Złe nawyki toaletowe obciążają mięśnie dna miednicy

Fizjoterapia uroginekologiczna jest pracą uwzględniającą całe ciało, a nie tylko obszar miednicy. Sposób pracy musi być akceptowalny przez pacjentkę. Zawsze powtarzam paniom w czasie wizyt, że „one tutaj rządzą” i nic nie może się dziać bez ich świadomej zgody, co czasami oznacza pracę wyłącznie zewnętrzną. Osobiście zdarzało mi się nawet pracować z paniami w kompletnym ubraniu – opowiada Barbara Forczek-Iwon, specjalistka fizjoterapii uroginekologicznej i położniczej.

Dużo problemów związanych z działaniem mięśni dna miednicy (MDM) dotyczy mikcji (oddawania moczu). Jak można je opisać?

Należy do nich przede wszystkim nietrzymanie moczu oraz nagłe i silne parcia na pęcherz, i połączenie pierwszego i drugiego.
Moje pacjentki skarżą się na ogół na nietrzymanie moczu podczas kaszlu, kichania oraz w trakcie uprawiania sportu. Nawet kropelkowe nietrzymanie należy potraktować jako sygnał niepokojący.
W przypadku nagłego parcia na pęcherz chodzi o sytuację, w której mocz oddano niedawno, nic nie piliśmy od tego czasu albo niewiele, a mimo to pojawia się uczucie, że musimy natychmiast skorzystać z toalety. Napięcie często bywa tak duże, że nie zawsze udaje się zdążyć. Parcia naglące dotykają zarówno kobiet, jak i mężczyzn.
Problem związany z mikcją stanowi także zbyt częste (częstsze niż jest to potrzebne) oddawanie moczu, które najczęściej wynika z braku podstawowej wiedzy na temat prawidłowego funkcjonowania pęcherza. Rozumiemy przez to korzystanie z toalety co godzinę, czy na każdej przerwie w szkole (co 45 min) lub w trakcie treningu, mimo że tuż przed nim opróżniłyśmy pęcherz. Zaliczamy też do niego chodzenie do toalety w nocy (nykturia). Choć tu przyjmuje się, że po 60. roku życia jedna nocna wizyta za potrzebą jest normą i co każde 10 lat możemy dodać jedną, co daje w wieku 80 lat dopuszczalne 3 wizyty.
Jest też wiele innych anomalii związanych z nieprawidłową pracą MDM. Mogą nimi być:

• ból w czasie współżycia – zwłaszcza gdy nie doszło do żadnego urazu okołoporodowego ani nie występuje żadna uchwytna przyczyna w ciele, która by mogła odpowiadać za nieprzyjemne doznania,
• bolesne miesiączkowanie,
• obniżenie narządów miednicy mniejszej,
• problemy z trzymaniem gazów i stolca.

Teoretycznie młode kobiety, które nie były w ciąży, nie rodziły, nie przechodziły operacji w obrębie miednicy, nie doznały żadnych urazów obszaru miednicy nie powinny mieć problemów z MDM, dlatego jeśli się jakieś pojawiają, koniecznie trzeba to sprawdzić. Chciałabym podkreślić, i zwracam się tu zwłaszcza do starszych pań, że niezależnie od wieku i skali oraz trwałości zmian strukturalnych w ciele (nacięcia krocza przy porodzie, operacje) praktyczniej zawsze jesteśmy w jakimś stanie poprzez zmianę nawyków ruchowych, toaletowych i postawy oraz pracę manualną i ćwiczenia zmniejszyć dolegliwości sfery intymnej i poprawić funkcjonowanie mięśni.

Jak długo muszą występować niepokojące sygnały, by uznać, że nie mają one chwilowego charakteru?

