Medycyna Praktyczna: Czym różni się pandemia grypy od epidemii grypy sezonowej?
Prof. Andrzej Zieliński: To zależy i od pandemii, i od sezonu grypowego. Najcięższe pandemie, "hiszpanka" w 1918-1919 r. wywołana szczepem A/H1N1, ale także grypa azjatycka A/H2N2 w 1957-58 r. różniły się od poprzedzających je gryp sezonowych znacznie większą zaraźliwością i ciężkością przebiegu. Ale już epidemia grypy Hong-Kong A/H2N3 w 1968-69 r. była dość podobna w swym przebiegu do epidemii grypy sezonowej. Nowa grypa A/H1N1v ("v" od słowa "wariant"), która wystąpiła w sezonie zimowym na półkuli południowej, miała w Australii i Nowej Zelandii przebieg podobny pod względem ciężkości i liczby zachorowań do grypy sezonowej, z tą jednak różnicą, że rzadziej chorowali na nią ludzie po 60 rż. Grypa sezonowa występująca corocznie niemal we wszystkich krajach i na wszystkich kontynentach prócz Antarktydy wyczerpywałaby kryteria definicyjne pandemii. Z tego względu w definicji pandemii grypy dodawany jest warunek, że jest to grypa wywołana nowym podtypem wirusa, znacznie różniącym się od krążących w populacji do tej pory (tzw. skok antygenowy [ang. shift]). Drobniejsze zmiany w budowie wirusa, określane jako "przesunięcie antygenowe" (ang. drift), nie wystarczają do uznania epidemii grypy sezonowej obejmującej wiele krajów na różnych kontynentach za pandemię.
MP: Czy nowa grypa A/H1N1v (tzw. świńska) jest groźniejsza od sezonowej? Jakie jest ryzyko ciężkich powikłań i zgonu?
AZ: Nie do końca wiemy, jak ciężka jest nowa grypa A/H1N1v. Dane napływające z Meksyku w 2008/2009 r. były zatrważające. Śmiertelność liczona w stosunku do potwierdzonych przypadków była kilkakrotnie większa niż w przebiegu grypy "hiszpanki". Jednak w Meksyku potwierdzano tylko przypadki z niewydolnością oddechową i krwotocznym zapaleniem płuc, a więc tak liczona śmiertelność odnosiła się do choroby o najcięższym przebiegu. Z drugiej strony dane ze Stanów Zjednoczonych, Kanady, krajów Europy, Australii i Nowej Zelandii dotyczyły przypadków w większości wcześnie i skutecznie leczonych lekami przeciwwirusowymi, co może powodować fałszywie zaniżoną ocenę ciężkości choroby. Większość zgonów w Stanach Zjednoczonych dotyczyła osób obciążonych przewlekłą chorobą, u których leczenie przeciwwirusowe grypy rozpoczęto zbyt późno lub nie zastosowano go wcale. Z amerykańskich badań na fretkach - których nie można jednak bezpośrednio odnosić do ludzi - wynikało, że nowa grypa ma nieco mniejszą zaraźliwość niż grypa sezonowa, ale nieco cięższy przebieg ze względu na głębszą penetrację wirusa do drzewa oskrzelowego. Jednak nawet jeżeli nowa grypa odpowiada ciężkością i zaraźliwością grypie sezonowej, nie można jej lekceważyć. Już w Meksyku, a potem w Argentynie, a obecnie na Ukrainie mamy do czynienia z wysoką zapadalnością na nową grypę A/H1N1v i przy tych dużych liczbach nawet mały odsetek przypadków ciężkich przekłada się na niemałe liczby.
MP: Jakie jest ryzyko, że liczba zachorowań na grypę A/H1N1v, ciężkich powikłań w wyniku tych zachorowań i zgonów znacznie wzrośnie w najbliższym czasie?
