Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

lek. Katarzyna Krawczyk
Oddział Kliniczny Hematologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
Fot. iStock

Co to jest ostra białaczka limfoblastyczna i jakie są jej przyczyny?

Ostra białaczka limfoblastyczna (ang. acute lymphoblastic leukemia – ALL), to choroba nowotworowa wywodząca się z prekursorów limfocytów linii B i T.

W normalnych warunkach, prawidłowe limfocyty wytwarzane są w szpiku kostnym w sposób podlegający ścisłej kontroli. U chorego na ostrą białaczkę limfoblastyczną dochodzi do produkcji dużej liczby nieprawidłowych, niedojrzałych limfocytów, określanych mianem limfoblastów. Niedojrzałe komórki nie są zdolne wypełniać swoich zwykłych funkcji. Z drugiej strony, szybko powiększający się naciek limfoblastów w szpiku kostnym uniemożliwia efektywną produkcję innych ważnych komórek krwi, w tym krwinek czerwonych, innych rodzajów białych krwinek (min. neutrofili) i płytek krwi.

Limfoblasty gromadzą się głównie w szpiku kostnym i krwi obwodowej. Mogą jednak pojawiać się w innych obszarach ciała, takich jak mózg, rdzeń kręgowy, węzły chłonne. Gdy choroba zajmuje głównie węzły chłonne i tkanki pozawęzłowe, przy braku nacieku szpiku kostnego, nazywamy ją wówczas chłoniakiem limfoblastycznym.

Brak jednoznacznie stwierdzonych przyczyn ostrej białaczki limfoblastycznej. Uważa się, że jej powstanie jest wynikiem działania różnych czynników genetycznych i środowiskowych. Czynniki genetyczne to różnego rodzaju zmiany w materiale genetycznym młodych form limfocytów, które powodują ich zaburzenia rozwojowe i zwiększoną łatwość do proliferacji. Są to rearanżacje genów, translokacje genów i ich mutacje. U dorosłych chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną najczęściej występujące translokacja t(9;22), powodująca powstanie chromosomu Philadelphia, którego obecność jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych w tej chorobie. Czynniki środowiskowe to działanie dużych lub powtarzających się dawek promieniowania jonizującego, związki chemiczne (związki fosforoorganiczne, farby, rozpuszczalniki i inne) i infekcje (wirus HTLV-1). Ponadto w pewnej grupie wrodzonych chorób genetycznych istnieje zwiększona częstość wystąpienia ostrej białaczki limfoblastycznej, m.in. zespół Downa, zespół Blooma, nerwiakowłókniakowatość i inne.

Jak często występuje ostra białaczka limfoblastyczna?

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest najczęściej występującym nowotworem u dzieci, u których stanowi 25% wszystkich nowotworów i 75% białaczek. Szczyt zachorowań dzieci przypada na 4–5 rż.

U dorosłych ostra białaczka limfoblastyczna jest chorobą rzadką (0,7–1,8 przypadku na 100 000 mieszkańców rocznie), z zapadalność wzrasta po 55. roku życia. Stanowi ona do 20% wszystkich białaczek ostrych u osób dorosłych. Rocznie w Polsce odnotowuje się około 150 nowych przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej.

Jak się objawia ostra białaczka limfoblastyczna?

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) rozwija się bardzo szybko i nieleczona doprowadza do śmierci chorego w ciągu kilku dni lub tygodni. W zaawansowanych przypadkach obraz kliniczny może być zdominowany przez powikłania infekcyjne (z sepsą włącznie), krwotoczne, neurologiczne.

U chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną szczególnie często (ok. 50% przypadków) występuje powiększenie węzłów chłonnych lub śledziony, częste (do 25%) są również bóle kostne.

Ostra białaczka limfoblastyczna może też powodować szereg innych objawów, takich jak:

  • Gorączka, osłabienie, bóle kości i stawów.
  • Objawy wynikające z nieprawidłowej produkcji krwinek, a więc objawy:
    - niedokrwistości – osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, zaburzenia koncentracji, duszność, bladość powłok, przyspieszony rytm serca, bóle zamostkowe,
    - małopłytkowości – krwawienia z dziąseł i nosa, wybroczyny na skórze; rzadziej krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub dróg rodnych,
    - neutropenii – obniżenie odporności powodujące infekcje (ciężka angina, zapalenie płuc, opryszczka i inne).
  • Objawy spowodowane zbyt dużą liczbą komórek we krwi powodującą znaczne zwiększenie lepkości krwi, zamknięcie światła drobnych naczyń i następnie niedotlenienie tkanek, co przejawia się zaburzeniami neurologicznymi (bóle głowy, zaburzenia świadomości), z oddychaniem (duszność), zaburzeniami widzenia.
  • Objawy wynikające z zajęcia narządów przez naciek limfoblastów:
    - limfadenopatia – powiększenie węzłów chłonnych, które w podtypie T-komórkowym często tworzą guzy (tzw. pakiety) w śródpiersiu, co daje objawy ucisku na drogi oddechowe i przełyk (zespół żyły głównej górnej),
    - powiększenie śledziony i wątroby,
    - objawy neurologiczne wynikające z zajęcia przez chorobę ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości i inne), znacznie częstsze w podtypie T-komórkowym.

