×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Lamiwudyna (opis profesjonalny)

Działanie

Mechanizm działania
Lek o działaniu przeciwwirusowym, jest in vitro silnym wybiórczym inhibitorem replikacji HIV-1 i HIV-2. Wykazuje aktywność przeciwko wyizolowanym z materiału klinicznego opornym na zydowudynę szczepom HIV. Działa także na wirusa WZW B (HBV). Zależność między wrażliwością na lamiwudynę HIV in vitro a odpowiedzią kliniczną na leczenie jest przedmiotem badań. Wyniki uzyskane w badaniach in vitro mogą się różnić w zależności od zastosowanego testu. Oporność na lamiwudynę stwierdzono w przypadku szczepów HIV wyizolowanych od pacjentów, którzy byli leczeni lamiwudyną. Powstaje ona w wyniku mutacji M184V w miejscu aktywnym odwrotnej transkryptazy wirusa. Badania in vitro wykazują, że szczepy HIV oporne na zydowudynę, mogą stać się wrażliwe na zydowudynę po nabyciu oporności na lamiwudynę. Zydowudyna i stawudyna zachowują swoje przeciwretrowirusowe działanie na wirusy HIV-1 oporne na lamiwudynę, abakawir zachowuje swoje działanie przeciwretrowirusowe dla zmutowanych wirusów HIV opornych na lamiwudynę (M184V). Zmutowane wirusy z kolei wykazują <4-krotnie zmniejszoną wrażliwość na didanozynę i zalcytabinę. Lek wykazuje działanie addytywne lub synergistyczne z innymi lekami działającymi przeciwko HIV, szczególnie z zydowudyną, hamując replikację HIV w hodowlach komórkowych. In vitro lamiwudyna w skojarzeniu z zydowudyną opóźnia powstanie opornych na zydowudynę wyizolowanych szczepów HIV u osób, u których dotychczas nie stosowano leczenia przeciw retrowirusom. W badaniach in vitro lamiwudyna wykazuje małą cytotoksyczność wobec limfocytów krwi obwodowej, zróżnicowanych limfocytów i komórek linii monocyt–makrofag oraz pozostałych komórek macierzystych szpiku. Lamiwudyna jest metabolizowana wewnątrzkomórkowo do 5'-trifosforanu, którego wewnątrzkomórkowy t1/2 wynosi 10,5–15,5 h. 5'-trifosforan lamiwudyny jest słabym inhibitorem odwrotnej transkryptazy HIV. Głównym mechanizmem działania jest blokowanie powstawania łańcucha DNA zależnego od odwrotnej transkryptazy HIV. Lamiwudyna nie wpływa na metabolizm komórkowy deoksynukleotydów i ma niewielki wpływ na komórki ssaków i zawartość mitochondrialnego DNA. Wykazano hamujący wpływ na odwrotną transkryptazę – enzym biorący udział w przepisywaniu progenomu HBV (wirus zapalenia wątroby typu B) do HBV–DNA. Dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, jej dostępność biologiczna po podaniu p.o. u dorosłych wynosi zwykle ok. 80–85%.

Farmakokinetyka
Po podaniu p.o. tmax wynosi ok. 1 h. Średni t1/2 w osoczu w fazie eliminacji wynosi ok. 5–7 h, t1/2 w komórce wynosi 16–19 h. Lamiwudyna wykazuje liniową farmakokinetykę w dawkach terapeutycznych i ograniczone wiązanie z albuminami osocza (16–36%). Wydalanie odbywa się przez nerki (ponad 70%), w wyniku aktywnego wydzielania przez kanaliki nerkowe, natomiast w niewielkim stopniu (mniej niż 10%) jest metabolizowana w wątrobie. Eliminacja leku zmienia się u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, związaną z chorobą lub wiekiem. U dzieci stężenia leku w surowicy są relatywnie mniejsze niż u dorosłych. Wynika to między innymi z mniejszego wchłaniania (dostępność biologiczna wynosi ok. 65%) i zwiększonego klirensu. Dlatego też u dzieci stosuje się większe dawki – 8 mg/kg mc./d; powodują one porównywalną jak u dorosłych ekspozycję na lek w zakresie dawek (do dawki 150 mg 2 ×/d). Ekspozycja u dzieci do 6. rż. może być mniejsza o ok. 30% niż w innych grupach wiekowych. Dane farmakokinetyczne u dzieci w wieku do 3. mż. są ograniczone, u noworodków w 1. tyg. życia obserwowano zmniejszenie klirensu lamiwudyny podanej p.o. spowodowane prawdopodobnie niedojrzałością nerek i zmiennym stopniem wchłaniania. Zalecana dawka dla noworodków i niemowląt do 6 tż. wynosi 4 mg/kg mc./d. Nie ma konieczności zmiany dawkowania podczas podawania z posiłkami, gdyż dostępność biologiczna lamiwudyny nie zmienia się, chociaż obserwowano wydłużenie średniego czasu do uzyskania maks. stężenia w surowicy i zmniejszenie maks. stężenia w surowicy.