Jest to bardzo trudne pytanie. Występowanie i rozwój rożnych objawów zależy od wielu czynników, jak np. kondycji naszego ciała, zdolności regeneracyjnych organizmu, aktywności ruchowej, codziennych nawyków, ciąż, porodów, doznanych urazów czy przebytych operacji. Trochę inaczej potraktujemy świeżo upieczoną mamę, inaczej zapaloną sportsmenkę, a jeszcze inaczej kobietę w okresie menopauzy.
Ogólnie i w uproszczeniu, jeśli czasem odnotowujemy wycieki moczu – nawet nieduże i dzieje się to np. kilka razy w miesiącu oraz nie ustępuje w ciągu kilku najbliższych tygodni, to należy się bezwzględnie obserwować (kiedy mocz wycieka, jak często wycieka, jak duża jest jego utrata, co nasila problem itd.), a następnie po tych kilku tygodniach, jeśli sytuacja nie mija, pójść do ginekologa, uroginekologa, urologa i/lub do fizjoterapeuty uroginekologicznego. Natomiast jeśli codziennie czujemy lekką wilgoć na bieliźnie uważam, że należy się udać do specjalisty bezzwłocznie. Codzienna utarta moczu to poważna sprawa.
Zdecydowanie odradzam przyzwyczajanie się do takiej sytuacji. Adaptacja przez stosowanie coraz chłonniejszych wkładek zamiast szukania pomocy medycznej prowadzi do utrwalania zmian strukturalnych w ciele i pogłębiania dysfunkcji.
Należy się bacznie obserwować, zwracać uwagę na okoliczności występowania alarmujących symptomów i czynniki sprzyjające ich wystąpieniu. Pomocne jest prowadzenie dziennika mikcji. Notuje się w nim wizyty w toalecie, objętość moczu, epizody popuszczania moczu lub parć naglących, ilość spożytych płynów i pokarmów oraz ich rodzaj. Na przykład owoce cytrusowe i kawa podrażniają śluzówkę pęcherza, więc ich spożywanie może wywierać niekorzystny wpływ na jego funkcjonowanie.
Nie będzie raczej powodem do niepokoju sytuacja, w której – powiedzmy – wypiłam duży kubek kawy i siedzę zgarbiona ze ściśniętym brzuchem, a ktoś opowiada kawał, który mnie rozbawił, więc wybucham śmiechem i ucieka mi trochę moczu. Takie epizody są dopuszczalne. Śmiech powoduje duży wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, a jeśli do tego dołożymy pełny pęcherz (zwłaszcza od kawy, która drażni jego ściany) i pozycję ciała, która mocno ściska brzuch, to nawet przy zdrowych MDM może się przytrafić incydent z niewielkim popuszczeniem moczu. Podobnie w przypadku choroby – po kilku dniach częstego kichania i intensywnego kaszlu, zdrowe MDM także mogą sobie gorzej radzić z odpowiednio szybkim i silnym odruchowym napięciem, ponieważ tak jak przy gwałtownym śmiechu, tak i przy kaszlu i kichaniu dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Jest to sytuacja do zaakceptowania. Gorzej, jeżeli nie ma żadnych „okoliczności łagodzących” wystąpienia wycieku, a epizody utraty pojawiają się regularnie lub przeradzają w codzienność.

Czy trudność we włożeniu tamponu czy kubeczka menstruacyjnego może być sygnałem nieprawidłowej pracy mięśni dna miednicy?

Pacjentki, które skarżą się na ból podczas badania ginekologicznego i na bolesne współżycie, na ogół mówią też o tym, że nie stosują tamponów, ponieważ ich aplikowanie sprawia im dyskomfort.
Przyczyną mogą być, ale nie muszą zaburzenia pracy MDM. Może to być też kwestia dobrania odpowiedniego rozmiaru tamponu, czy kubeczka i sposobu jego aplikacji. Dobrze założony kubek jest nieodczuwalny. Na początek spróbowałabym stosować mniejsze rozmiary jednego i drugiego, a w przypadku kubeczka dodatkowo dobrze opanowała zakładanie i usuwanie. Gdyby pomimo tego nadal pojawiał się ból czy dyskomfort, to po kolejnych menstruacjach zgłosiłabym sprawę ginekologowi.

Złe nawyki mogą prowadzić do zaburzeń funkcjonowania mięśni dna miednicy. Jakie błędy popełniamy najczęściej?