U chorych z ostrą białaczką limfoblastyczną szczególnie często (ok. 50% przypadków) występuje powiększenie węzłów chłonnych lub śledziony, częste (do 25%) są również bóle kostne.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów ostrej białaczki limfoblastycznej?

W razie zaobserwowania objawów mogących wskazywać na ostrą białaczkę limfoblastyczną należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza POZ, który po wykonaniu podstawowych badań diagnostycznych (morfologia krwi obwodowej), w razie podejrzenia białaczki skieruje pacjenta na specjalistyczny oddział hematologiczny w trybie pilnym, celem pełnej diagnostyki i natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej?

Podejrzenie ostrej białaczki limfoblastycznej opiera się na danych z wywiadu, badania lekarskiego i morfologii krwi obwodowej, gdzie można stwierdzić obecność limfoblastów czyli niedojrzałych form limfocytów, znaczną leukocytozę (podniesienie poziomu wszystkich białych krwinek) lub leukopenię (ich obniżenie), neutropenię (obniżenie poziomu neutrofili), niedokrwistość i zmniejszoną liczbę płytek krwi (trombocytopenię).

Do postawienia diagnozy ostrej białaczki limfoblastycznej konieczne jest badanie szpiku kostnego, który pobiera się drogą biopsji aspiracyjnej. W badaniu morfologicznym stwierdza się >20% komórek limfoblastycznych. Ponadto szpik pobrany od pacjenta poddaje się dodatkowym badaniom immunologicznym (immunofenotyp) i genetycznym. W badaniu immunofenotypowym określa się linię komórkową, z której wywodzą się limfoblasty, które mogą mieć cechy limfocytów B lub T (białaczka B-komórkowa lub T komórkowa). Dodatkowo badanie to pozwala na identyfikację niektórych czynników ryzyka wpływających na dalsze decyzje terapeutyczne. W badaniu genetycznym (cytogenetycznym i molekularnym) poszukujemy nieprawidłowości w DNA limfoblastów, które pomagają w dalszej klasyfikacji choroby (identyfikacja specyficznych podtypów) i są czynnikami rokowniczymi.

Po ustaleniu rozpoznania wykonuje się badania pozwalające na ocenę stanu pacjenta i funkcji poszczególnych układów, a także poszukuje się ewentualnych ognisk infekcji. Niedoleczony ząb lub bezobjawowa infekcja dróg moczowych może w trakcie chemioterapii stanowić zagrożenie życia pacjenta. W celu uzupełnienia informacji o stanie pacjenta często wymagane jest wykonanie badań obrazowych, aby dokładnie ocenić zaawansowanie choroby.

Jakie są metody leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej?

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) ma charakter radykalny, czyli jest prowadzone z intencją pełnego wyleczenia pacjenta z choroby. Standardowo stosuje się chemioterapię wielolekową w kilku etapach, w Polsce zgodnie z protokołem PALG, ustalonym wspólnie przez specjalistów z wszystkich wiodących ośrodków hematologicznych w Polsce. W określonych grupach wybranych na podstawie wstępnej oceny ryzyka oraz odpowiedzi na leczenie stosuje się przeszczepianie komórek krwiotwórczych. Leczenie prowadzi sie w specjalistycznych ośrodkach hematologicznych.

Terapię ALL zapoczątkowuje tzw. przedleczenie, które ma na celu zredukowanie masy komórek białaczkowych i polega na podawaniu glikokortykosteroidu przed 5–7 dni. Potem wprowadza się leczenie indukujące, które ma za zadanie doprowadzić do remisji laboratoryjnej i klinicznej (sytuacji, w której choroba jest niewykrywalna standardowymi metodami). Kolejny etap to konsolidacja remisji, która polega na wyeliminowaniu pozostałych pojedynczych komórek białaczki, których wykrycie jest możliwe tylko badaniem immunofenotypowym szpiku kostnego lub badaniem molekularnym. Leczenie pokonsolidacyjne ma na celu zapobieganie nawrotom białaczki. U pacjentów nieobarczonych niekorzystnymi czynnikami ryzyka i bez wykrywalnej choroby resztkowej rozpoczyna się leczenie podtrzymujące, które trwa 2–3 lata. Polega ono na codziennym przyjmowaniu doustnych leków cytostatycznych oraz dodatkowo raz w miesiącu podawaniu dożylnych leków cytostatycznych i glikokortykosteroidu.

Alogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych (allo-HCT) od dawcy rodzinnego lub przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego może zapewnić pełne wyleczenie lub długoletnią kontrolę choroby. Alogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych to jednak metoda obarczona bardzo dużym ryzkiem powikłań. Dlatego u chorych w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi stosuje się autologiczne przeszczepienie własnych komórek krwiotwórczych pobranych od samego chorego w pełnej remisji. Ta metoda leczenia ma mniejszą skuteczność, ale powoduje też mniej powikłań.

W trakcie leczenia konieczne jest prowadzenie profilaktyki zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Polega ona najczęściej na wykonywaniu punkcji lędźwiowych z równoczesnym podaniem dokanałowo leków cytostatycznych i glikokortykosteroidów. Liczba punkcji lędźwiowych wynosi około 5–7 w trakcie indukcji i konsolidacji oraz 6 w trakcie podtrzymywania remisji. W niektórych przypadkach stosuje się profilaktyczne napromienianie czaszki i rdzenia kręgowego, co jednak wiąże się ze znaczną częstością rozwoju demencji.

U chorych z chromosomem Philadelphia (ALL Ph+) od początku leczenia stosuje się imatynib lub inne inhibitory kinazy tyrozynowej, ponieważ ten podtyp ALL ma znacznie gorsze rokowanie. Działanie inhibitorów kinazy tyrozynowej bezpośrednio hamuje produkt nieprawidłowego genu, pozwala na poprawę rokowania.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej na większości etapów jest niezwykle obciążające dla pacjenta. Powoduje ono głębokie i długotrwałe spadki odporności. Pacjenci są każdorazowo hospitalizowani przez około 4–5 tygodni, przebywają wówczas w izolacji, wymagają prowadzenia profilaktyki i leczenia zagrażających życiu zakażeń, stosowania leków stymulujących regenerację szpiku kostnego (tzw. G-CSF), stosowania preparatów krwiopochodnych, wsparcia psychologicznego i innych.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie ostrej białaczki limfoblastycznej?

Całkowite wyleczenie ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) jest możliwe. U chorych z utrzymującą się całkowitą remisją ALL ryzyko nawrotu po 5 latach od początku leczenia jest znikome, dlatego w ocenie odległych wyników podaje się odsetek pacjentów, którzy przeżywają 5 lat bez nawrotu choroby i takich chorych uznaje się za wyleczonych.

Dorosłych chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną remisję uzyskuje się w 70–90% przypadków, zależnie od intensywności leczenia. Odsetek 5-letnich przeżyć u wszystkich chorych z ALL wynosi 45–50%. Analizując jednak poszczególne grupy wiekowe, widać, że wyleczalność znacznie spada z wiekiem. Odsetek 5-letnich przeżyć dla młodych dorosłych, <30. rż. wynosi 54%, w grupie 30–44 lat wynosi 35%, w grupie 45–60 lat wynosi 24%, a u starszych chorych w wieku >60 lat zaledwie 13%.

W zależności od podtypu choroby i dodatkowych czynników rokowanie może być nieco gorsze. W ostrej białaczce limfoblastycznej remisję uzyskuje się łatwo, ale w przypadku białaczki T-komórkowej często obserwuje się wczesne nawroty, a w przypadku białaczki B-komórkowej nawroty mogą pojawić się dużo później, nawet po ponad 2 latach od uzyskania remisji. Obecność chromosomu Ph wiązała się ze szczególnie złym rokowaniem, ale wprowadzenie do leczenia inhibitorów kinazy tyrozynowej, wczesne wykonanie allo-HCT i stosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej po transplantacji znacznie poprawiło częstość uzyskiwania remisji (>90%), czas jej trwania i przeżywalność chorych.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej?

Po zakończeniu leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) pacjenci poddawani są rutynowym badaniom kontrolnym. Wymagają oni badań morfologii krwi obwodowej, badań szpiku kostnego (celem monitorowania obecności choroby resztkowej, co 3–6 mies. przez kolejne 2 lata), kontrolnych badań funkcji nerek, wątroby, zwrócenia szczególnej uwagi na objawy neurologiczne (ryzyko nawrotu w ośrodkowym układzie nerwowym).

Co robić, aby uniknąć zachorowania na ALL?

W związku z niejasnym i niezwykle złożonym mechanizmem powstawania choroby ciężko określić sytuacje i czynniki ryzyka jej rozwoju. Do czynników ryzyka należą promieniowanie jonizujace, benzen (narażenie zawodowe), chemioterapia (w przebiegu leczenia innych nowotworów). Prawdopodobne jest również działanie innych czynników środowiskowych, takich jak rozpuszczalniki organiczne, produkty przerobu ropy naftowej herbicydy, pestycydy, palenie tytoniu.

Data utworzenia: 30.08.2017
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)Oceń:
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?