Wskazania

Leczenie zakażenia HIV
Leczenie zakażenia HIV z postępującym niedoborem odporności (liczba komórek CD4 ≤500/µl) u dorosłych i dzieci; lek stosuje się w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi. Leczenie przewlekłego WZW typu B u dorosłych z wyrównaną chorobą wątroby z objawami czynnej replikacji, trwale zwiększoną aktywnością ALT i histologicznym potwierdzeniem stanu zapalnego w wątrobie i/lub zwłóknienia, a także u dorosłych z niewyrównaną chorobą wątroby. Lek stosowany również w skojarzeniu z interferonem alfa-1b.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu.

Monoterapia
W leczeniu zakażenia HIV lek nie jest zalecany do stosowania w monoterapii.

Zaburzenia hematologiczne
Nie należy stosować u chorych z małą liczbą neutrofili (<750/µl) lub z małym stężeniem hemoglobiny (<7,5 g/100 ml, tj. 4,65 mmol/l).

Zaburzenia czynności wątroby i/lub nerek
Ostrożnie u osób z upośledzoną czynnością wątroby i/lub nerek.

Leczenie skojarzone
W leczeniu AIDS, ze względu na stosowanie lamiwudyny w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi, należy brać pod uwagę także przeciwwskazania do stosowania tych leków.

Dzieci
Dane dotyczące leczenia zakażenia HIV u osób do 12. rż. są ograniczone, nie ustalono skuteczności ani bezpieczeństwa leczenia dzieci do 2. rż. Należy kontrolować zarówno stan kliniczny, jak i wyniki badań laboratoryjnych dzieci narażonych w okresie życia płodowego na działanie analogów nukleozydów i nukleotydów; w przypadku wystąpienia u nich objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na zaburzenia czynności mitochondriów, należy przeprowadzić dokładne badania w celu określenia tych zaburzeń.

Oporność na leczenie
W leczeniu chorych zakażonych HIV odnotowano przypadki nieskuteczności wirusologicznej i nagłej oporności we wczesnym stadium, kiedy lamiwudynę stosowano w skojarzeniu z fumaranem dizoproksylu tenofowiru i abakawirem oraz z fumaranem dizoproksylu tenofowiru i didanozyną w dawkowaniu 1 ×/d.

Zaburzenia czynności trzustki
Notowano rzadkie przypadki zapalenia trzustki, dlatego stosowanie leku należy natychmiast przerwać, jeśli kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe lub nieprawidłowe wskaźniki laboratoryjne wskazują na zapalenie trzustki.

Kwasica mleczanowa, zaburzenia czynności wątroby
W czasie stosowania analogów nukleozydów odnotowano przypadki kwasicy mleczanowej, zwykle związanej z hepatomegalią i stłuszczeniem wątroby, może się też wiązać z niewydolnością wątroby, zapaleniem trzustki lub niewydolnością nerek. Jej wczesne objawy to łagodne objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha), niespecyficzne osłabienie, utrata apetytu, zmniejszenie masy ciała, objawy ze strony układu oddechowego (szybki i/lub głęboki oddech) albo objawy neurologiczne (w tym spowolnienie motoryczne). Kwasica mleczanowa charakteryzuje się dużą śmiertelnością, zwykle występuje po kilku lub kilkunastu miesiącach leczenia. Leczenie analogami nukleozydów należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów nadmiaru mleczanów i kwasicy metabolicznej lub mleczanowej, postępującej hepatomegalii albo szybkiego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Należy zachować ostrożność podczas podawania analogów nukleozydów pacjentowi (zwłaszcza otyłym kobietom) z hepatomegalią, zapaleniem wątroby lub innym znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wątroby i stłuszczenia wątroby (w tym niektórych produktów leczniczych i alkoholu). Pacjenci jednocześnie zakażeni WZW typu C i leczeni interferonem alfa i rybawiryną mogą stanowić grupę specjalnego ryzyka, dlatego wymagają szczególnie uważnej obserwacji.