Powszechnym błędem jest korzystanie z toalety na zapas, przed wyjściem z domu, w centrach handlowych czy przed treningiem. Często uczymy tego dzieci, nakazując im „wysikaj się przed wyjściem”. Błędem jest też przyspieszanie oddawania moczu (wyciskanie, parcie), przerywanie strumienia moczu oraz załatwianie się „na Małysza”, czyli nie siedząc. Takie zachowania, jeśli wejdą w nawyk, prowadzą do rozregulowania pracy pęcherza oraz nadmiernego obciążenia MDM w wyniku zwiększonego przez parcie ciśnienia w jamie brzusznej.
Przykładamy na ogół małą wagę do odpowiedniej postawy ciała. Większość z nas siedzi w nieprawidłowy sposób – garbiąc się, uciskamy brzuch. To na dłuższą metę jest bardzo niekorzystne dla MDM.
Panuje kult szczupłego ciała i płaskiego brzucha. Wiele kobiet nosi obcisłą bieliznę z wysokim stanem, ciasne spodnie, zaciska w tali paski, stosuje pasy poporodowe. Tymczasem ciało, które nauczy się, że coś je trzyma zewnętrznie, przestaje dobrze pracować samo z siebie, a mięśnie wiotczeją.
Nie jest też dobre torturowanie mięśni intensywnymi ćwiczeniami, których celem jest tzw. sześciopak. Bo jeśli nie uprawiamy jakiejś dyscypliny sportowej zawodowo i nie potrzebujemy mieć super mocnego brzucha po to, by np. rzucić oszczepem, pchnąć kulą, czy wyprowadzić cios, to w codzienności wystarczy nam elastyczny, względnie silny brzuch. Ciało potrzebuje przede wszystkim elastyczności. Super napięty brzuch nie jest elastyczny, a raczej sztywny. Warto wiedzieć, że mięśnie takiego brzucha w czasie ciąży, kiedy muszą zwielokrotnić swoją długość, często po porodzie dłużej wracają do siebie. Częściej także dotyka ich problem rozstępu mięśnia prostego. Z kolei niewysportowanej kobiecie, która po porodzie „zabiera się za siebie” i wyciska brzuszki, grozi to, że może mieć problem z nietrzymaniem moczu. Taki trening lepiej jest podjąć pod nadzorem trenera, który nauczy jak zdrowo pracować ciałem, zadba o to by wzmacnianie było połączone z rozciąganiem i relaksacją, by mięśnie mogły w każdym treningu pracować w swojej naturalnej długości. Osobom, które ćwiczą CrossFit, intesywne bieganie czy trening siłowy bardzo polecam, żeby równoważyły swój trening jogą, czy pilatesem. W każdym razie jakąś spokojną formą ruchu.
Do nadmiernego napięcia w okolicy dna miednicy prowadzi codzienne, wielogodzinne chodzenie w butach na wysokim obcasie. Takie obuwie wymusza zmianę postawy, która przypomina postawę kobiety w zaawansowanej ciąży – wypchnięcie miednicy do przodu, pogłębione wygięcie dolnego kręgosłupa i przeprost kolan, żeby w tym układzie utrzymać ciało w pionie. Powinniśmy nosić obuwie, które pozwala naszym stopom ułożyć się wygodnie i nie wymusza w naszym ciele tak drastycznych zmian postawy w celu zachowania równowagi. Położenie stopy wpływa na funkcjonowanie całych kończyn dolnych, a co za tym idzie na ustawienie kości biodrowych w stosunku do miednicy, a więc pośrednio na MDM.

Jak podnosić ciężkie przedmioty, żeby nie osłabiać mięśni dna miednicy?

W pracy fizycznej, która polega na schylaniu się, podnoszeniu przedmiotów, należy zwrócić uwagę na nogi. Mamy tendencje do stania z przeprostowanymi kolanami. To nie jest dobre. Wykorzystujmy zatem zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych oraz elastyczność kręgosłupa, żeby się obniżyć, zgodnie z zasadą: im cięższy przedmiot do podniesienia, tym krótsza dźwignia. Ciężar należy trzymać jak najbliżej ciała. Można dodatkowo pomóc sobie jeszcze oddychaniem. Podnosząc, robimy wydech, żeby trochę zmniejszyć ciśnienie w jamie brzusznej.

Jak ocenia się aktywność mięśni dna miednicy?

