W pierwszym tygodniu stycznia 2010 roku - gdy od niemal miesiąca liczba zachorowań na grypę i choroby grypopodobne w Polsce i Europie konsekwentnie się zmniejszała - w wielu polskich mediach obwieszczono zwycięstwo w walce z pandemią grypy A/H1N1v ("v" oznacza wariant istotnie różniący się od dotychczas występujących wirusów) i frontalnie skrytykowano rządy Francji, Włoch, Niemiec czy Anglii za nadmierne zakupy szczepionek pandemicznych, których zapasów na razie nie zużyto.
W tym samym czasie dr Anne Schuchat - Dyrektor Narodowego Centrum ds. Szczepień i Chorób Układu Oddechowego w amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie, koordynującego walkę z grypą i program szczepień w Stanach Zjednoczonych - ostrzegała na konferencji prasowej, że najgorsze, co można teraz zrobić, to popaść w samozadowolenie i przedwcześnie ogłosić triumf. Ostrzegała, że wirus grypy pandemicznej nadal krąży wokół nas i wciąż wywołuje więcej zachorowań (w tym ciężkich zapaleń płuc) niż w analogicznym okresie w poprzednich sezonach. Jak podczas poprzednich pandemii, dalszy rozwój wydarzeń trudno przewidzieć ze 100% pewnością, a sytuację trzeba na bieżąco monitorować, nie zapominając o lekcjach z przeszłości - zaznaczyła. Jako przestrogę przywołała pandemię grypy azjatyckiej w 1957/1958 roku, kiedy po ustąpieniu w grudniu pierwszej październikowo-listopadowej fali zachorowań i zgonów, w lutym i marcu nastąpił ponowny ich wzrost o niemal podobnej intensywności. Podkreśliła, że szczepienia są najlepszą metodą profilaktyki i należy je kontynuować, a szczepionka przeciwko A/H1N1v jest idealnie trafiona, ponieważ ten właśnie wirus zdecydowanie zdominował na razie sezon na całej półkuli północnej. Odpowiednie instytucje i służby w Stanach Zjednoczonych zakończyły szczepienie najbardziej zagrożonych grup ryzyka, a teraz zapraszają pozostałych obywateli i ułatwiają im dostęp do szczepionki. W Stanach Zjednoczonych w pewnym momencie odzew był tak duży, że zabrakło nawet szczepionek.
Prof. Angus Nicoll, szef Programu Walki z Grypą w Europejskim Centrum Kontroli Chorób (ECDC) w Sztokholmie, w artykule redakcyjnym styczniowego numeru "Eurosurveillance" - periodyku naukowego wydawanego przez ECDC - przywołuje natomiast przykład pandemii grypy Hongkong w latach 1968-1970, podczas której w drugim sezonie (1969/1970) liczba ciężkich zachorowań i zgonów była większa niż w pierwszym. Zwraca on uwagę na nieprzewidywalność rozwoju sytuacji podczas pandemii i w kolejnych kilku sezonach po niej następujących ("podczas pandemii oczekuj nieoczekiwanego") oraz podkreśla, że najefektywniejszą metodą walki z grypą w dłuższym okresie są szczepienia.
Ton dyskusji i postawa rządu oraz społeczeństwa wobec pandemii grypy w Stanach Zjednoczonych wyraźnie kontrastują z sytuacją w Polsce, na co zwróciła uwagę dziennikarka Associated Press w artykule z 13 stycznia br., opublikowanym w "The Washington Post" pod wymownym tytułem "Polska pozostała osamotniona w odmowie zakupu szczepionki przeciwko świńskiej grypie", w którym podkreśliła, że "rząd polski jako jedyny na świecie odrzucił szczepionki pod pozorem obaw dotyczących ich bezpieczeństwa i nieufności wobec producentów, co eksperci i naukowcy w zakresie grypy oraz zdrowia publicznego na świecie uznali za bezpodstawne".
