×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rytuksymab (opis profesjonalny)

Działanie

Mechanizm działania
Chimerowe ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne, uzyskiwane z kultur tkankowych komórek jajnika chomika chińskiego metodami inżynierii genetycznej, które jest glikozylowaną immunoglobuliną, zawierającą ludzkie sekwencje stałe IgG1 oraz złożone z łańcuchów lekkich i ciężkich mysie sekwencje zmienne. Wiąże się wybiórczo z antygenem przezbłonowym CD20 występującym na powierzchni prawidłowych oraz zmienionych nowotworowo limfocytów B i nieobecnym na pozostałych komórkach. Antygen CD20 występuje w ponad 95% przypadków chłoniaków nieziarniczych wywodzących się z limfocytów B. Rytuksymab powoduje śmierć komórek zawierających antygen CD20 (liza komórek następuje w wyniku mechanizmów zależnych zarówno od układu dopełniacza, jak i związanych z cytotoksycznością komórkową zależną od przeciwciał, a także w wyniku apoptozy), a ponieważ komórki macierzyste limfocytów B są pozbawione antygenu CD20, populacja limfocytów B może zostać odbudowana po zakończeniu terapii. U pacjentów leczonych z powodu chorób układu krwiotwórczego zwiększanie się liczby limfocytów B rozpoczyna się w ciągu 6 mies., powracając do wartości prawidłowych zwykle w ciągu 12 mies. od zakończenia leczenia. U chorych na RZS liczba limfocytów B zmniejsza się do 24 tyg., pełne odbudowanie ich puli występuje zwykle do 40 tyg. U chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem wielonaczyniowym i mikroskopowym zapaleniem naczyń zmniejszenie się liczby limfocytów B utrzymuje się w większości przypadków do 6 mies., powracając do wartości prawidłowych w ciągu 12–18 mies.

Farmakokinetyka
cmax i t1/2 są zależne od dawki oraz ilości antygenu CD20 i są większe po kolejnych dawkach leku, zmniejsza się natomiast średni klirens osoczowy. Szacunkowa mediana końcowego czasu połowicznej eliminacji rytuksymabu u chorych na chłoniaka nieziarniczego wynosi ok. 22 dni (6,1–52 dni), u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową – 32 dni (14–62 dni), u chorych na RZS – ok. 20,8 dnia (8,58–35,9 dnia), natomiast u chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem wielonaczyniowym i mikroskopowym zapaleniem wielonaczyniowym – 23 dni (9–49 dni).

Wskazania

Chłoniaki nieziarnicze
Chorzy nieleczeni dotychczas na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w III–IV stopniu klinicznego zaawansowania w skojarzeniu z chemioterapią. Leczenie podtrzymujące chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne. Leczenie podtrzymujące u chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe w fazie wznowy lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne. Monoterapia u chorych na chłoniaki nieziarnicze typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej albo kolejnej wznowy po chemioterapii. Chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B, z antygenem CD20, w skojarzeniu z chemioterapią wg schematu CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon).

Przewlekła białaczka limfocytowa
Leczenie skojarzone z chemioterapią przewlekłej białaczki limfocytowej u wcześniej nieleczonych chorych oraz u chorych opornych na leczenie lub z nawrotem choroby.

RZS
Leczenie skojarzone z metotreksatem chorych na ciężkie aktywne RZS, nietolerujących leków modyfikujących proces zapalny, w tym jednego lub kilku inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (TNF) albo reagujących niewystarczająco na te leki; leczenie skojarzone z metotreksatem hamuje postęp uszkodzenia stawów oraz poprawia sprawność fizyczną.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowe zapalenie naczyń
Leczenie skojarzone z glikokortykosteroidami chorych z ciężką, aktywną ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (Wegenera) i mikroskopowym zapaleniem naczyń.

Pęcherzyca zwykła
Leczenie chorych z pęcherzycą zwykłą o nasileniu umiarkowanym i ciężkim.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub białko mysie, czynne ciężkie zakażenia, znaczne upośledzenie odporności (hipogammaglobulinemia, mała liczba limfocytów CD4 lub CD8). Ponadto u chorych na RZS przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność serca (klasy IV wg NYHA) lub ciężka niekontrolowana choroba serca.