Uszkodzenia mitochondriówIn vitro oraz in vivo wykazano, że analogi nukleozydów i nukleotydów powodują różnego stopnia uszkodzenia mitochondriów, co może powodować zaburzenia przemijające czynności układu krwiotwórczego (niedokrwistość, neutropenia), zaburzenia metabolizmu (nadmiar mleczanów, zwiększenie stężenia lipazy).

Zaburzenia neurologiczne
Zgłaszano zaburzenia neurologiczne (nadciśnienie, drgawki, zaburzenia zachowania).

Lipodystrofia
Skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów zakażonych wirusem HIV wiąże się ze zmianą rozmieszczenia tkanki tłuszczowej (lipodystrofia).

Reakcje zapalne
U pacjentów zakażonych HIV z ciężkim niedoborem immunologicznym w czasie rozpoczynania złożonej terapii przeciwretrowirusowej (combination antiretroviral therapy – CART) wystąpić może reakcja zapalna na niewywołujące objawów lub śladowe patogeny oportunistyczne, powodująca wystąpienie ciężkich objawów klinicznych lub nasilenie objawów. Zwykle reakcje tego typu obserwowane są w ciągu kilku pierwszych tygodni lub miesięcy od rozpoczęcia CART. Typowymi przykładami są: zapalenie siatkówki wywołane przez wirus cytomegalii, uogólnione i/lub miejscowe zakażenia prątkami oraz zapalenie płuc wywołane przez P. jiroveci (dawniej P. carinii).

Zaostrzenie zapalenia wątroby
Jeżeli leczenie lamiwudyną u pacjentów jednocześnie zakażonych WZW typu B zostanie przerwane, zaleca się okresową kontrolę zarówno testów czynnościowych wątroby, jak i markerów replikacji wirusa HBV, ponieważ odstawienie lamiwudyny może powodować ostre zaostrzenie zapalenia wątroby. Nie ma wystarczających danych potwierdzających korzyści ze wznowienia leczenia lamiwudyną u pacjentów, u których objawy nawrotu zapalenia wątroby rozwinęły się po zakończeniu leczenia tym lekiem.

Mutacje wirusa HBV
Dane dotyczące stosowania leku u pacjentów z mutacją wirusa HBV typu pre-core i u pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie immunosupresyjne, w tym chemioterapię przeciwnowotworową, są ograniczone. U pacjentów z mutacją YMDD wirusa HBV i pogorszeniem choroby wątroby (zwiększenie aktywności ALT z cechami marskości wątroby lub bez nich) albo nawrotem WZW typu B po przeszczepieiu wątroby, należy rozważyć zmianę lub dołączenie dodatkowego leku.

Konieczność przerwania leczenia
Leczenie analogami nukleozydów należy przerwać w przypadku wystąpienia szybkiego zwiększenia aktywności aminotransferaz, postępującej hepatomegalii albo kwasicy metabolicznej lub mleczanowej o nieznanej etiologii; należy zachować ostrożność podczas podawania analogów nukleozydów pacjentom (zwłaszcza otyłym kobietom) z hepatomegalią, zapaleniem wątroby lub innymi znanymi czynnikami ryzyka wystąpienia choroby wątroby i stłuszczenia wątroby (włączając w to przyjmowanie niektórych produktów leczniczych i alkoholu) oraz u pacjentówze współistniejącym WZW typu C i leczeni interferonem alfa oraz rybawiryną.

Martwica kości
U pacjentów z zaawansowaną chorobą AIDS, poddawanych długotrwałemu skojarzonemu leczeniu przeciwretrowirusowemu odnotowano przypadki martwicy kości.

Interakcje

Emtrycytabina, inne preparaty lamiwudyny
Nie stosować z emtrycytabiną ani z innymi preparatami zawierającymi lamiwudynę.

Zydowudyna
Ogólnie prawdopodobieństwo interakcji jest małe, co wynika z ograniczonego metabolizmu, niewielkiego wiązania z białkami i prawie całkowitego klirensu nerkowego. Stężenie zydowudyny nie zmienia się znacząco podczas równoczesnego podawania lamiwudyny. Zydowudyna nie wpływa na farmakokinetykę lamiwudyny.

Zalcytabina
Lamiwudyna może hamować wewnątrzkomórkową fosforylację zalcytabiny, gdy obydwa leki są podawane równolegle, dlatego nie zaleca się jej stosowania w skojarzeniu z zalcytabiną.

Gancyklowir, foskarnet
Nie zaleca się równoległego podawania lamiwudyny i postaci do podawania i.v. gancyklowiru lub foskarnetu.