A/H1N1v to nie jest "zwykła" grypa
Na szczęście przebieg pandemii jest dotychczas umiarkowany, a zdecydowana większość osób choruje względnie łagodnie. Takie były też prognozy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i ECDC, choć przed sezonem grypowym nie można było mieć całkowitej pewności, jaki będzie ostateczny scenariusz.
Trudno się natomiast zgodzić z opiniami, które zupełnie bagatelizują problem obecnej pandemii grypy, utrzymując, że nic szczególnego się nie dzieje, a tegoroczna grypa nie różni się od "zwykłej" sezonowej. W Polsce od listopada 2009 roku do 13 stycznia 2010 (ok. 2,5 miesiąca) zmarły z powodu laboratoryjnie potwierdzonej grypy A/H1N1v 154 osoby - głównie dzieci oraz dorośli młodzi i w średnim wieku (do 55. rż.), co wyraźnie kontrastuje z ofiarami grypy sezonowej przede wszystkim wśród seniorów po 65. roku życia. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu – bez względu na współistnienie przewlekłych chorób - było ciężkie wirusowe zapalenie płuc i niewydolność oddechowa, nierzadko błyskawicznie postępujące i oporne na leczenie. Taki obraz – dość typowy dla ciężkiego przebiegu grypy A/H1N1v - w minionych latach był znacznie rzadziej spotykany. Szansa na taki rozwój wypadków nie jest jednak bardzo duża i głównie dotyczy grup ryzyka, choć około 30% ofiar to młodzi, dotychczas zupełnie zdrowi ludzie.
W ciągu poprzednich kilku lat liczba zgonów z powodu potwierdzonej laboratoryjnie grypy sezonowej w Polsce (na podstawie oficjalnych raportów Państwowego Zakładu Higieny) wahała się w granicach 14-52. Choć mniejsze wartości mogą być wynikiem trudniejszego dostępu do dokładnych badań diagnostycznych w poprzednim okresie, to sytuacja diagnostyki w tym sezonie nie uległa drastycznej poprawie. Mimo iż zwiększono liczbę specjalistycznych laboratoriów wykonujących badanie (do kilku placówek), szpitale płacą za jeden test 300-350 zł. Dla tych, w których hospitalizuje się dużą liczbę pacjentów z powikłaniami grypy, badanie PCR w kierunku A/H1N1v to spory wydatek, dlatego liczbę badań ogranicza się do najciężej chorych. Gdyby Ministerstwu Zdrowia zależało na rzeczywistej ocenie sytuacji epidemiologicznej, refundowałoby badania, przynajmniej dla sieci 10-20% reprezentatywnych szpitali tworzących system nadzoru epidemiologicznego. Taki sprawny nadzór także na poziomie szpitali jest konieczny, aby monitorować i właściwie oceniać efekty decyzji w sferze zdrowia publicznego i wyciągać wnioski na przyszłość.
Proste porównywanie liczby zgonów z powodu laboratoryjnie potwierdzonej grypy w różnych krajach - czemu ostatnio niesieni na fali krytyki rządów krajów Europy Zachodniej nie mogli się oprzeć niektórzy politycy i dziennikarze - oraz próby wyciągania na tej podstawie przedwczesnych wniosków o zasadności i skuteczności programów walki z grypą pandemiczną są skazane na fundamentalne zafałszowanie rzeczywistości. Nie biorą bowiem pod uwagę wielu istotnych czynników, między innymi dostępności i sprawności diagnostyki laboratoryjnej – kraje, w których sprawność tego systemu i wykrywalność wirusa A/H1N1v jest większa, wypadną w takim zestawieniu gorzej niż te, w których z różnych przyczyn – niezamierzonych lub zamierzonych - liczba przypadków jest zaniżona. Na obiektywną ocenę rzeczywistej skuteczności metod walki z pandemią grypy zgodnie z wiarygodną metodyką badawczą musimy niestety poczekać. ECDC przygotowało protokoły takich badań, ale pierwsze wyniki pojawią się raczej dopiero w drugiej połowie tego roku.