W badaniu MDM, które może być zarówno badaniem diagnostycznym, jak i terapeutycznym, oceniamy ich siłę, wytrzymałość, szybkość pracy i ich ogólną elastyczność. Można to zrobić z pomocą urządzenia w rodzaju elektrostymulatora z funkcją biofeedback oraz manualnie. Najczęściej wykonujemy badanie manualne. Do diagnostyki MDM używa się także coraz częściej USG.
W badaniu per vaginam wykorzystujemy specjalne skale do oceny pracy MDM, np. skalę Perfect. Pomimo tego że badanie manualne nie daje precyzyjnych parametrów liczbowych siły, wytrzymałości i szybkości reakcji mięśni (nie mamy przecież mierników w naszych palcach), to jednak jesteśmy w stanie uzyskać w ten sposób bardzo dużo informacji na temat ogólnego stanu i funkcjonowania MDM. Badanie to jest konieczne do postawienia diagnozy. Badanie polega na wprowadzeniu palca, czasem dwóch palców do pochwy. Pacjentka jest proszona o wykonywanie zadań – ma zacisnąć mięśnie wokół palca, utrzymać zacisk i jednocześnie wykonać ruch zasysający (jakby chciała pociągnąć palec w stronę pępka). Często w skrócie mówimy, aby badana wykonywała „napięcie”. Następnie mierzona jest siła „napięcia” MDM, ich wytrzymałość, możliwość powtarzania napięcia dłuższego, szybkie napięcia oraz generalna umiejętność napinania i rozluźniania mięśni.
Jeśli badanie pokazuje, że pacjentka ma problem z rozluźnianiem mięśni albo trafiliśmy na bolesny punkt można – za zgodą badanej – przeprowadzić masaż i/lub uciski bolesnego obszaru służące rozluźnieniu, rozmiękczeniu. Wykonujemy je w pochwie lub odbycie albo manualnie, albo wykorzystując do tego sprzęt – masażer dna miednicy, czy wibrator.
Z MDM można także pracować od zewnątrz, jeśli pacjentka nie wyraża zgody na kontakt dowewnętrzny lub istnieją aktualne przeciwwskazania do badania (np. aktywna infekcja intymna). Ta forma pracy z MDM jest też zalecana paniom w ciąży – masaż krocza i jego uelastycznianie są wykorzystywane jako przygotowanie do porodu z ochroną krocza. Masujemy okolice środka ścięgnistego, czyli miejsce między wejściem do pochwy a odbytem. Możemy to robić ręcznie lub wspomagając się masażerem/wibratorem. Podobnie do masażera może zadziałać woreczek z pestkami wiśni, na którym siadamy raz jednym pośladkiem, raz drugim oraz centralnie. W celu lepszego efektu woreczek może być ciepły, podgrzany np. w mikrofalówce. Masowanie pobudza krążenie, czyli odżywia, dotlenia mięśnie, a to sprawia, że mięśnie lepiej pracują.
Chciałabym podkreślić, że fizjoterapia uroginekologiczna jest pracą uwzględniającą całe ciało, a nie tylko obszar miednicy. Sposób pracy musi być akceptowalny przez pacjentkę. Zawsze powtarzam paniom w czasie wizyt, że „one tutaj rządzą” i nic nie może się dziać bez ich świadomej zgody, co czasami oznacza pracę wyłącznie zewnętrzną. Osobiście zdarzało mi się nawet pracować z paniami w kompletnym ubraniu.

Czego w związku z badaniem mięśni dna miednicy obawiają się pacjentki?

Z mojego doświadczenia wynika, że panie boją się niepowodzenia w czasie badania – tego, że nie będą potrafiły dobrze wykonać jakiegoś zadania. Często słyszę w gabinecie przed badaniem: „Nie umiem tego zrobić, jestem beznadziejna”. Panie, które mają problem z nietrzymaniem moczu dodatkowo stresuje obawa, że mogą w trakcie badania popuścić mocz. Z kolei kobiety, które borykają się z bolesnym współżyciem obawiają się bólu.

Jak samodzielnie korzystać z przyrządów do treningu mięśni dna miednicy, żeby sobie nie zaszkodzić?

Właśnie rozpoczynam testowanie urządzenia o nazwie Emy i bardzo jestem ciekawa wyniku, ponieważ PelviFly okazało się za trudne dla mnie. Mimo dobrej świadomości ciała, umiejętności napinania i rozluźniania MDM nie nadążałam za ćwiczeniami zadawanymi przez aplikację, przerastał mnie ich poziom i w ostatecznym raporcie zawsze uzyskiwałam niską notę. Z PelviFly ćwiczyłam w czasie zaawansowanej ciąży, więc biorę poprawkę na to, że moje MDM funkcjonowały 24 godziny pod większym obciążeniem, a zatem obraz ich pracy mógł być zmieniony.
Uważam, że warunkiem prawidłowego korzystania z tego rodzaju sprzętu jest świadomość swojego ciała i umiejętność pracy MDM, a nie polega ona na tym, że trzeba napiąć pośladki lub uda, jak wiele osób uważa. To samo dotyczy zresztą kulek gejszy. Bywa, że panie noszą je w pochwie przez cały dzień, zamiast dawkować ich wykorzystanie. Przypominam, że pochwa nie ma funkcji nośnej. Tego typu sprzęt trzeba dobrać rozmiarem, wagą i używać w ograniczonym czasie, inaczej bardziej sobie zaszkodzimy niż pomożemy.
Radziłabym, żeby przed zakupem jakiegokolwiek urządzenia do treningu MDM i jego stymulacji uzyskać poradę fizjoterapeutki uroginekologicznej, czy ginekologa. Gabinety często dysponują takimi urządzeniami, więc w czasie wizyty można sprawdzić, które będzie dla nas odpowiednie, dobrać odpowiedni rozmiar oraz nauczyć się prawidłowej obsługi.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Barbara Forczek-Iwon jest specjalistką fizjoterapii uroginekologicznej i położniczej.
Przyjmuje w Krakowie Scanmed oraz OpenMedical