Trimetoprim
Podawanie trimetoprimu powoduje zwiększenie stężenia lamiwudyny w surowicy, jednak dopóki u chorego nie występuje upośledzona czynność nerek, nie ma konieczności zmiany dawkowania leku. Należy unikać podawania lamiwudyny z ko-trimoksazolem w dużych dawkach w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci i toksoplazmozy.

Interferon alfa
Lamiwudyna nie wpływa na farmakokinetykę interferonu α.

Inne leki
Należy brać pod uwagę interakcje z innymi stosowanymi równolegle lekami, zwłaszcza, jeśli są one wydalane głównie przez nerki.

Działania niepożądane

Podczas leczenia zakażenia HIV.
Często: bóle głowy, bezsenność, kaszel, objawy ze strony nosa, nudności, wymioty, bóle lub skurcze brzucha, biegunka, zmęczenie, złe samopoczucie, gorączka, osutka, łysienie, bóle stawów, choroby mięśni.
Niezbyt często: neutropenia i niedokrwistość (obie czasami ciężkie), małopłytkowość, przemijające zwiększenie aktywności AST lub ALT.
Rzadko: zapalenie trzustki, zwiększenie aktywności amylazy w surowicy, zapalenie wątroby, rabdomioliza.
Bardzo rzadko: czysta aplazja układu czerwonokrwinkowego, obwodowa neuropatia (lub parestezje). Podczas stosowania analogów nukleozydów obserwowano przypadki kwasicy mleczanowej, niekiedy zakończone zgonem. Skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe u pacjentów zakażonych wirusem HIV wiąże się ze zmianą rozmieszczenia tkanki tłuszczowej (lipodystrofia), w tym utratą podskórnej tkanki tłuszczowej w obwodowych częściach ciała i w twarzy, zwiększeniem masy tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej i narządowej, przerostem piersi i gromadzeniem się tkanki tłuszczowej na karku („bawoli kark”). Skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe jest związane z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia, insulinooporność, hiperglikemia i nadmiar mleczanów. U zakażonych wirusem HIV pacjentów z ciężkim niedoborem odporności na początku stosowania złożonej terapii przeciwretrowirusowej może dojść do reakcji zapalnych na niewywołujące objawów lub śladowe patogeny oportunistyczne. Przypadki martwicy kości odnotowano u chorych z ogólnie znanymi czynnikami ryzyka, zaawansowaną chorobą HIV lub poddanych długotrwałej CART.

Podczas leczenia WZW B. Częstość występowania działań niepożądanych jest podobna jak u osób otrzymujących placebo. Prawdopodobny związek ze stosowaniem leku mogą mieć następujące działania niepożądane: zwiększenie aktywności ALT, zwiększenie aktywności CK. Ponadto podczas leczenia stwierdza się złe samopoczucie, zmęczenie, zakażenia dróg oddechowych, dyskomfort w obrębie gardła i migdałków, bóle głowy, dyskomfort i bóle brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Po wprowadzeniu leku na rynek występowały także:wysypka, świąd, małopłytkowość, choroby mięśni, obrzęk naczynioruchowy.

Przedawkowanie
Objawy ustępują samoistnie; należy stosować leczenie objawowe, skuteczna może być również hemodializa.

Ciąża i laktacja

Kategoria C. Może być stosowany w czasie ciąży, jeśli jest to klinicznie uzasadnione.

Nie zaleca się karmienia piersią w okresie stosowania leku.

Dawkowanie

Lek można przyjmować podczas posiłku lub niezależnie od niego.

Zakażenie HIV.
Dorośli i dzieci po 12. rż. 150 mg 2 ×/d lub 300 mg 1 ×/d;
u dzieci od 3. mż. do 12. rż., <30 kg mc., stosuje się dawkę 4 mg/kg mc. 2 ×/d (nie więcej niż 150 mg 2 ×/d) w skojarzeniu z innymi lekami przeciwretrowirusowymi.
Dorośli i dzieci po 12. rż. z niewydolnością nerek. Klirens kreatyniny ≥50 ml/min – pierwsza dawka 150 mg, a dawki podtrzymujące – 150 mg 2 ×/d; klirens kreatyniny 30–50 ml/min – pierwsza dawka 150 mg, a dawki podtrzymujące – 150 mg 1 ×/d; klirens kreatyniny <30 ml/min – jeżeli wymagane są dawki <150 mg, to zaleca się podawanie roztworu do stosowania p.o. Nie ma dostępnych danych na temat stosowania lamiwudyny u dzieci z zaburzeniami czynności nerek.
Zalecane dawkowanie u dzieci 3. mż.–12. rż. Klirens kreatyniny ≥50 ml/min – pierwsza dawka 4 mg/kg mc., a dawki podtrzymujące – 4 mg/kg mc. 2 ×/d; klirens kreatyniny 30–50 ml/min – pierwsza dawka 4 mg/kg mc., a dawki podtrzymujące – 4 mg/kg mc. 1 ×/d; klirens kreatyniny 15–30 ml/min – pierwsza dawka 4 mg/kg mc., a dawki podtrzymujące – 2,6 mg/kg mc. 1 ×/d; klirens kreatyniny 5–15 ml/min – pierwsza dawka 4 mg/kg mc., a dawki podtrzymujące – 1,3 mg/kg mc. 1 ×/d; klirens kreatyniny <5 ml/min – pierwsza dawka 1,3 mg/kg mc., a dawki podtrzymujące – 0,7 mg/kg mc. 1 ×/d.