Analizy naukowe poprzednich sezonów epidemicznych grypy wskazują jednak, że liczba przypadków potwierdzonych laboratoryjnie jest dużo mniejsza niż przypadków rzeczywiście spowodowanych grypą, gdyż w wielu wypadkach testu się nie wykonuje, przypisując powikłania lub zgon przewlekłej chorobie, na którą cierpiał pacjent, lub też błędy na różnych etapach diagnostyki (od pobierania materiału, poprzez transport, do wykonywania testu) przyczyniają się do uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Z tego powodu w szacunkowej ocenie liczby zgonów z powodu grypy stosuje się również metodę porównania umieralności z wybranych przyczyn w czasie sezonu grypowego i poza nim, a różnicę można w przybliżeniu przypisać grypie i jej powikłaniom (wynik jest znacznie większy niż liczba potwierdzona laboratoryjnie). Opinia, że grypa sezonowa zgarnia więcej ofiar niż grypa A/H1N1v, opiera się na wynikach tej szacunkowej metody, ale uczciwość nakazuje od razu dodać, że w przypadku grypy pandemicznej będzie ją można zastosować dopiero po zakończeniu tego sezonu grypowego. Wtedy porównywanie wyników i wyciąganie wniosków będzie bardziej wiarygodne i uzasadnione, niż zestawianie jednym tchem liczb uzyskanych dwiema skrajnie się różniącymi metodami.
Konsekwencje grypy to nie tylko zgony, na których głównie koncentruje się uwaga mediów, ale także znacznie większa liczba chorych, którzy z powodu grypy i jej powikłań wymagają leczenia w szpitalu, także na oddziałach intensywnej terapii z respiratorami. Liczba chorych, którzy trafili na oddział intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowej w przebiegu grypy potwierdzonej lub prawdopodobnej już teraz jest w wielu krajach znacznie większa niż w poprzednich sezonach grypowych, a to jeszcze nie koniec pandemii. Ten scenariusz również sygnalizowały WHO i ECDC w swoich ubiegłorocznych prognozach po to, aby rządy mogły odpowiednio wcześnie przygotować szpitale na przyjęcie większej liczby chorych w ciężkim stanie i odpowiednie procedury postępowania w takich przypadkach. I nie chodzi tu wcale o same respiratory czy bardziej zaawansowany sprzęt do mechanicznej wentylacji, ale kompletne stanowiska do tego typu terapii wraz z kompetentnym personelem, bo to stanowi "wąskie gardło". Nasze wskaźniki w tym zakresie są niestety niekorzystne – w krajach starej Unii Europejskiej odsetek stanowisk intensywnej terapii wynosi około 10% wszystkich łóżek w szpitalach, według naszego Ministerstwa Zdrowia wskaźnik powinien wynosić 2-5%, ale w rzeczywistości - zgodnie z wypowiedzią konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii dla Medycyny Praktycznej ("Gdzie szukać respiratorów") - granicę 2% przekroczono tylko w 2 województwach (lubuskim i łódzkim). Doba pobytu chorego na takim oddziale jest bardzo kosztowna, a chory z niewydolnością oddechową w przebiegu grypy A/H1N1v wymaga nierzadko długiego leczenia. Polska, w odróżnieniu od większości krajów Unii Europejskiej, nie przekazywała do ECDC danych o liczbie chorych leczonych w szpitalach i na oddziałach intensywnej terapii z powodu grypy A/H1N1v. W niektórych rejonach kraju w listopadzie i grudniu na oddziałach intensywnej terapii brakowało jednak wolnych miejsc. Szczegółowe informacje na temat hospitalizacji są również bardzo istotne w ocenie rzeczywistych kosztów pandemii grypy A/H1N1v.
Przezorny zawsze zabezpieczony
Niestety w sytuacji pandemii grypy decyzje często trzeba podejmować w obliczu niedostatku najbardziej wiarygodnych danych i niepewności co do dalszego rozwoju sytuacji. Pandemia to sytuacja szczególna - zdarza się co kilkanaście lub kilkadziesiąt lat, trwa względnie niedługo i wywołuje ją każdorazowo inny podtyp lub wariant wirusa grypy, który może być groźny dla milionów ludzi. Decyzje trzeba opierać na danych i doświadczeniach (w tym wynikach badań klinicznych) z przeszłości. To trochę jak wykupienie ubezpieczenia. Byli więc i tacy, którzy chcieli się zabezpieczyć - nawet nadmiernie - zakładając pesymistyczny wariant.