Reakcje związane z wlewem
Stosowanie leku może się wiązać z wystąpieniem reakcji związanych z wlewem, które mogą wynikać z procesu uwalniania cytokin i/lub innych mediatorów; zespół uwalniania cytokin może być klinicznie niemożliwy do odróżnienia od ostrych reakcji nadwrażliwości. W razie wystąpienia zespołu uwalniania cytokin należy przerwać wlew rytuksymabu i zastosować odpowiednie leczenie objawowe. Po ustąpieniu objawów ponowne wystąpienie tego zespołu w czasie podania rytuksymabu jest rzadkie.
Ostrożnie stosować u chorych z liczbą krążących komórek nowotworowych przekraczającą 25 000/µl bądź dużą masą guza (zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego zespołu uwalniania cytokin).
W ciągu pierwszych minut wlewu może wystąpić reakcja anafilaktyczna lub inna reakcja nadwrażliwości; podczas stosowania leku powinny być dostępne do natychmiastowego użycia epinefryna, leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy.

Leki obniżające ciśnienie tętniczeNależy rozważyć odstawienie leków obniżających ciśnienie tętnicze 12 h przed podaniem rytuksymabu (możliwość wystąpienia niedociśnienia w czasie wlewu).

Choroby serca
Pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub po chemioterapii kardiotoksycznej należy ściśle monitorować pod kątem dławicy piersiowej, niewydolności serca, trzepotania lub migotania przedsionków i zawału serca.

Zaburzenia morfologii krwi
Stosować ostrożnie u osób, u których liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi <1,5 × 109/l i/lub liczba płytek krwi <75 × 109/l. Podczas leczenia należy regularnie kontrolować morfologię krwi. Przed każdym cyklem leczenia i regularnie przez 6 mies. po zakończeniu terapii a także w przypadku wystąpienia objawów zakażenia należy oznaczać poziom granulocytów obojętnochłonnych.

Ciężkie zakażenia
W trakcie leczenia mogą wystąpić ciężkie zakażenia, w tym zakończone zgonem.

WZW typu B
Odnotowywano przypadki reaktywacji WZW typu B, w tym piorunującego zapalenia wątroby zakończonego zgonem. Leczenie rytuksymabem może również pogorszyć przebieg pierwotnego zapalenia WZW typu B. Przed rozpoczęciem leczenia należy zawsze wykonać badania profilaktyczne w kierunku WZW typu B. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić konsultację ze specjalistą chorób zakaźnych u osób z dodatnimi wynikami badań serologicznych w kierunku zakażenia HBV; następnie tych pacjentów należy ściśle obserwować w celu zapobiegania reaktywacji WZW typu B.

Żywe szczepionki
Brak danych dotyczących stosowania żywych szczepionek u osób leczonych rytuksymabem; szczepienia należy wykonać co najmniej 4 tyg. przed pierwszą dawką rytuksymabu; nie zaleca się stosowania żywych szczepionek.

Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa
W razie wystąpienia objawów neurologicznych u chorych otrzymujących rytuksymab należy wziąć pod uwagę postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową, przerwać podawanie leku i przeprowadzić konsultację neurologiczną, a w razie potwierdzenia rozpoznania konieczne jest trwałe zaprzestanie leczenia rytuksymabem.

Osoby z RZS
Nie zaleca się stosowania rytuksymabu w leczeniu RZS u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej metotreksatu, ze względu na brak korzystnego stosunku ryzyka i korzyści takiego postępowania.

Ciężkie reakcje skórne
Odnotowywano przypadki ciężkich reakcji skórnych, jak toksyczna nekroliza naskórka oraz zespół Stevensa i Johnsona, niektóre zakończone zgonem; w przypadku wystąpienia ww. reakcji, gdy możliwy jest związek z podawaniem rytuksymabu, leczenie tym lekiem powinno zostać zakończone.

Osoby do 18. rż.
Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności stosowania rytuksymabu u osób do 18. rż.