AZ: W ostatnim tygodniu przyrost zapadalności na nową grypę A/H1N1v wyniósł wśród młodych osób w wieku 5-14 lat ponad 200%, a u dzieci do ukończenia 4. rż. ponad 150%. Jeżeli to nie jest jednorazowy skok spowodowany skrupulatniejszym zgłaszaniem zachorowań z powodu informacji o grypie na Ukrainie, a początek trendu - o czym przekonamy się niebawem - to groźba wczesnego szczytu zachorowań będzie bardzo realna. Grypa o ciężkim przebiegu - niezależnie od zapadalności - stanowi około 1% przypadków.
MP: Skąd się biorą energiczne działania Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i rządów wielu krajów, aby zapobiegać grypie pandemicznej, skoro jest ona w większości przypadków łagodna?
AZ: Nie znam wszystkich motywów działania specjalistów WHO. Z mojego punktu widzenia - jako epidemiologa - epidemia nowej grypy może stanowić szczególne zagrożenie ze względu na brak nawet szczątkowej odporności u osób młodych, którzy nigdy z podobnym pod względem antygenowym wirusem grypy się nie zetknęli. Myślę, że patrząc globalnie i odpowiedzialnie na zagrożenie nową grypą specjaliści WHO zdają sobie doskonale sprawę z tego, że małe odsetki wielkich liczb stanowią duże liczby, a poza tym również lżej przebiegająca grypa stanowi poważny problem zdrowotny i ekonomiczny pociągając za sobą cierpienie ludzi, koszty leczenia i spadek produktywności. Rozumiem obawy specjalistów WHO, aby nie popełnić grzechu zaniechania.
MP: Jak Pan ocenia skuteczność i bezpieczeństwo istniejących szczepionek "pandemicznych" (przeciwko A/H1N1v)? Jakich działań niepożądanych można się spodziewać?
AZ: Nowe szczepionki pandemiczne nie są aż tak bardzo nowe. Technologia ich produkcji została przygotowana dla szczepionek przeciwko grypie prepandemicznej A/H5N1 (tzw. grypa ptasia) i ich nowum polega na wymianie białka (antygenu) wirusa A/H5N1 na nowe białko (antygen) A/H1N1. Szczepionki te nie zawierają wirusów zdolnych do zakażania, a tylko 2 białka zewnętrzne wirusa, czyli nieaktywne cząsteczki.
Szczepionki przeciwko grypie sezonowej produkowane z zastosowaniem podobnej technologii należą do najbezpieczniejszych szczepionek zarejestrowanych w Europie. Doniesienia o zgonach, które wystąpiły po podaniu szczepionek przeciwko grypie pandemicznej, były podawane w popularnej prasie i mediach, ale - jak wyjaśniali eksperci odpowiednich służb powołanych do nadzoru na bezpieczeństwem szczepień w krajach, z których te doniesienia pochodziły - w żadnym z tych przypadków przyczyną zgonu nie była szczepionka. Proszę pamiętać, że związek czasowy nie oznacza automatycznie związku przyczynowo-skutkowego, a podczas masowych szczepień wiele różnych zdarzeń (w tym negatywnych) będzie występowało w niedługim czasie po szczepieniu przez czysty zbieg okoliczności (koincydencja).
Po szczepionkach przeciwko grypie pandemicznej oczekujemy podobnych niepożądanych odczynów, jak po szczepionkach przeciwko grypie sezonowej, jednak ze względu na niedokończony cykl badań klinicznych należy niepożądane odczyny po tych szczepionkach badać szczególnie skrupulatnie, aby natychmiast podjąć odpowiednie działania w przypadku, gdyby po zastosowaniu dużej liczby dawek wyszły na jaw jakieś nowe fakty nie odnotowane dotychczas. Taki system monitoringu i wczesnego ostrzegania wdrożyła Europejska Agencja ds. Leków (EMEA) wspólnie z Europejskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC). Sygnały płynące z tego systemu są jak na razie uspokajające - potwierdzają wstępne obserwacje i oczekiwania, że profil bezpieczeństwa szczepionek przeciwko grypie pandemicznej i sezonowej jest podobny.