Podczas ostatnich kilku jesiennych i zimowych miesięcy - także dzięki wsparciu ekspertów WHO i ECDC - udało się uniknąć bardzo uciążliwych (także ekonomicznie) decyzji o wątpliwej skuteczności w obliczu powszechnego występowania grypy, jak: zamykanie granic, ograniczenia w transporcie, zamykanie zakładów pracy i szkół itp. Interpretacja wskaźników oceny ryzyka i planowanie metod walki z pandemią grypy A/H1N1v ostatecznie zależała jednak do rządów poszczególnych krajów. Specjaliści z ECDC w okresowo aktualizowanym dokumencie na temat oceny ryzyka związanego z pandemią grypy A/H1N1v przestrzegali, że i zbagatelizowanie zagrożenia, i nadmierna reakcja będą miały negatywne konsekwencje.
Zarówno WHO, jak i ECDC oraz Komisja Europejska już latem 2009 roku wskazały na kilka grup największego ryzyka, które należy zaszczepić w pierwszej kolejności ze względu na większe niż przeciętne ryzyko powikłań i zgonu. Dodatkowo szczepienie zalecono personelowi opieki zdrowotnej, aby zapobiegać zakażeniu przez nich pacjentów z tych grup ryzyka, a ponadto utrzymać gotowość do pracy w okresie zwiększonej zachorowalności (zmniejszyć ewentualną absencję chorobową w pracy). To w sumie co najwyżej kilka-kilkanaście procent społeczeństwa. Różni ludzie - nawet gdy dysponują tymi samymi informacjami - podejmują jednak odmienne decyzje w zależności od interpretacji danych według swojego systemu wartości i preferencji. Nie można do końca wyeliminować pierwiastka subiektywnej oceny nawet w analizach farmakoekonomicznych, w których rok życia człowieka i jego jakość mają arbitralnie ustaloną cenę. Jedni są zapobiegliwi - czasem nadmiernie zakładając najgorszy wariant - inni liczą, że się im "upiecze". Ale jakie byłyby głosy, gdyby nagle pandemia okazała się cięższa?
Rządy niektórych krajów (np. Francji, Włoch czy Niemiec) zamówiły szczepionkę nie tylko dla grup ryzyka, ale również dla znacznej części społeczeństwa, chcąc dać obywatelom możliwość wyboru. Być może zakładano zaszczepienie większości, aby w ten sposób chronić także osoby spoza grup ryzyka albo przerwać transmisję zakażenia, dodatkowo zabezpieczając tych, którzy nie mogli być szczepieni. Niestety, nie wzięto pod uwagę, że z różnych powodów wiele osób zrezygnuje ze szczepienia. Zapewne racjonalniej byłoby odpowiednio wcześnie ocenić, jaki procent osób z grup ryzyka i ogólnej populacji zamierza się poddać szczepieniu, zanim podjęto ostateczne decyzje o wielkości zamówień. A może nie promowano szczepień wystarczająco skutecznie? To niewątpliwie lekcja na przyszłość. Wirus niestety nie zniknął jeszcze z pola walki i zapewne w podobnej postaci będzie obecny w kolejnych sezonach grypowych, dlatego wciąż trwają kampanie zachęcające do szczepienia osoby, które jeszcze nie chorowały. Ponadto WHO koordynuje program przekazywania nadwyżek szczepionek 95 biednym krajom rozwijającym się, których nie stać na ich zakup.
Program szczepień przeciwko grypie A/H1N1v to pierwsza tak ogromna i niełatwa logistycznie światowa operacja. Zaistniała sytuacja wskazuje również na wiele barier, na które napotykają szczepienia przeciwko grypie, w tym na niedobór wiarygodnej informacji i wiele przesądów dotyczących skuteczności szczepionek oraz ich bezpieczeństwa. Poznanie i zrozumienie tych barier będzie miało duże znaczenie w przyszłości dla zaplanowania odpowiednich metod promocji szczepień, także przeciwko grypie sezonowej.
