroskopia i kolonoskopia to badania inwazyjne, obarczone pewnym ryzykiem powikłań, więc nie powinno się ich wykonywać bez określonych wskazań. Najlepiej wykonywać je po uprzedniej konsultacji z lekarzem.
Jaka jest wartość testów oddechowych? Oprócz tego, że są dużo bardziej komfortowe od kolonoskopii czy gastroskopii.
Rzeczywiście, są to bezbolesne badania, polegające jedynie na wydmuchiwaniu powietrza do aparatu w różnych odstępach czasowych. Testy oddechowe są wykorzystywane między innymi w diagnostyce zakażenia Helicobacter pylori.
Ta bakteria, jak mówiłam wcześniej, może sprzyjać powstawaniu choroby wrzodowej (odpowiada za 70% owrzodzeń żołądka i 90% wrzodów dwunastnicy), może też przyczynić się do rozwoju specyficznego rodzaju nowotworu, chłoniaka typu MALT w żołądku, raka żołądka, a także zapaleń błony śluzowej żołądka, czy – bardzo rzadko – niedokrwistości z niedoboru żelaza, pierwotnej małopłytkowości immunologicznej, niedoboru witaminy B12. Obecność Helicobacter pylori potwierdzić można badaniem histopatologicznym, tzw. testem ureazowym, badaniem antygenu w stolcu, badaniem krwi lub testem oddechowym.
Są też inne testy oddechowe, które służą do diagnostyki nietolerancji laktozy czy rozrostu bakteryjnego flory jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO), ale wartość diagnostyczna tego ostatniego jest ograniczona.
Wrzody trzeba leczyć, bo nieleczenie zagraża naszemu życiu, a zespół jelita nadwrażliwego czy SIBO niekoniecznie?
Nieleczona choroba wrzodowa stwarza ryzyko powikłań. Wrzód może spowodować krwawienie, może sperforować, co jest stanem zagrożenia życia, może też doprowadzić do zwężenia odźwiernika.
Natomiast czynnościowe zaburzenia, na czele których znajduje się zespół jelita nadwrażliwego, oprócz pogorszenia jakości życia, uciążliwości objawów, z której wynika dyskomfort psychologiczny pacjenta, nie zagrażają jego życiu.
Nie prowadzą np. do niedożywienia?
Nie. To musiałyby być tak nasilone dolegliwości, żeby pacjent przestał jeść. Nie przypominam sobie takiego przypadku.
Jaki jest następny krok po stwierdzeniu w badaniu endoskopowym choroby wrzodowej?
Postępowanie zależy do tego, czy są to wrzody żołądka, czy dwunastnicy. Wrzody dwunastnicy mają zazwyczaj charakter łagodny. Chodzi o ryzyko powstawania nowotworu, nie ból odczuwany przez pacjenta. Wrzody żołądka natomiast mogą się okazać pierwszym objawem choroby nowotworowej żołądka. W związku z tym pobieramy wycinki z takiego wrzodu, a po kilku tygodniach wykonujemy kontrolną gastroskopię, żeby sprawdzić, czy na pewno wszystko się wygoiło i upewnić, czy owrzodzenie nie ma charakteru nowotworowego.
Zawsze szukamy przyczyny choroby wrzodowej. Jeśli wykryjemy Helicobacter pylori, to eliminujemy zakażenie antybiotykoterapią. Ryzyko nawrotu wówczas jest bardzo małe. Kolejną najczęstszą przyczyną jest stosowanie NLPZ. Jeśli powód jest inny, kontynuujemy diagnostykę. Owrzodzenia na żołądku mogą pojawić się w przebiegu innych schorzeń, np. choroby Leśniowskiego i Crohna.
Praktycznie w każdej sytuacji przy rozpoznanej chorobie wrzodowej stosujemy IPP, które wspomagają gojenie błony śluzowej.
Ile może trwać leczenie?
Wszystko zależy od przyczyny powstania, umiejscowienia i wielkości owrzodzenia. Można to porównać do rany na skórze. Malutka rana wygoi się szybciej niż duża. Leczenie trwa zazwyczaj ok. 4–8 tygodni, a przy rozległych owrzodzeniach, ok. 12 tygodni. Natomiast ulgę można poczuć bardzo szybko. Stosując IPP, zmniejszamy wydzielanie kwasu solnego, który przestaje drażnić zakończenia nerwowe w miejscu ubytku w błonie śluzowej, a to zmniejsza dolegliwości bólowe.
Wrzodowcy–palacze powinni rzucić palenie. Rzucają?
Palenie papierosów utrudnia gojenie wrzodów i sprzyja nawrotom. Staram się zrozumieć osoby, które mówią, że ciężko jest im rzucić palenie, jednak zawsze pacjentów do tego zachęcam. Szczerze mówiąc, niestety, z powodu choroby wrzodowej rzadko skutecznie…
Czy istnieje dieta dla wrzodowców?
Nie udowodniono, że choroba wrzodowa ma związek z rodzajem odżywiania. Nie ma takiej diety, która działałaby profilaktycznie. Natomiast moim zdaniem w trakcie leczenia zawsze warto jeść produkty, które są łagodne dla żołądka i zrezygnować z potraw pikantnych, kwaśnych, kawy oraz alkoholi, zwłaszcza mocnych. Skoro lekami hamujemy wydzielanie kwasu solnego, to lepiej unikać produktów, które wydzielanie kwasu pobudzają.
Z kolei jeśli chodzi o zaburzenia czynnościowe, to dieta ma na nie bezpośredni wpływ. Osoby, które mają wzdęcia, czy cierpią na zespół jelita nadwrażliwego, powinny zrezygnować z produktów bogatych w oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, tzw. FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols), które szybko fermentują w jelitach. Mówię o diecie przejściowo eliminacyjnej. Diet eliminacyjnych nie powinno się stosować przewlekle bez określonych wskazań, jakim jest np. celiakia czy nietolerancja laktozy, która może ujawnić się w każdym momencie naszego życia. Będziemy mieć wówczas tendencję do wzdęć, bólu brzucha, biegunek. Eliminacja produktów zawierających laktozę sprawi, że dolegliwości te ustąpią.
A czy probiotyki mogą nam pomóc?
Wiedza o nich, mimo licznych badań, jest wciąż jest niepełna. Wiadomo, że mikrobiota jest jak odcisk palca, każdy ma inną. Wiadomo, że jej wpływ na cały organizm jest ogromny, ma związek z szeregiem chorób, takich jak zespół jelita nadwrażliwego, otyłość, cukrzyca typu 2, choroby autoimmunizacyjne czy nawet depresja. Jednak w odniesieniu do żadnej z powyższych chorób nie posiadamy wzorca mikrobioty, który można by jednoznacznie z nim powiązać, stąd też trwają badania nad zastosowaniem różnych szczepów probiotycznych w poszczególnych jednostkach chorobowych.
Czyli kiedy dostajemy receptę na antybiotyk, to mamy zażywać do tego probiotyk, czy nie?
Przy antybiotykoterapii na pewno korzystny wpływ będzie miało przyjmowanie Saccharomyces boulardii czy szczepów Lactobacillus rhamnosus GG. Stosowanie probiotyków skróci też ostry nieżyt jelitowy. Jednak wpływ na choroby czynnościowe jest niepotwierdzony. Często pacjenci sami decydują się na zastosowanie różnych szczepów probiotycznych.
I to działa?
Czasem tak. Warto wierzyć w to, co się robi.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Dorota Cibor – specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii, pracuje w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