MP: Czy i na jaką skalę należy w tej chwili przeprowadzać szczepienia? Jeżeli tak to dlaczego szczepić skoro obecnie ryzyko ciężkiego zachorowania, powikłań i zgonów jest mniejsze niż w przypadku przeciętnej grypy sezonowej?
AZ: Czy należy przeprowadzić szczepienia przeciwko grypie A/H1N1v? Tak, ponieważ są grupy osób, u których ta z reguły łagodnie przebiegająca grypa nie jest wcale taka łagodna. Należą do nich kobiety w ciąży, osoby z obniżoną odpornością, z przewlekłymi chorobami płuc i oskrzeli, serca i nerek. Zaszczepienie tych grup ryzyka klinicznego nie zmniejszy zapadalności w populacji, bo próg odporności zbiorowiskowej (tzn. odpowiednio duży odsetek osób zaszczepionych w całej populacji, który hamuje rozprzestrzenianie się zakażenia) nie zostanie przekroczony, ale szczepienia mogą uchronić wiele z tych osób przed ciężkim przebiegiem i powikłaniami, a nawet śmiercią. Wiele krajów decyduje się także na szczepienia personelu ochrony zdrowia jako newralgicznej służby państwa, która z jednej strony jest narażona na większe ryzyko zachorowania, a z drugiej musi być w pracy, aby zapewnić fachową pomoc innym chorym na grypę, zwłaszcza tym z powikłaniami. Gdyby można było jeszcze włączyć do programu szczepień ważną grupę ryzyka epidemiologicznego (tzn. osoby, u których prawdopodobieństwo zakażenia jest szczególnie duże) - czyli dzieci i młodzież do 18. rż., a nawet młodych dorosłych do 24. rż. - wtedy można by się także spodziewać zmniejszenia liczby osób, które zachorują w czasie epidemii (pandemii) również w innych grupach wieku.
MP: Czy szczepionki powinny - jak obecnie - być sprzedawane wyłącznie na rządowe zamówienia czy też powinny być również dostępne w aptekach? Skąd się wziął pomysł, aby dystrybucję prowadzić tylko poprzez zamówienia rządowe?
AZ: Wolałbym, aby osoby z grup ryzyka klinicznego oraz personel medyczny miały zapewnione szczepienia z funduszy rządowych, bo to dałoby szanse na wysoki poziom zaszczepienia tych grup, a tylko wtedy program szczepień ma sens i zapasy szczepionki są racjonalnie wykorzystane. Jednak powitałbym z radością obecności szczepionki na wolnym rynku, aby ci którzy nie należą do grup ryzyka - a chcą się zaszczepić- mieli szansę na ochronę przed nową grypą za ich własne pieniądze. Zdaje sobie jednak sprawę, że moce produkcyjne są ograniczone, dlatego WHO dbając o równy dostęp do tego deficytowego dobra jakim są szczepionki, zdecydowała powierzyć tę odpowiedzialność, jaką jest sprawiedliwa dystrybucja, rządom poszczególnych krajów. Proszę pamiętać, że dwie z trzech zarejestrowanych w Europie szczepionek przeciwko grypie pandemicznej są dostępne wyłącznie w opakowaniach wielodawkowych do akcji masowych szczepień, które nie nadają się do wolnej sprzedaży w aptekach.
MP: Czy szczepienia to jedyna metoda skutecznej profilaktyki grypy pandemicznej?
AZ: No nie! Zasadniczą sprawą w sezonie grypowym jest to, aby osoby z objawami grypy pozostawały w domu (jeszcze 24 godziny po ustąpieniu gorączki i złego samopoczucia) unikając bliskich kontaktów z domownikami, a w czasie pobytu w jednym pomieszczeniu innych osób nosiły maseczki na twarz. Pracodawcy i nauczyciele powinni bardzo przestrzegać odsyłania chorych pracowników oraz chorych uczniów do domu. Ważna jest higiena kaszlu i kichania (zasłanianie ust jednorazową chusteczką, którą należy następnie wyrzucić do kosza), częste mycie rąk i niedotykanie nimi ust i nosa. Najważniejsze jednak zalecenie podałem na wstępie: jesteś chory, nie idź w tłum!