Nowotwory
Leki immunomodulujące mogą nasilać ryzyko nowotworzenia; nie można wykluczyć prawdopodobnego ryzyka rozwoju nowotworu litego, chociaż dotychczasowe dane nie potwierdzają zwiększonego ryzyka.

Interakcje

Dane dotyczące interakcji z innymi lekami są ograniczone.

Metotreksat
Metotreksat stosowany u chorych na RZS nie wpływa na farmakokinetykę rytuksymabu.

Przeciwciała monoklonalne
Możliwe jest występowanie reakcji alergicznych u pacjentów z przeciwciałami HAMA/HACA w przypadku terapeutycznego bądź diagnostycznego zastosowania innych przeciwciał monoklonalnych.

Fludarabina, cyklofosfamid
U chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową równoległe stosowanie rytuksymabu nie wpływa na parametry farmakokinetyczne fludarabiny ani cyklofosfamidu; fludarabina i cyklofosfamid nie wpływają istotnie na parametry farmakokinetyczne rytuksymabu.

Działania niepożądane

Reakcje związane z wlewem i.v. występują u większości chorych podczas pierwszego wlewu (zwykle w czasie 1–2 h po rozpoczęciu wlewu). Częstość występowania objawów związanych z wlewem zmniejsza się istotnie w trakcie kolejnych wlewów i wynosi <1% w 8. cyklu leczenia. Objawy reakcji związanych z wlewem to głównie gorączka, dreszcze oraz sztywność mięśni, ponadto zaczerwienienie twarzy, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, wymioty, nudności, pokrzywka, wysypka, zmęczenie, ból głowy, podrażnienie gardła, nieżyt nosa, świąd, ból w okolicy guza, tachykardia, niedociśnienie lub nadciśnienie, duszność, dyspepsja, osłabienie, objawy zespołu rozpadu guza oraz zespołu uwalniania cytokin. U ok. 12% pacjentów odnotowano postać ciężką z niedociśnieniem, skurczem oskrzeli i niedotlenieniem. W niektórych przypadkach występowały: zawał serca, migotanie przedsionków, obrzęk płuc i ciężka, odwracalna małopłytkowość. Możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności oddechowej i zgonu, a także zaostrzenia istniejącej choroby serca, wystąpienia niewydolności nerek albo niewydolności wielonarządowej.

Zespół uwalniania cytokin może być związany z niektórymi cechami zespołu rozpadu guza. Poważnym działaniem niepożądanym jest również postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. Związane z układem krwiotwórczym (występują u małego odsetka chorych, zwykle mają umiarkowane nasilenie i są przemijające): małopłytkowość, neutropenia, niedokrwistość; w pojedynczych przypadkach wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa i niedokrwistość hemolityczna; stosować ostrożnie w przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych <1500/µl i/lub liczby płytek krwi <75 000/µl; zaleca się prowadzenie okresowej kontroli morfologii krwi.

Inne działania niepożądane: ciężki skurcz oskrzeli, niewydolność oddechowa, reakcja typu anafilaktycznego. W bardzo rzadkich przypadkach u chorych leczonych rytuksymabem występowała reaktywacja WZW typu B z piorunującym zapaleniem wątroby, niewydolnością wątroby i zgonem; osoby z grup ryzyka zakażenia HBV należy poddać badaniom przesiewowym przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem, a osoby będące nosicielami HBV należy monitorować pod kątem wystąpienia objawów zapalenia wątroby podczas leczenia i kilka miesięcy po jego zakończeniu. U chorych otrzymujących rytuksymab występowały zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Całkowita częstość występowania działań niepożądanych po podaniu kolejnych dawek rytuksymabu nie ulega zwiększeniu. U chorych z nowotworami litymi o dużej masie (ogniska o średnicy >10 cm) występuje więcej poważnych działań niepożądanych. W grupie chorych na chłoniaki nieziarnicze odnotowywano przypadki perforacji żołądka lub jelit, niekiedy zakończone zgonem. Częstość występowania cięższych działań niepożądanych była wyższa w grupie osób po 65. rż. z przewlekłą białaczką limfocytową, nieleczonych wcześniej lub opornych na leczenie, bądź z nawrotem choroby. Szczegółowe informacje dotyczące działań niepożądanych w poszczególnych grupach chorych – patrz: zarejestrowane materiały producenta.