Żaden kraj nie może przeznaczyć na opiekę zdrowotną nieograniczonej ilości środków finansowych, zrozumiałe są zatem wątpliwości, czy wielkość zamówienia szczepionek przeciwko grypie A/H1N1v przez rządy niektórych krajów była adekwatna do potrzeb i możliwości ich zużycia, a zainwestowane środki były uzasadnione. Wyniki badań klinicznych wskazywały początkowo na konieczność podania dwóch dawek w celu uzyskania adekwatnej i utrzymującej się odpowiedzi, dlatego taki schemat pierwotnie zarejestrowała Europejska Agencja Oceny Leków (EMEA). Szacując liczbę dawek i realizując zakupy, w niektórych krajach opierano się na takiej informacji. Dopiero w miarę gromadzenia kolejnych danych naukowych, już w czasie sezonu grypowego okazało się, że w przypadku 2 z 3 zarejestrowanych przez EMEA preparatów (Focetria i Pandemrix) wystarczająca jest jedna dawka, co znacznie uprościło samą kampanię szczepień, ale przyczyniło się do zgromadzenia zapasów. Choć kalkulacje nie były dokładne, Francja, Włochy czy Niemcy nie wydały źle swoich pieniędzy, dając możliwość wyboru swoim obywatelom. Pokazały ponadto, że nie bagatelizują zagrożenia, które w przypadku pandemii grypy trudno przewidzieć z całkowitą pewnością.
Są także kraje (kraje skandynawskie, Węgry, Litwa, Czechy czy Stany Zjednoczone), w których akcja szczepień przebiegła lub przebiega sprawnie, liczbę dawek oszacowano dokładniej i/lub szczepienia promowano skuteczniej, a nadwyżki szczepionek nie stanowią istotnego problemu.
Skuteczne zaciemnianie rzeczywistości
Drugi biegun skrajnych reakcji reprezentuje odmowa zakupu szczepionek i to bynajmniej nie z powodu kłopotów finansowych (koszt szczepionki pandemicznej nie powinien być dużo większy niż szczepionki przeciwko grypie sezonowej, którą przecież nasze Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się w tym sezonie nabyć), czy ze względu na brak potrzeby szczepienia (154 ofiary potwierdzonej grypy w Polsce do 13 stycznia br.), a z powodu publicznie wyrażanej nieufności wobec bezpieczeństwa szczepionek, wbrew opinii ekspertów WHO i ECDC oraz EMEA. Ale czy to był rzeczywiście prawdziwy powód?
Po zaszczepieniu ponad 32 milionów osób w Unii Europejskiej (w tym ponad 300 tysięcy kobiet w ciąży) dotychczasowe analizy potwierdzają wcześniejsze dane i opinie, że profil ich bezpieczeństwa nie różni się od stosowanych od wielu lat preparatów przeciwko grypie sezonowej. Wiele osób uważa, że Polska zaoszczędziła na szczepionkach, ale czy podejmowanie w osamotnieniu - pod pozorem wyolbrzymionych obaw o bezpieczeństwo - ryzyka niezakupienia ich nawet dla grup największego ryzyka dobrze świadczy o odpowiedzialności za zdrowie publiczne?