Przewlekłe WZW typu B.
Dorośli. 100 mg/d. Optymalny okres leczenia jest nieznany. U chorych z dodatnim wynikiem oznaczenia antygenu HBeAg z przewlekłym WZW typu B bez marskości leczenie powinno trwać przynajmniej 6–12 mies. po potwierdzeniu serokonwersji HBeAg (zanik HbeAg, zanik miana HBV DNA z wykryciem HBeAb), aby ograniczyć ryzyko nawrotu wirusologicznego, albo do serokonwersji HBsAg lub utraty skuteczności. Po przerwaniu leczenia należy regularnie kontrolować miana HBV DNA i aktywność ALT w surowicy w celu wykrycia późnego nawrotu wirusologicznego. U chorych z przewlekłym WZW typu B z ujemnym wynikiem oznaczenia antygenu HBeAg (wirus z mutacją w regionie poprzedzającym gen kodujący białko rdzeniowe – region pre-core), bez marskości, leczenie należy kontynuować przynajmniej do wystąpienia serokonwersji HBs lub do utraty skuteczności. W przypadku przedłużonego leczenia zalecana jest ponowna ocena w regularnych odstępach czasu, w celu potwierdzenia, że kontynuowanie wybranej terapii jest właściwe dla danego pacjenta. U pacjentów z WZW typu B i zarówno z dodatnim, jak i ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg, u których powstanie mutacja YMDD (tyrozyna-metioninaasparaginian-asparaginian) wirusa HBV, może dojść do zmniejszenia odpowiedzi terapeutycznej na lamiwudynę, na co wskazuje zwiększenie miana HBV DNA i aktywności ALT w porównaniu z wartościami na początku leczenia. U chorych z mutacją YMDD wirusa HBV należy rozważyć zmianę lub dołączenie innego leku. U chorych z niewyrównaną chorobą wątroby lub marskością wątroby i u otrzymujących przeszczep wątroby nie zaleca się przerywania leczenia. W przypadku utraty skuteczności leczenia, którą można przypisać pojawieniu się mutacji YMDD wirusa HBV, należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia lub zmianę leczenia. U chorych z umiarkowaną i zaawansowaną niewydolnością nerek należy zmodyfikować dawkowanie: pierwsza dawka wynosi 100 mg, jeśli klirens kreatyniny wynosi <15 ml/min, dawkę początkową zmniejsza się do 35 mg. Dawkę podtrzymującą podaje się 1 ×/d; zależy ona od klirensu kreatyniny: 30–50 ml/min – 50 mg/d, 15–30 ml/min – 25 mg/d, 5–15 ml/min – 15 mg/d, <5 ml/min – 10 mg/d. W przypadku upośledzonej czynności wątroby zmiana dawkowania leku nie jest konieczna.

Uwagi

W badaniach na zwierzętach nie wykazano toksycznego wpływu na narządy wewnętrzne. Pacjenci powinni zostać poinformowani, że prowadzone leczenie przeciwwirusowe (przy włączeniu lamiwudyny) nie gwarantuje zabezpieczenia przed ryzykiem przeniesienia HIV lub HBV przez kontakty seksualne czy zakażoną krew.

Preparat przeznaczony do leczenia WZW B zawiera mniejszą dawkę leku i nie powinien być stosowany w leczeniu zakażenia HIV.

Preparaty na rynku polskim zawierające lamiwudyna

Epivir (roztwór doustny)
Epivir (tabletki powlekane)
Lamivudine Mylan (tabletki powlekane)
Zeffix (tabletki powlekane)

Zobacz substancje złożone zawierające lamiwudyna

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.