Ciąża i laktacja

Lek może przenikać przez łożysko i powodować zmniejszenie liczby limfocytów B u płodu. Nie stosować w ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko dla płodu.

U kobiet w wieku rozrodczym zaleca się stosowanie skutecznych metod antykoncepcji w czasie leczenia i przez 12 mies. po jego zakończeniu.

Nie powinno się karmić piersią podczas leczenia rytuksymabem oraz 12 mies. po jego zakończeniu.

Dawkowanie

Podawać i.v. w postaci wlewu (wyłącznie preparaty w postaci koncentratu do sporz. roztworu do infuzji) lub, w niektórych wskazaniach, s.c. (wyłącznie preparaty w postaci roztworu do wstrzykiwań s.c.). Podając lek po raz pierwszy, początkową szybkość 50 mg/h można zwiększać o 50 mg/h co 30 min, do maks. szybkości 400 mg/h. Kolejne dawki można podawać z początkową szybkością 100 mg/h; może ona ulegać zwiększeniu do 400 mg/h, stopniowo o 100 mg/h co 30 min. Alternatywny schemat podawania kolejnych wlewów u osób z RZS – patrz: zarejestrowane materiały producenta. Oddział musi być wyposażony w sprzęt do resuscytacji. Przed podaniem należy zastosować premedykację z użyciem leku przeciwgorączkowego i przeciwhistaminowego (np. paracetamol i difenhydramina). Rozważenia wymaga premedykacja glikokortykosteroidami, jeśli rytuksymab nie jest podawany ze schematem chemioterapii zawierającym glikokortykosteroidy w leczeniu chorych na chłoniaki nieziarnicze lub przewlekłą białaczkę limfocytową. U chorych na RZS, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera) lub mikroskopowe zapalenie naczyń w stadium remisji choroby albo pęcherzycę zwykłą 30 min przed każdym wlewem należy podać i.v. 100 mg metyloprednizolonu. U chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowe zapalenie naczyń zaleca się podawanie metyloprednizolonu w dawce 1000 mg/d przez 1–3 dni przed pierwszym wlewem rytuksymabu; następnie w czasie stosowania rytuksymabu i po zakończeniu leczenia, należy podawać prednizon p.o. w dawce 1 mg/kg mc./d (dawka maks. 80 mg/d), zmniejszając stopniowo dawkę tak szybko, jak to możliwe ze względu na stan kliniczny chorego. W przypadku chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera), mikroskopowe zapalenie naczyń lub pęcherzycę zwykłą zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwko pneumocystozie podczas leczenia rytuksymabem i po jego zakończeniu, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

Nieziarnicze chłoniaki grudkowe
W skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu indukcyjnym chłoniaków nieziarniczych typu grudkowego w III i IV stopniu zaawansowania u osób wcześniej nieleczonych 375 mg/m2 pc. i.v. w 1. dniu cyklu, nie dłużej niż przez 8 cykli; alternatywnie: 1. dawka 375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu cyklu, następnie 1400 mg s.c. 1. dnia kolejnych cykli, nie dłużej niż przez 8 cykli. W leczeniu podtrzymującym u osób, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne zalecana dawka wynosi 375 mg/m2 pc. i.v. lub 1400 mg s.c. co 2 mies. (rozpoczynając leczenie po 2 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu wystąpienia progresji choroby lub przez maks. 2 lata. W leczeniu podtrzymującym u chorych na chłoniaki nieziarnicze grudkowe w fazie wznowy lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne 375 mg/m2 pc. i.v. lub 1400 mg s.c. co 3 mies. (rozpoczynając leczenie po 3 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu wystąpienia progresji choroby lub przez maks. 2 lata. U chorych na chłoniaki nieziarnicze typu grudkowego w III–IV stopniu zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej albo kolejnej wznowy w monoterapii 375 mg/m2 pc. i.v. 1 ×/tydz. przez 4 tyg.

Chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B
375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu każdego cyklu chemioterapii wg schematu CHOP, przez 8 cykli, po wcześniejszym podaniu i.v. kortykosteroidu wchodzącego w skład schematu CHOP. Alternatywnie: 1. dawka 375 mg/m2 pc. w postaci wlewu i.v. w 1. dniu cyklu, następnie 1400 mg s.c. 1. dnia kolejnych cykli, nie dłużej niż przez 8 cykli.

Przewlekła białaczka limfocytowa
375 mg/m2 pc.w postaci wlewu i.v. w 0. dniu 1. cyklu, następnie 500 mg/m2 pc. i.v. w 1. dniu każdego następnego cyklu, w sumie przez 6 cykli. Alternatywnie: 375 mg/m2 pc.w postaci wlewu i.v. w 0. dniu 1. cyklu, następnie 1600 mg s.c. w 1. dniu każdego następnego cyklu, w sumie przez 6 cykli. Na 48 h przed rozpoczęciem leczenia zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta i podanie leków hamujących wytwarzanie kwasu moczowego, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza. Chorzy z liczbą limfocytów >25 × 109/l, tuż przed wykonaniem wlewu i.v rytuksymabu, powinni otrzymać prednizon lub prednizolon w dawce 100 mg i.v., aby zmniejszyć nasilenie i szybkość rozwoju ostrych reakcji związanych z wlewem i/lub zespołu uwalniania cytokin.

RZS
Cykl leczenia składa się z 2 dawek 1000 mg podawanych w odstępie 2 tyg.; 30 min przed podaniem rytuksymabu należy podać 100 mg metyloprednizolonu. Decyzja o podaniu kolejnego cyklu powinna być podjęta 24 tyg. po podaniu poprzedniego cyklu; kolejny cykl leczenia powinien zostać podany, jeśli aktywność choroby utrzymuje się, w przeciwnym razie kolejny cykl leczenia należy opóźnić do powrotu aktywności choroby. Odpowiedź kliniczna występuje zwykle w ciągu 16–24 tyg. pierwszego cyklu leczenia; należy rozważyć kontynuację leczenia u chorych, u których w tym czasie nie wykazano korzyści z leczenia.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowym zapaleniem naczyń
W celu indukcji remisji 375 mg/m2 pc. we wlewie i.v. 1 ×/tydz. przez 4 tyg.; leczenie podtrzymujące należy rozpoczynać nie wcześniej niż 16 tyg. po podaniu ostatniego wlewu. Po indukcji remisji w wyniku stosowania innych leków immunosupresyjnych, leczenie podtrzymujące rytuksymabem rozpoczynać podczas 4-tyg. okresu następującego po remisji choroby. Lek podawać w 2 wlewach po 500 mg w odstępie 2 tyg., następnie 500 mg co 6 mies. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 24 mies. po uzyskaniu remisji. U chorych z większym ryzykiem wznowy rozważyć wydłużenie czasu leczenia do 5 lat.

Pęcherzyca zwykła o nasileniu umiarkowanym i ciężkim
2 dawki 1000 mg w odstępie 2 tyg. w skojarzeniu z glikokortykosteroidami w malejących dawkach. W leczeniu podtrzymującym 500 mg w 12. i 18. mies., a następnie w razie konieczności co 6 mies. W razie nawrotu 1000 mg, kolejne dawki podawać nie wcześniej niż po 16 tyg.; należy rozważyć wznowienie podawania glikokortykosteroidu lub zwiększenie jego dawki.

Uwagi

Przechowywać w temp. 2–8°C. Chronić przed działaniem promieni słonecznych. Roztwór do wlewu przygotować w warunkach jałowych. Stężenie rytuksymabu w roztworze przeznaczonym do podania i.v. powinno wynosić 1–4 mg/ml. Przed podaniem należy sprawdzić, czy nie pojawił się osad i czy roztwór nie zmienił zabarwienia.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Lek nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Preparaty na rynku polskim zawierające rytuksymab

Blitzima (koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji)
MabThera (roztwór do wstrzykiwań podskórnych)
MabThera (koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji)
Riximyo (koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji)

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.