Mimo że przy okazji pandemii grypy A/H1N1v Minister Zdrowia pierwszy raz publicznie podkreślił znaczenie grypy sezonowej, wzbudzenie nieufności do bezpieczeństwa zarejestrowanych przez EMEA szczepionek przeciwko grypie A/H1N1v może utrudnić Ministerstwu skuteczne zrealizowanie zalecenia Rady Europy z 22 grudnia 2009 roku. Rada Europy zaleciła bowiem krajom członkowskim uzyskanie najpóźniej do sezonu 2014/2015 poziomu 75% osób powyżej 65. roku życia i cierpiących na niektóre choroby przewlekłe szczepionych co roku przeciwko grypie sezonowej, a także istotnego zwiększenia odsetka personelu opieki zdrowotnej szczepionego regularnie przeciwko grypie (przede wszystkim w celu ochrony pacjentów). Dziś Polska pod tym względem niestety znajduje się w ogonie Europy z zaledwie kilkoma procentami zaszczepionych pacjentów z wymienionych grup ryzyka i dalece niezadowalającym poziomem szczepienia wśród personelu opieki zdrowotnej. Piękna to będzie "oszczędność", jeśli osoby te się nie zaszczepią. Tym bardziej że szczepionka przeciwko grypie sezonowej nie była i nie jest w Polsce refundowana przez system nawet dla tych grup ryzyka, które odnoszą największą korzyść z takiej profilaktyki.
Tymczasem w sprawie pandemii grypy rozpętano atmosferę podejrzliwości, przekrętu i światowego spisku, którego celem jest wyłudzenie od rządów pieniędzy przez producentów różnych towarów i usług "przeciwgrypowych". Łatwo rzucać oskarżenia, nawet najbardziej absurdalne, zwłaszcza jeśli nie trzeba ich udowadniać. Tym wszystkim, którzy z triumfem obwieszczają, że pandemii nie było i nie ma, a "świńska grypa" to wielkie oszustwo i "zjawisko medialne", zalecam umiar, analizę faktów i szacunek dla uczuć osób, którym w wyniku A/H1N1v zmarli bliscy (w Polsce 154 ofiary do 13 stycznia br.) lub którzy w ciężkim stanie trafiali na oddział intensywnej terapii.
Do zarzutów o rzekome uwikłanie ekspertów w finansowe układy z przemysłem farmaceutycznym WHO odniosła się w stanowisku z 3 grudnia 2009 r. opublikowanym na stronie internetowej (notatka 19 nt. grypy pandemicznej H1N1 2009), wyjaśniając, że potencjalny konflikt interesów jest traktowany przez WHO bardzo poważnie, a wszyscy eksperci są zobowiązani do jego ujawnienia. Oświadczenia ekspertów związanych z doradzaniem w sprawie grypy są publicznie dostępne na stronie internetowej WHO i zgodnie z opinią zwierzchników w żadnym wypadku nie było zastrzeżeń co do obiektywności podejmowanych decyzji.
Mam również nadzieję, że postępowanie wszczęte przez Radę Europy szybko wyjaśni zarzuty o rzekome naciski ze strony producentów szczepionek na rządy, co oczyści atmosferę i ułatwi racjonalną ocenę postępowania. Warto jednak pamiętać, że Rada Europy jest ciałem politycznym niebędącym organem Unii Europejskiej, a w jego skład wchodzi np. Rosja, która pierwsza ochoczo podchwyciła zarzuty o rzekomą korupcję w WHO i domagała się ich wyjaśnienia.
Grypa jeszcze nie odpuściła
Wciąż jesteśmy w czasie sezonu grypowego i za wcześnie na ostateczne podsumowania skuteczności działań i trafności decyzji. Pandemia i szczepienia przeciwko grypie A/H1N1v budzą jednak w Polsce i niektórych innych krajach Europy skrajne emocje i reakcje, a dyskusja - zamiast spokojnej, prowadzonej na płaszczyźnie naukowej z użyciem logicznych, rzeczowych argumentów - zaczęła się toczyć głównie w atmosferze politycznej awantury, coraz bardziej podszytej teorią spisku, podejrzeń i przekrętu, niestroniącej od dezinformacji i demagogii. Czy w takiej atmosferze uda się wyciągnąć rozsądne wnioski na przyszłość i nie wylać dziecka z kąpielą?
Tymczasem 9 stycznia prezydent Barack Obama proklamował w Stanach Zjednoczonych tydzień szczepień przeciwko grypie pandemicznej, a na stronach Białego Domu pojawił się apel nie tylko do grup ryzyka, ale i innych obywateli, o poddanie się szczepieniu i zachęcenie do tego bliskich oraz znajomych.
